陳 浩 ，徐 菁 ，曾錦樹 ，閆業(yè)磊 ，王乾偉 ，沈 歆 ，黃玉芬 ，徐 飛

（1.杭州師范大學(xué) 體育與健康學(xué)院，浙江 杭州 311121；2.杭州師范大學(xué) 錢江學(xué)院體育學(xué)院，浙江 杭州 311116；3.杭州師范大學(xué)健康管理學(xué)院，浙江 杭州 311121；4. 浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310058）

全球超重與肥胖人數(shù)逐年攀升， 肥胖已成為兒童青少年的一個(gè)重要公共健康問題。 不同形式的運(yùn)動訓(xùn)練對肥胖是有效的防治方法［1-3］。 高于通氣補(bǔ)償閾（Respiratory Compensation Threshold，RCT） 強(qiáng)度的運(yùn)動可能會導(dǎo)致運(yùn)動后的食欲降低［4］，而低于通氣閾（Ventilatory Threshold， VT）強(qiáng)度的運(yùn)動并不能最大程度地氧化脂肪［5］。 因此準(zhǔn)確評估通氣無氧閾（Ventilation Anaerobic Threshold， VAT） 強(qiáng)度對于制定個(gè)性化運(yùn)動處方有重要意義。

通過評估心肺運(yùn)動測試 （Cardiopulmonary Exercise Testing， CPET）中的氣體交換和通氣反應(yīng)來確定VAT 是常用的方法，但這對儀器設(shè)備、安全支持設(shè)施和實(shí)驗(yàn)人員的專業(yè)素質(zhì)等多方都有較高要求［6］，上述局限性影響了無氧閾強(qiáng)度指標(biāo)在實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。 基于此， 探索有效、 低成本的評價(jià)無氧閾（Anoxia Threshold AT）方法具有很高的應(yīng)用價(jià)值。心率變異性（Heart Rate Variability， HRV） 是評價(jià)運(yùn)動期間的心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)（副交感和交感神經(jīng)調(diào)節(jié)）的無創(chuàng)、有效測試方式，其中副交感神經(jīng)活性發(fā)生后撤（withdraw）的特定標(biāo)記點(diǎn)被定義為心率變異閾（Heart Rate Variability Threshold， HRVT）［7］。

上述研究證據(jù)提示，HRV 可能能夠便捷、 可靠地評價(jià)VAT 強(qiáng)度［6-8］。 最新研究也證實(shí)，超重和肥胖青少年的 HRVT與VT 強(qiáng)度高度相關(guān)［9］。 但早期研究發(fā)現(xiàn)，肥胖受試者表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性被過度激活［10］，而肥胖兒童可能會出現(xiàn)早期自主心功能障礙［11］。 這勢必會影響HRV 評價(jià)肥胖兒童AT 強(qiáng)度的信度與研究結(jié)果應(yīng)用的外部效度。 因此，本研究旨在通過研究線性（時(shí)域、頻域）與非線性HRV 分析方法評價(jià)肥胖兒童VT 的信效度，為HRVT 評價(jià)AT 的應(yīng)用實(shí)踐提供證據(jù)與參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

招募封閉式運(yùn)動減肥夏令營的肥胖兒童25 名 （11 名女孩，14 名男孩）， 受試者除參加校內(nèi)規(guī)定的體育課外均無常規(guī)性體育鍛煉。 年齡為 10～15 歲（12.3±1.6 歲），BMI 為 31.8±0.9 kg/m2。 肥胖判定根據(jù)為《中國兒童超重、肥胖篩查體質(zhì)量指數(shù)值分類標(biāo)準(zhǔn)》。 受試者入營前均接受標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查并詢問病史，確認(rèn)無心肺系統(tǒng)疾病史后，正式實(shí)驗(yàn)前，受試者及其監(jiān)護(hù)人均簽訂知情同意書。 最終23 名受試者（1 女、1 男退出實(shí)驗(yàn)）的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 研究設(shè)計(jì)與測試指標(biāo)

