孫玥玥，杜 洋

（長(zhǎng)沙華韓華美醫(yī)療美容醫(yī)院，湖南，長(zhǎng)沙，410002）

隨著鼻整形術(shù)越來(lái)越流行,患者對(duì)鼻尖的形狀有越來(lái)越高的要求。除了鼻尖突出的程度外,還包括鼻尖形態(tài)學(xué)的細(xì)節(jié)和鼻尖的逼真度。尖端重建的自體移植物通常來(lái)有鼻中隔軟骨、耳軟骨和肋軟骨[1]。

自體肋軟骨的優(yōu)點(diǎn)是材料充足、生物相容性好及多功能性，使得肋軟骨成為鼻整形中所需的移植材料的主要來(lái)源。在實(shí)際的臨床操作中，通常采用的是肋軟骨切片后拼接搭建鼻尖支架，此方法的支架穩(wěn)定性較好。

在本文研究中，我們將自體肋軟骨雕刻成理想的形狀后直接鑲嵌在鼻中隔軟骨上，在一定程度上可以更進(jìn)一步提升支架的穩(wěn)定性，使得鼻尖塑形效果更好。這種方法構(gòu)建的榫卯結(jié)構(gòu)支架具有力學(xué)穩(wěn)定性，不會(huì)左右偏斜及上下旋轉(zhuǎn)[2]，能達(dá)到術(shù)前設(shè)計(jì)的理想效果。目前對(duì)于其自體肋軟骨鼻尖榫卯結(jié)構(gòu)整體支架聯(lián)合超體在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用相關(guān)報(bào)道仍較少。因此，本研究旨在探討自2018年以來(lái)40例自體肋軟骨鼻尖榫卯結(jié)構(gòu)整體支架在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院自2018年9月～2019年12月行鼻整形患者40例，女性37例，男性3例；年齡22～35 歲，平均（28.2±4.5）歲；其中，39例為低鼻、14例為鼻尖肥大、11例為寬鼻，另外1例是鞍鼻。

1.2 方法

1.2.1 切取肋軟骨

設(shè)計(jì)切口：一般選擇第七肋軟骨。做全麻復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉處理，切開(kāi)標(biāo)記好的皮膚切口，逐層游離。選擇患者右側(cè)第7肋軟骨，切取長(zhǎng)約為4cm肋軟骨（圖1）[3-4]，取2cm×1cm肋軟骨膜備用，逐層縫合胸壁切口，無(wú)菌敷料加壓包扎。

