上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海，201203) 高晴倩 萬 華 陳筱筱

中醫(yī)外治法是指運(yùn)用藥物、手術(shù)、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者體表某部或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法。[1]“凡病多從外入，故醫(yī)有外治法?！蓖庵畏ㄊ侵嗅t(yī)外科最大的優(yōu)勢(shì)及特色所在，緣其病證多見于體表，就近給藥，直中病所，利于邪之早去。清代徐靈胎的《醫(yī)學(xué)源流論·圍藥論》曰“外科之法，最重外治?！毖芯恐嗅t(yī)古籍中對(duì)中醫(yī)外治法的論述，探究其淵源，對(duì)現(xiàn)代外科疾病的治療具有較高的指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)對(duì)豐富中醫(yī)外治法的理論頗有益處?，F(xiàn)梳理如下。

歷史源流

1.形成

2.發(fā)展

至?xí)x代，外科專著《劉涓子鬼遺方》專設(shè)“針烙宜不宜”，強(qiáng)調(diào)了辨別膿之有無和膿腫切開引流的操作要點(diǎn)。尤其對(duì)于深部膿腫，為了避免出血過多，強(qiáng)調(diào)用針烙排膿、火針切開等方法和原則。在論述金瘡等外傷引起腸出腹的治療時(shí)，記載納腸入腹的醫(yī)療技術(shù)。在治療疥癬惡瘡等皮膚病時(shí)，提出水銀膏、麝香膏、五黃膏等膏藥外敷，豐富了外用藥物的使用。

3.成熟

宋元時(shí)期，中醫(yī)外治法日漸成熟，中醫(yī)外治劑型不斷創(chuàng)新，并逐步開始探討外治法的機(jī)理，為中醫(yī)外治體系的形成奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

《太平圣惠方》是我國現(xiàn)存的公元10世紀(jì)以前最大的官修方書，匯錄了兩漢以來迄于宋初各代名方16,834首。書中對(duì)中醫(yī)外治方法，尤其是劑型制法有較詳細(xì)的論述。同時(shí)，更為積極地提出對(duì)于化膿性疾病提倡切開引流的治法，強(qiáng)調(diào)“膿成，即當(dāng)棄藥從針烙也”“癰薄宜針，疽皮厚宜烙”(《太平圣惠方·辨癰疽宜針烙不宜針烙法》)。作為明代外科的集大成之作《外科正宗》，全書詳細(xì)闡述了外科疾病的病因病理、診斷及治療，論述了100多種外科疾病。在外治法上，綜合了歷代許多名家治療外科的經(jīng)驗(yàn)，并加以總結(jié)。陳實(shí)功善于運(yùn)用腐蝕藥治療惡瘡頑癥，也長于應(yīng)用刀針手術(shù)這一外科十分重要的方法。比如倡導(dǎo)膿成切開，位置宜下，切口夠大，腐肉不脫則割，肉芽過長則剪。對(duì)于脫疽的手術(shù)，主張?jiān)诨贾荷戏健澳榫€纏扎”，繼用“利刀順節(jié)取患(趾)”(《外科正宋·脫疽論第十八》)。同時(shí)，現(xiàn)代常用的外治方法，如結(jié)扎法、枯痔釘法、掛線法，在《外科正宗》中都有了比較系統(tǒng)、全面和科學(xué)的論述。

外治法的淵源雖早，其理論基礎(chǔ)在宋元時(shí)期才開始探討?！妒?jì)總錄》中曰：“治外者，由外以通內(nèi)，膏熨蒸浴粉之類，藉以氣達(dá)者是也?！敝赋隽送庵谓?jīng)皮給藥應(yīng)通氣行氣為先。其中漬浴法能“疏其汗孔，宣導(dǎo)外邪”，熨法則“因藥之性，資火之神，由皮膚而行血脈，使郁者散，屈者伸”。到明清時(shí)期，中醫(yī)外治理論不斷成熟，中醫(yī)外治由經(jīng)驗(yàn)處方逐步發(fā)展為外治理論指導(dǎo)處方用藥。其中最為杰出的貢獻(xiàn)首推“外治之宗”吳尚先的《理瀹駢文》，認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。該書共收錄外治方1500余首，治病范圍涉及內(nèi)、外、 婦、兒、皮膚、五官等科。在外治方法的使用上，重在辨證，尤重臟腑辨證?！巴庵伪厝鐑?nèi)治者，先求其本。本者何? 明陰陽，識(shí)臟腑也”，即辨明病性的陰陽、病位的表里、病勢(shì)的虛實(shí)、病情的寒熱和辨別何臟何腑受病，才能正當(dāng)其位而奏效。吳尚先認(rèn)為，因病患部位不同，方藥也隨之各異，提出當(dāng)按三焦分治，為后世流傳應(yīng)用起到了重要作用。