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

受試者完成形態(tài)學(xué)測量后， 在功率自行車 （Powermax-VⅡ，日本）完成逐級遞增負(fù)荷測試，佩戴Hans Rudolph 三通呼吸面罩，采用氣體代謝分析儀（Max II， AEI， 美國）測試氣體交換和通氣反應(yīng)，確定VAT。 同時(shí)連續(xù)記錄HR 和RR 間（RR interval， RRi）數(shù)據(jù)（Polar V800， 芬蘭）［12］。 用 Kubios HRV Premium 3.4.0 分析數(shù)據(jù)，采用線性（時(shí)域、頻域）與非線性方法分析 HRV，采用目測法和 Dmax 法確定 HRVT［13］。 比較 VAT與HRVT 對應(yīng)心率（HR）和功率（WP）指標(biāo)的一致性。

遞增負(fù)荷測試： 受試者在功率自行車上佩戴相關(guān)測試儀器并采用Ramp 逐級遞增蹬車方案， 初始負(fù)荷分別為男孩15 W、女孩 10 W，踏頻 70 轉(zhuǎn)/分（r/min），每級負(fù)荷持續(xù) 2 min，直至力竭。 同期記錄HR、 運(yùn)動心電圖和自感疲勞量表（Rated Perceived Exertion，RPE）。 當(dāng)呼吸商（Respiratory Quotient，RQ）達(dá)到 1 時(shí)，持續(xù) 1 min 以獲得更穩(wěn)定的 RRi 數(shù)據(jù)。據(jù) Loftin 等［14］采用的肥胖兒童心肺功能測試標(biāo)準(zhǔn)， 滿足以下任意3 個(gè)條件即判定為力竭， 即刻終止運(yùn)動測試：1）HR 達(dá)≥85% HRmax（HRmax=220－年齡）；2）RQ ≥ 1.10；3） RPE ＞ 17；4）在既定負(fù)荷下不能保持坐姿蹬車姿勢或不能維持70 r/min 踏頻， 或伴有不良主訴。

1.2.2 測試指標(biāo)

形態(tài)學(xué)測量：著單衣，赤足空腹測量身高和體重（BSM 370身高體重測試儀， 韓國）， 并用卷尺測量腰圍、 臀圍， 計(jì)算BMI、BMI z 評分和腰臀比（Waist Hip Ratio， WHR）。 形態(tài)學(xué)指標(biāo)精確到小數(shù)點(diǎn)后1 位。

通氣無氧閾（VAT）測量：據(jù) Gaskill 等［15］提出的組合方法，即通氣當(dāng)量 （Ventilatory Qquivalent， VEQ）、 過量二氧化碳（Excess Carbon Dioxide，ExCO2）、V-斜率法 （Modified V-slope Method，V-slope）測定 VT 和 RCT。 用氣體代謝分析儀測定每分通氣量（VE）、攝氧量（VO2）、CO2排除量（VCO2）每 10s 一次。VT 對應(yīng)于VE/VO2曲線的首次非線性增加，且VE/VCO2曲線沒有增加。 RCT 對應(yīng)于VE/VCO2中的首次非線性增加，并與VE/VO2的第二次增加相吻合。 確定VT 和RCT 強(qiáng)度對應(yīng)的心率（HR1和 HR2）和功率（WP1和 WP2）。