圖1 切取右側(cè)第7部分肋軟骨

1.2.2 鼻綜合手術(shù)方法

先標(biāo)記好患者鼻背需要置入假體的位置，用甲紫明確：鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、鼻根起點(diǎn)以及鼻小柱最窄的位置，并做一倒“V”形切口，在鼻小柱后緣2mm的位置切開(kāi)，順著中間腳尾側(cè)緣走形，于邊緣下做手術(shù)切口，繼續(xù)順著鼻翼軟骨外側(cè)的腳尾側(cè)緣走形，確保鼻翼軟骨、鼻尖軟組織和鼻中隔軟骨都能完全暴露出來(lái)，之后做鼻翼軟骨、鼻尖皮瓣的松懈、剝離處理，直到梨狀孔的邊緣和鼻面骨交界位置，完全暴露鼻中隔尾部，并于鼻小柱基底處進(jìn)行腔隙剝離，剝離到接近于前鼻棘為止[5]，若情況所需，也要離斷降鼻中隔??；順著鼻軟骨上方的骨膜下、保證緊貼著鼻骨做下一步的剝離處理，直到剝離到鼻根起始點(diǎn)標(biāo)記位置，以此做適合于置入超體的腔隙。先將浸有腎上腺素鹽水的紗條放到腔隙中予以止血，再取待用的自體軟肋骨，將兩側(cè)骨皮質(zhì)去除之后，雕刻成像靴子一樣形狀的合適大小（一般在2.5 cm×1.5 cm×0.2 cm），之后，底側(cè)邊開(kāi)槽（用15號(hào)圓刀片），順著開(kāi)槽部位底部劈開(kāi)，劈開(kāi)深度約1.2 cm（使用10號(hào)圓刀）（圖2），此時(shí)形成“人”字形的斷面，靴形中間處有一定厚度、邊緣是薄的，此時(shí)嵌合到鼻中隔軟骨上，形成軟骨支架，用以進(jìn)行鼻尖支撐[6]；以榫卯結(jié)構(gòu)的形式，把該支架嵌合到鼻中隔軟骨尾部和中端位置，并動(dòng)態(tài)調(diào)整合適的位置與角度，固定使用pds 5-0 可吸收線(xiàn)，同時(shí)注意把兩側(cè)鼻翼軟骨穹隆位置也要縫合、固定在支架的頂端上（圖3a）[7]。再取適宜的軟骨皮質(zhì)骨進(jìn)行切割，獲得下底部寬度、上底部寬度分別是10 mm和6 mm，高位5 mm的梯形，用以固定在鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)（術(shù)前已明確并標(biāo)記好了位置）的鼻尖支架頂部，縫合與牢固皆使用pds 6-0 可吸收線(xiàn)，同時(shí)將切取肋軟骨骨膜覆蓋于其上，形成柔化鼻尖形態(tài)的帽子結(jié)構(gòu)（圖3b）。將假體超體（因超體表面有微孔，不可過(guò)多雕刻，選擇合適大小超體可以事半功倍）雕刻成合適形狀放置于鼻背內(nèi)腔隙，保證假體的上端與標(biāo)記好的鼻根處相齊整，下端則盡量接近于鼻尖，復(fù)位鼻尖皮瓣，先暫時(shí)縫合1針，進(jìn)行形態(tài)良好與否的觀察，精細(xì)調(diào)整滿(mǎn)意后拆除皮瓣固定縫線(xiàn)，自助拉鉤拉開(kāi)鼻尖皮瓣，以5-0pds 可吸收線(xiàn)將鼻假體縫合固定上外側(cè)軟骨，鼻假體的下端相應(yīng)縫合在兩側(cè)鼻翼軟骨和整體支架上，縫合用6-0pds可吸收線(xiàn)，固定的目的是為了避免術(shù)后發(fā)生假體移位的問(wèn)題；觀察得到鼻尖皮瓣滿(mǎn)意復(fù)位的結(jié)果之后，在皮內(nèi)先減張縫合1針（使用5-0可吸收線(xiàn)），排除異常后，切口用7-0絲線(xiàn)行間斷性縫合，并關(guān)閉切口（圖4），鼻腔常規(guī)置入負(fù)壓引流管，固定用鼻背膠帶熱塑板，兩側(cè)鼻孔均使用凡士林油紗條填塞；手術(shù)后2天，拔出引流管和紗條。針對(duì)有鼻翼退縮的患者，應(yīng)注意：雕刻軟肋骨時(shí)切下使用的皮質(zhì)骨進(jìn)行修薄，到可以自然彎曲的程度上，并剪切形成標(biāo)準(zhǔn)大翼軟骨形態(tài)，以6-0 可吸收縫線(xiàn)縫合固定于退縮或缺損的大翼軟骨，加固并彌補(bǔ)退縮或殘缺的大翼軟骨。鼻基底凹陷者，將殘余肋軟骨切割成碎塊，在口腔內(nèi)切開(kāi)4mm切口，緊貼骨面剝離大小合適腔隙，將制備好肋軟骨碎塊植入，改善鼻基底凹陷。

圖2 2a.肋軟骨去除雙側(cè)骨皮質(zhì) 2b.肋軟骨雕刻成“人”字形整體支架

圖3 3a.雙側(cè)鼻翼軟骨穹窿部與榫卯結(jié)構(gòu)支架縫合 3b.鼻尖復(fù)合組織搭建

圖4 術(shù)后即刻

1.3 觀察指標(biāo)

治療有關(guān)指標(biāo)：手術(shù)治療成功率，治療后患者鼻尖突出高度，隨訪(fǎng)半年評(píng)價(jià)假體超體有無(wú)發(fā)生透光移位問(wèn)題。手術(shù)成功率的標(biāo)準(zhǔn)：鼻體處于面部正中的位置，鼻形態(tài)自然、美觀且真實(shí)度佳；鼻形結(jié)構(gòu)與面部整體協(xié)調(diào)；鼻尖處為鼻部最高點(diǎn)，鼻體位椎體形狀。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后即刻、3個(gè)月、6 個(gè)月。末次隨訪(fǎng)在術(shù)后6個(gè)月月末時(shí)，統(tǒng)一調(diào)查、記錄患者滿(mǎn)意度，并總結(jié)期間患者有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥、評(píng)價(jià)超體的穩(wěn)定性情況，從假體有無(wú)發(fā)生下移、變形、腫脹、透光和慢性感染等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

