鄭州市骨科醫(yī)院（450000）焦川

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）為臨床常見骨折類型之一，多是因間接外力引起，患者臨床多表現(xiàn)為局部疼痛、患肢活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[1][2][3]。動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定術(shù)為臨床針對(duì)IFF患者常用治療手段，麻醉方式多選用全麻（General anesthesia，GA），具有良好麻醉效果，但對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)阻滯效果欠佳，易引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可致使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂。近年來(lái)，隨著可視化技術(shù)發(fā)展，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯（Lumbar plexus sciatic nerve block，LPSNB）麻醉已逐漸應(yīng)用于臨床，但LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者能否維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，仍有待進(jìn)一步研究?；诖耍狙芯壳罢靶赃x取我院86例IFF患者，旨在從血流動(dòng)力學(xué)水平變化等層面探究LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，前瞻性選取我院86例IFF患者（2018年9月～2020年8月），按隨機(jī)數(shù)字表法分成聯(lián)合組（n=43）、GA組（n=43）。其中聯(lián)合組男23例，女20例，年齡54～78歲，平均（66.03±4.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)：18.3～27.4kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76±1.46）kg/m2；GA組男26例，女17例，年齡55～79歲，平均（67.28±4.25）歲，體質(zhì)量指數(shù)：18.9～27.6kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.03±1.44）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) ①納入：經(jīng)X線片、MRI、CT等相關(guān)檢查確診為IFF；均行DHS內(nèi)固定術(shù)；符合手術(shù)及麻醉指征；知情并簽署同意書。②排除：多發(fā)性骨折；嚴(yán)重惡性腫瘤；認(rèn)知功能不全；嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；過(guò)敏體質(zhì)；凝血功能不全。

1.3 方法 均行DHS內(nèi)固定術(shù)。

1.3.1 GA組 接受GA，麻醉誘導(dǎo)：靜注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg，舒芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.3～1.5mg/kg；GA誘導(dǎo)；待患者意識(shí)喪失，靜注羅庫(kù)溴銨0.8～1mg/kg；麻醉維持：氣管插管并連接呼吸機(jī)，持續(xù)泵注瑞芬太尼4～5ng/ml，丙泊酚3～4ng/ml；手術(shù)結(jié)束前30min連接自控鎮(zhèn)痛泵，以持續(xù)泵注右美托咪定，首負(fù)荷劑量：2ml，速率：2ml/h，鎖定時(shí)間10min。

1.3.2 聯(lián)合組 接受LPSNB麻醉復(fù)合GA，GA過(guò)程同GA組；LPSNB麻醉：側(cè)臥位，患肢朝上，以髂棘高點(diǎn)與脊髓棘突交接點(diǎn)偏患側(cè)4～5cm處為穿刺點(diǎn)，找尋神經(jīng)（超聲引導(dǎo)），若回抽無(wú)腦脊液（股四頭肌收縮時(shí)），則注入0.5%羅哌卡因10ml；穿刺點(diǎn)：以髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)處，距髂后上棘6cm處，穿入神經(jīng)穿刺針（超聲引導(dǎo)下），若足跖屈或背屈、腓腸肌收縮，則固定穿刺點(diǎn)并注入0.5%羅哌卡因10ml；手術(shù)結(jié)束連接自控鎮(zhèn)痛泵，以持續(xù)泵注右美托咪定，首負(fù)荷劑量：2ml，速率：2ml/h，鎖定時(shí)間10min。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組麻醉前、麻醉30min、術(shù)畢時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。②以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h疼痛程度，共10分，分值越低，疼痛感越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，不同時(shí)間、組間、交互作用下以重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 組內(nèi)對(duì)比，不同時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合組MAP、HR水平與麻醉前對(duì)比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），GA組呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）；組間對(duì)比，聯(lián)合組麻醉30min、術(shù)畢時(shí)MAP、HR水平較GA組高（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比(±s)

附表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比(±s)

注：與同組麻醉前對(duì)比，aP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)GA組對(duì)比，bP＜0.05。

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg）麻醉前 麻醉30min 術(shù)畢 麻醉前 麻醉30min 術(shù)畢聯(lián)合組 43 81.14±7.27 79.52±7.35b 79.01±7.51b 90.58±9.74 88.48±9.69b 87.36±9.76b GA組 43 83.01±7.17 70.85±6.23a 71.47±6.47a 93.37±9.62 80.21±9.44a 82.33±9.39a組間 F=9.228，P＜0.001 F=9.653，P＜0.001不同時(shí)間點(diǎn) F=14.089，P＜0.001 F=11.451，P＜0.001組間不同時(shí)間點(diǎn) F=11.543，P＜0.001 F=10.074，P＜0.001

2.2 VAS評(píng)分 組內(nèi)對(duì)比，兩組術(shù)后12h、術(shù)后24h VAS評(píng)分逐漸降低（P＜0.05），組間對(duì)比，術(shù)后12h、術(shù)后24h聯(lián)合組VAS評(píng)分較GA組低（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比（±s,分）

附表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比（±s,分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05；與同組術(shù)后12h對(duì)比，bP＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)GA組對(duì)比，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)后24h聯(lián)合組 43 6.39±0.54 3.25±0.31ac 2.59±0.24abc GA組 43 6.17±0.66 4.14±0.53a 3.31±0.47ab組間 F=21.751，P＜0.001不同時(shí)間點(diǎn) F=110.833，P＜0.001組間不同時(shí)間點(diǎn) F=35.637，P＜0.001

3 討論

隨著我國(guó)老齡化加劇，IFF發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4][5]。故臨床應(yīng)采取有效治療方案，以提高患者生活質(zhì)量。

DHS內(nèi)固定術(shù)為臨床針對(duì)IFF患者常用治療方式，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，效果顯著。該術(shù)式常用麻醉方式為GA，可有效抑制反射神經(jīng)中樞神經(jīng)，減輕患者疼痛感，松弛骨髓肌，但對(duì)刺激性傷害阻滯效果不理想，患者術(shù)中仍可能發(fā)生一定程度應(yīng)激反應(yīng)，致使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂、臟器低灌注，嚴(yán)重者甚至可造成心肌缺血發(fā)生，影響預(yù)后[6]。而LPSNB可在超聲引導(dǎo)下，依照超聲圖像進(jìn)行針尖方向與深度的調(diào)整，避免對(duì)神經(jīng)及血管造成不必要損傷，且能對(duì)麻藥擴(kuò)散情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，保證麻藥完全侵入神經(jīng)。本研究將LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者，數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組麻醉30min、術(shù)畢時(shí)MAP、HR水平較GA組高（P＜0.05），由此可見，LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。原因分析為L(zhǎng)PSNB為局部用藥，對(duì)機(jī)體交感神經(jīng)、內(nèi)臟血管擴(kuò)張影響相對(duì)較小，且在超聲引導(dǎo)下，可精準(zhǔn)定位靶神經(jīng)，并清晰顯示穿刺針走位及麻醉藥物擴(kuò)散情況，將麻醉藥物準(zhǔn)確注入靶神經(jīng)進(jìn)而可有效阻斷外周運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)將手術(shù)所產(chǎn)生的刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕機(jī)體應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，本研究數(shù)據(jù)還顯示，術(shù)后12h、術(shù)后24h聯(lián)合組VAS評(píng)分較GA組低（P＜0.05）。由此表明，LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者可有效減輕術(shù)后疼痛感。筆者認(rèn)為，這可能與LPSNB能有效阻斷外周運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)將手術(shù)所產(chǎn)生的刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

綜上所述，LPSNB復(fù)合GA應(yīng)用于IFF患者可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛感。