心率變異閾 （HRVT） 測量：Polar V800 心率腕表與 Polar H10 心率帶配對，置于受試者心尖齊平位置（雙乳下1～2 cm）。以 1 000 Hz 頻率記錄 RRi 數(shù)據(jù)［12］。 在目視檢查方法中，HRVT被認(rèn)為是遞增負(fù)荷測試中RRi 數(shù)據(jù)無持續(xù)下降的穩(wěn)定點(diǎn)。 由2 名訓(xùn)練有素的實(shí)驗(yàn)員獨(dú)立評估HRV 的穩(wěn)定點(diǎn)，當(dāng)判斷結(jié)果有分歧時(shí)，由另一位研究員參與討論決定。 線性分析方法：1）時(shí)域分析。每個(gè)階段最后60 s 的數(shù)據(jù)分析rMSSD。在連續(xù)兩個(gè)階段間rMSSD 未出現(xiàn)明顯下降的相對穩(wěn)定點(diǎn)被界定為HRVTT［13］。 2）頻域分析。 為更準(zhǔn)確地評估高呼吸頻率下獲得的RRi 數(shù)據(jù)［8］，高頻段（HF）從 0.15 Hz 延長至 1.8 Hz。 采用三階方程（fHFm）建模，計(jì)算高頻功率（fHFm·HFp）。 后通過對數(shù)變換 Ln（fHFm·HFp） 提高對瞬時(shí)變化的敏感性。 HRVTS1對應(yīng) Ln （fHFm·HFp）達(dá)到最低穩(wěn)定點(diǎn)，而 HRVTS2對應(yīng) Ln（fHFm·HFp）最后一次顯著增長穩(wěn)定點(diǎn)［16］。 非線性分析方法：趨勢波動分析法（detrended fluctuation analysis， DFA）對每個(gè)階段最后 30s 的 RRi數(shù)據(jù)進(jìn)行非線性分析。 根據(jù)RRi 點(diǎn)陣數(shù)據(jù)繪制龐加萊圖形（Poincaré plot）［17］。 SD1 穩(wěn)定點(diǎn)（HRVTSD1）對應(yīng)出現(xiàn)時(shí)與前后時(shí)段數(shù)據(jù)相比沒有發(fā)生突增/突減變化［9］。記錄不同HRV 分析方法確定的閾值時(shí)（HRVTT、HRVTS1、HRVTS2和 HRVTSD1）對應(yīng)心率 （HRT、HRS1、HRS2和 HRSD1） 與 功 率 （WPT、WPS1、WPS2和WPSD1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）表示，用 Stata 16 MP 分析。由K-S 檢驗(yàn)正態(tài)分布。 采用Pearson 相關(guān)分析計(jì)算各指標(biāo)的相關(guān)性，r 值范圍 0.31～0.50、0.51～0.70、0.71～0.90、0.91～0.99 分別對應(yīng)相關(guān)性中等、高、非常高和接近完美［18-19］。 用 Bland-Altman 法進(jìn)行一致性分析，計(jì)算95%一致性界限（95% Limits of agreement， LoA）和均值偏差（mean bias），95% LoA＝差值的均值±1.96 倍標(biāo)準(zhǔn)差（1.96×SD），繪制 Bland-Altman 圖。顯著性差異臨界值置為 α＝0.05（p＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 肥胖兒童遞增負(fù)荷運(yùn)動中HRVT 與VAT 的相關(guān)性

受試者共計(jì)25 人，其中1 女、1 男中途退出，最終23 人進(jìn)入結(jié)果分析。 VT 與 HRVTT、HRVTS1、HRVTSD1，RCT 與 HRVTS2強(qiáng)度時(shí) HR 與 WP 指標(biāo)均顯著相關(guān)（r=0.60～0.89），其中 VT 與HRVTS1，RCT 與HRVTS2強(qiáng)度在各指標(biāo)相關(guān)系數(shù)均呈非常高的相關(guān)性（r=0.84，0.89，見表 1）。

2.2 HRVT 與VAT 強(qiáng)度的指標(biāo)的一致性

采用Bland-Altman 法檢驗(yàn)HRVT 與VAT 測試結(jié)果一致性。 其中 VT 與 HRVTS1的 HR1vs HRS1、WP1vs WPS1Bland-Altman 圖 （圖 1 B， F）的均值偏差為（1.64 和 1.12），和 RCT與 HRVTS2的 HR2vs HRS2、WP2vs WPS2（圖 1 D， H）的均值偏差（1.12 和 1.1），兩者差別接近 0。 總體而言，HRVT 與 VAT 兩種測試結(jié)果的95% LoA 置信區(qū)間較窄，均值偏差趨于零（圖1）。

圖1 閾值時(shí)心率與功率指標(biāo)Bland-Altman 圖

3 討論

本研究旨在評估線性（時(shí)域、頻域）和非線性HRV 分析能否準(zhǔn)確估計(jì)肥胖兒童的VAT，檢驗(yàn)HRVT 與VAT 值的相關(guān)性和一致性， 探索HRV 法評價(jià)AT 的可行性。 本研究觀察到HRV 頻域分析確認(rèn)的穩(wěn)定點(diǎn)HRVTS1和HRVTS2相對應(yīng)運(yùn)動強(qiáng)度與VT 和RCT 強(qiáng)度高度吻合。