總結(jié)患者治療效果，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間平均是(8.2±1.5) d，鼻尖突觸高度平均是(0.57±0.13) cm。隨訪(fǎng)見(jiàn)，40例患者中，有2例發(fā)生鼻尖部腫脹的問(wèn)題，異常發(fā)生后及時(shí)口服抗生素予以對(duì)癥處理，觀察到后續(xù)癥狀消失，并沒(méi)有對(duì)最終鼻整形效果造成影響，也未發(fā)生透光的問(wèn)題（圖5）。

圖5 24歲女性,鼻綜合整形術(shù)a-c.術(shù)前 d-f.術(shù)后3個(gè)月 g-i 術(shù)后6個(gè)月

3 討論

鼻綜合整形術(shù)是通過(guò)使用一定的材料，將其填充到患者的鼻尖、鼻梁和鼻翼部位，從而實(shí)現(xiàn)改善患者鼻部異常外觀的目的，提高患者面部美觀程度[8]。在鼻綜合整形術(shù)當(dāng)中所用的填充材料，臨床常見(jiàn)的有硅膠假體與膨體聚四氟乙烯材料，并且其應(yīng)用各有利弊[9]。而超體的本質(zhì)是硅膠，但是有表面布滿(mǎn)微孔，可以最大程度上規(guī)避硅膠的透光，包膜形成，術(shù)后晃動(dòng)，又沒(méi)有膨體感染后較難控制的弊端。

隨著鼻綜合整形術(shù)的流行，手術(shù)技術(shù)也逐漸發(fā)展到耳軟骨、鼻中隔軟骨和肋軟骨等自體組織為主的鼻綜合整形術(shù)[10]。越來(lái)越多的醫(yī)生也在手術(shù)中探索不同的鼻尖支架搭建方法。在用于鼻尖重建的各種移植材料中，鼻中隔軟骨曾經(jīng)是首選材料[11]。然而，隨著移植的經(jīng)驗(yàn)增加，越來(lái)越多的整形外科醫(yī)生更喜歡使用自體肋軟骨。肋軟骨材質(zhì)堅(jiān)硬，鼻尖支架的穩(wěn)定性較好。并且自體軟骨有很強(qiáng)的可塑性應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能最大程度上規(guī)避因假體置入而誘發(fā)的免疫排斥反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后盡快恢復(fù)有重要保障。同時(shí)也適合鼻背低平、鼻中隔軟骨發(fā)育差、耳軟骨量不足的患者。鼻尖部用采集的肋軟骨膜雙層包裹覆蓋，即可得到圓潤(rùn)飽滿(mǎn)的鼻尖，又可避免了切取耳軟骨，以免耳軟骨量的不足對(duì)耳朵形態(tài)會(huì)產(chǎn)生一定影響。臨床報(bào)道有示：自體軟肋骨移植在臨床鼻部整形術(shù)中的應(yīng)用率達(dá)到32%。由于人體自身軟肋骨有很強(qiáng)的抗壓性，所以有利于降低隆鼻術(shù)后變形率[12]。