常用外治法的源流考究

1.箍圍法

箍圍法又稱作圍法、敷貼等，適用于外科疾病初起，成膿及潰后，腫勢(shì)散漫不聚，而無集中之硬塊者。最早見于《五十二病方·癰》，在治療頤癰時(shí)“勿盡傅，圓一寸，干，復(fù)傅之，而以湯灑去其藥”，明確指出在治療頤癰時(shí)外用藥物的使用方法，使邪有去路。陳士鐸在《洞天奧旨·卷四》中明確指出 : “外治之法最多，大約敷法為佳，敷者，化也?！盵8]指出最主要的治法為箍圍法。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)箍圍法的作用、應(yīng)用時(shí)機(jī)、藥物的調(diào)制方法等從多方面進(jìn)行闡述?！锻饪普凇ぞ碇弧ぐb疽門》稱其作用為“敷藥收束根本庶不開大”?！兜は姆āぐb疽》載：“用水調(diào)敷，四向腫處，止留中間一竅出毒氣。”指出箍之法，非堵也，其作用乃是開“邪”之專路而不傷正。至清代，徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·圍藥論》中曰：“凡毒之所以最忌者，散大而頂不高……惟圍藥能束之使不散漫，則氣聚而外泄矣。如此則形小頂高，易膿易潰矣?！笨偨Y(jié)了箍圍法的應(yīng)用時(shí)機(jī)。在箍圍法的用藥選擇上，《外科集驗(yàn)方》曰：“赤腫焮甚者，用寒性藥；肉色不變，而腫勢(shì)深暗者，當(dāng)用溫性藥；如不熱不涼，當(dāng)用沖合膏；根腳走散，當(dāng)用鐵箍、鐵桶等膏敷之。”說明外敷藥物需要在辨證下應(yīng)用。

2.藥線捻搓與藥線引流

藥線引流是使用藥線，使膿液向外暢流的療法。尤其對(duì)潰瘍瘡口過小、竇道過深而膿水引流不暢，或已形成瘺管者，藥線引流是十分重要的治療措施。該法最早記載見于宋代王懷隱等所著的《太平圣惠方》。書中詳細(xì)記載了紙捻引流祛腐的方藥、適應(yīng)癥及用法。如“治諸癰腫，破成瘡口，膿帶清薄……右件藥細(xì)研如粉，貼之。如瘡口深，作紙紝子，引散入瘡口里面候肉生，即合瘡口”(《太平圣惠方·癰疽》)。早期搓制成的藥線常經(jīng)藥物處理而施用。如《醫(yī)宗金鑒》用芫花、壁錢煎煮絲線，系扎痔核、癭瘤等?！锻饪普凇ゑд摰谑拧吩唬骸叭芬粭l槍最靈，雄礬砒信少人聞，加上乳香為線藥，疔疽漏盡承平?！辈⑻岢觯骸肮惭袠O細(xì)，濃糊調(diào)稠，搓成如線條陰干。凡遇前癥有孔者，入孔內(nèi)，無孔者，先用針放孔竅，早晚插藥二次，插至三日后，孔大者每插十余條，插至七日，患孔藥條滿足方住?！爆F(xiàn)多在藥線上摻藥末，一般均先以紙捻蘸以油膏或煉蜜，使紙捻粘滿藥物后使用。

3.切開法

切開法就是運(yùn)用手術(shù)刀把膿腫切開，使膿液排出，從而達(dá)到瘡瘍毒隨膿泄、腫消痛止，逐漸愈合的目的。適用于一切外瘍，確已成膿者。外科開刀之法，源出于《內(nèi)經(jīng)》之針法，在《長刺節(jié)論篇》中說：“治腐腫者刺腐上，視癰小大深淺刺。” 故切開法又稱針法，直至清代《外科大成》仍沿用針法，而觀其內(nèi)容實(shí)為開刀法?！蹲C治準(zhǔn)繩》說：“當(dāng)用針烙而不用，則毒無從而泄，膿瘀蝕其膏膜，爛筋壞骨?！敝赋銮虚_排膿是外科手術(shù)中重要措施之一。《外科大成·總論部·針砭灸烙烘照蒸拔等法》中說：“毒氣中膈，內(nèi)外不通，不行針灸，藥無全功?！盵10]說明當(dāng)膿腫形成，需行切開，泄其膿毒，若僅予藥物是不行。《外科正宗·癰疽治法總論第二》則明確指出，手術(shù)指征即開刀時(shí)機(jī)以成熟為度，而手術(shù)方式則位置宜低，以方便引流為主，曰：“凡瘡毒既已成……必當(dāng)驗(yàn)其生熟，淺深，上下而針之”“所謂有膿即當(dāng)針，膿孔宜順下。”