常見(jiàn)的鼻整形支架模型中，鼻背部軟骨支架以柳葉形為主，鼻尖部支架通過(guò)改變傳統(tǒng)鼻尖軟骨帽形狀及外加筋膜組織包裹進(jìn)行改良；鼻翼支架有M形、q 形等雕刻方法；鼻小柱與鼻中隔多采用“22”聯(lián)合固定支架、“人”字形整體支架。側(cè)鼻及鼻基底軟骨支架仍以“八”字形及月牙形雕刻為主[13]。對(duì)鼻小柱支架的手術(shù)方式的不斷探索，有醫(yī)生將肋軟骨條直接雕刻為“傘狀”鼻小柱鼻尖支架移植物，再與鼻中隔延長(zhǎng)移植物固定縫合[14]，也有醫(yī)生將肋軟骨雕刻成 H 形、榫卯結(jié)構(gòu)，根據(jù)皮膚張力情況調(diào)整鼻尖軟骨 帽于合適高度，依次縫合固定[15]。近年來(lái)，很多學(xué)者對(duì)于鼻尖部支架進(jìn)行不斷地改進(jìn)，如將自體肋軟骨從一端正中部分切開(kāi)（劈開(kāi)深達(dá)1.0 cm），形成“人”字形斷面騎跨于鼻中隔上。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體肋軟骨整體支架塑造鼻尖的鼻綜合整形手術(shù)方法，對(duì)于短鼻延長(zhǎng)、攣縮鼻修復(fù)、鼻尖抬高均有確實(shí)的改善效果[6]。有學(xué)者為避免鼻尖部軟骨過(guò)硬，會(huì)保留部分軟骨膜或取部分筋膜織覆蓋于鼻尖部軟骨移植物上方，這樣既能保證鼻尖高度及形態(tài)圓潤(rùn)，又能避免軟骨過(guò)高導(dǎo)致鼻尖部皮膚軟組織張力過(guò)大而使皮膚缺血壞死[16]。

榫卯結(jié)構(gòu)是中國(guó)古典木家具的靈魂，已成為中國(guó)古典哲學(xué)和意境的載體。在中國(guó)傳統(tǒng)家具中有榫卯的結(jié)構(gòu)是以一種凹凸的接合方式，兩者相互制約，從而提高力學(xué)性能和穩(wěn)定性[17-18]。盡管榫卯結(jié)構(gòu)中每個(gè)構(gòu)件承受力量有限,但各構(gòu)件相互結(jié)合形成整體,其受力能力遠(yuǎn)超各構(gòu)件受力能力之和,具有更為牢固和穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),將其應(yīng)用于鼻支架的構(gòu)件,可在一定程度上提高支架的力度和穩(wěn)定性。

在本研究中，我們選用的是患者右側(cè)第7肋部位的自體肋骨，和以往臨床采用的第6肋自體肋骨比較，該處深部投影在膈肌厚度最大的地方，所以能保證切取的安全性；其轉(zhuǎn)角角度也與人體鼻中隔延伸物形態(tài)有很高的符合度，軟骨的切取長(zhǎng)度我們選擇≤3cm，在很大程度上確保了胸腔肋骨的完整度。對(duì)于肋軟骨支架搭建的方式上，很多手術(shù)醫(yī)生都將肋軟骨切成薄片，將薄片以“22”聯(lián)合固定以達(dá)到支架搭建的目的。在本研究中，我們雕刻自體肋骨為“人”字形，邊緣薄而中間厚，置入以后，將劈開(kāi)端以騎跨的方式放在鼻中隔的上方，構(gòu)成榫卯的基本結(jié)構(gòu)，并采用可吸收縫合線(xiàn)予以良好固定，進(jìn)一步強(qiáng)化了整體支架和鼻中隔固定的穩(wěn)定性，而且減少了縫合線(xiàn)的使用量，減小機(jī)體發(fā)生異物排異反應(yīng)的幾率。同時(shí)也減少了支架對(duì)可吸收線(xiàn)的依賴(lài)，使得榫卯結(jié)構(gòu)支架具有對(duì)外力的沖擊力及對(duì)抗瘢痕攣縮的回縮力[19-20]。另外也有利于加大患者鼻尖突出的高度，鼻尖支撐繼而得以更穩(wěn)定、更牢靠，減小術(shù)后鼻變形發(fā)生率，保證滿(mǎn)意手術(shù)治療療效。且整體支架的搭建方法與自體肋軟骨切片拼接搭建支架的方法相比，術(shù)中操作時(shí)間縮短。對(duì)于鼻短縮者及需要修復(fù)的鼻尖攣縮患者，使用自體肋軟骨鼻尖榫卯結(jié)構(gòu)整體支架能大大加強(qiáng)鼻尖支撐的穩(wěn)固性。但對(duì)于年齡大且肋軟骨鈣化嚴(yán)重的患者,難以雕刻榫卯結(jié)構(gòu)的凹槽,因此該支架構(gòu)建方法也只適用于肋軟骨無(wú)明顯鈣化或僅有少量鈣化的患者。