4.墊棉法

墊棉法是指用棉花或紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種輔助方法。最早提出墊棉法的當(dāng)屬明代陳實(shí)功《外科正宗》，曰：“癰疽、對(duì)口、大創(chuàng)內(nèi)外腐肉已盡，唯結(jié)痂膿時(shí)，內(nèi)肉不粘連者，用軟棉帛七八層放創(chuàng)上，以絹扎緊，內(nèi)外之肉自然粘連一片，其肉自平?！?《外科正示·癰疽內(nèi)肉不合法第一百四十一》)清代顧世澄《瘍醫(yī)大全》亦引用《外科正宗》繃縛背瘡法這段記述，并有所發(fā)揮。書中詳細(xì)描述了墊棉的技巧及綁縛手法，并提出墊棉時(shí)要根據(jù)膿腫局部的“虛實(shí)”采用厚薄不同的棉帛給予不同的壓力，以達(dá)到皮肉之間完全貼合。清代徐靈胎《洄溪醫(yī)案·乳癤》中的描述為墊棉綁縛法最詳盡的醫(yī)案記載?！皷|洞庭劉某夫人患乳癤，醫(yī)者用刀向乳頭寸余出毒，瘡口而上，膿反下注……用藥袋一個(gè)，放乳頭之下，用帛束縛之，使膿不能下注，外以熱茶壺熨之，使藥氣乘熱入內(nèi)，又服生肌托毒之丸，于是膿以上泛，厚而且多，七日而膿盡生肌，又?jǐn)?shù)日而痊愈?！奔刺岢隽舜搼?yīng)用墊棉法的案例。

5.溻漬法

溻是將飽含藥液的紗布或棉絮濕敷患處，漬是將患處浸泡在藥液中。溻漬法通過濕敷對(duì)患處的物理作用，以及不同藥物對(duì)患部的藥效作用，從而達(dá)到治療目的的一種方法。最早記載溻漬法當(dāng)屬《素問·陰陽應(yīng)象大論》，曰:“其有邪者，漬形以為汗?！币鉃橛脺菏蛊浜钩?，這是用熏洗法以祛邪的最早記載。關(guān)于該法的適應(yīng)癥及機(jī)理，元代齊德文在《外科精義·溻漬瘡腫法》中指出：“溻漬法，瘡腫初生經(jīng)一二日不退須用湯水淋射之。在四肢者溻漬之，其在腰腹背者淋射之，其在下部委曲者浴漬之?！庇涗浟四鞠沅饽[湯、升麻溻腫湯、溻腫升麻湯等多個(gè)溻漬方，并對(duì)溻漬法的機(jī)理“塌漬瘡腫之法，宜通行表。發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也。蓋湯水有蕩滌之功。此謂疏導(dǎo)腠理，通調(diào)血脈，使無凝滯也”進(jìn)行了分析。清代吳謙的《醫(yī)宗金鑒·癰疽總論治法歌》詳細(xì)敘述了溻漬法的操作，具體為:“軟帛迭七八重，蘸湯勿令大干，復(fù)于瘡上，兩手輕按片時(shí)，帛溫再換，如此再按四五次?！?/p>

中醫(yī)外治法自形成到發(fā)展，由發(fā)展到成熟，歷經(jīng)2000多年，逐漸形成具有完善理論基礎(chǔ)、豐富藥物劑型的外治法體系。通過整理箍圍法、藥線引流法、切開法、墊棉法等常用中醫(yī)外治方法的歷史源流，掌握中醫(yī)藥外治療法發(fā)展的歷史規(guī)律，繼承和挖掘古人的經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新發(fā)展，這對(duì)探索中醫(yī)外治法的文獻(xiàn)研究方向和指導(dǎo)臨床實(shí)際運(yùn)用具有重要的意義。放眼未來，制定中醫(yī)外治法臨床診療指南，使中醫(yī)診療技術(shù)走上規(guī)范，再上臺(tái)階，從而達(dá)到規(guī)范中醫(yī)臨床診療行為、提高臨床療效的目的。同時(shí)，在繼承的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造更多具有社會(huì)價(jià)值的外治新方法、新劑型，促進(jìn)中醫(yī)外治法的成果轉(zhuǎn)化，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)外治法現(xiàn)代化的一個(gè)重要手段和切實(shí)可行的思路。