已證實(shí)，HRV 能夠用于分析與檢測健康人群遞增負(fù)荷運(yùn)動時(shí)副交感神經(jīng)活性［13，20］。 Karapetian 等［13］發(fā)現(xiàn)，副交感神經(jīng)活性降低與LT 和VT 的迅速增加相對應(yīng)。 但超重和肥胖兒童的相關(guān)研究較少，迄今僅兩項(xiàng)有直接參考價(jià)值的研究：Shibata等［20］發(fā)現(xiàn)，肥胖女性 HRVT 與 VT 時(shí)的 HR 存在顯著相關(guān)（r=0.74）；Vasconcellos［6］報(bào)告 HRV 時(shí)域分析確定的青少年 HRVT與VT 間高度相關(guān)（r=0.8～0.9）。本研究觀察到時(shí)域分析確定的HRVTT和 VT 之間雖顯著相關(guān)，但相關(guān)性并不高（HR：r＝0.62；WP：r＝0.63）。 這與 Quinart 等［9］在肥胖青少年中觀察到的結(jié)果相似，筆者推測可能是肥胖因素的影響了時(shí)域分析的有效性。且HRV 非線性分析方法確定的HRVTSD1與VT 之間相關(guān)性，與時(shí)域分析相似， 而這還可能與非線性分析提供的信息僅限于龐加萊圖的寬度和長度有關(guān)［21］。 換而言之，HRV 的非線性分析結(jié)果可能因?yàn)槿狈A(chǔ)時(shí)間動態(tài)信息而降低評價(jià)VT 的準(zhǔn)確性。 與此相反，HRV 頻域分析結(jié)果已被證實(shí)可用于評價(jià)VT 和 RCT［8，22］，HF 功率和與 HF 相關(guān)的峰值頻率隨潮氣量和瞬時(shí)呼吸頻率變化而變化， 而不需要其他設(shè)備來測量呼吸頻率［23］。 本研究中 HF 和 fHF（Ln（fHFm·HFp））在遞增負(fù)荷運(yùn)動中的成U 形波浪曲線，從開始下降到第一閾值（HRVTS1），此時(shí)副交感神經(jīng)活性低， 呼吸頻率相應(yīng)增加。 后曲線從第二個(gè)閾值（HRVTS2）急劇增加，而該閾值可能受過度通氣刺激對竇房結(jié)施加機(jī)械效應(yīng)的影響［22］。 在本研究中 HRVTS1和 VT 之間以及HRVTS2和RCT 之間的WP 指標(biāo)，觀察到非常高的相關(guān)性（r＞0.81），這與 Cottin 等［8］在健康受試者中觀察到的相關(guān)性結(jié)果較一致。 而HR 指標(biāo)的相關(guān)性也接近Mourot 等［24］在心血管疾病患者中觀察到的結(jié)果。 本研究觀察到頻域分析確定閾值時(shí)相關(guān)系數(shù)都優(yōu)于時(shí)域和非線性分析的結(jié)果 （表1）。 這可能是Polar V800 測試HR 時(shí)的采樣頻率更高，所以本研究結(jié)果中通過HR 均值確定的頻域分析指標(biāo)所對應(yīng)的時(shí)間分辨率更高，從而結(jié)果更接近閾值時(shí)HR 的真實(shí)值。

表1 干預(yù)前后閾值時(shí)心率與功率指標(biāo)相關(guān)性

本研究 Bland-Altman 圖結(jié)果顯示，VT 與 HRVTS1和 RCT與 HRVTS2相應(yīng)的 HR、WP 的一致性較高。 而 Mendia 等［25］在跑臺上采用 3 min 逐級遞增運(yùn)動方案（男：10km/h，女：8km/h），基于 HF 確定的 HRVT 與 RCT 的，HR 指標(biāo)高度相關(guān)，但一致性上存在較大差異（bias=-5.6 beats/min）。 可能主要是不同遞增方案的影響所致， 因?yàn)椴煌倪\(yùn)動特征仍然在某種程度上可能影響 HRV 法推測 VAT 強(qiáng)度的有效性。 Cunha 等［7］的研究結(jié)果進(jìn)一步佐證，跑步、步行和蹬車的每分遞增負(fù)荷方案，不同方案中HRVT 與VT 均具有較高一致性，但蹬車（bias=2 beats/min） 的一致性的表現(xiàn)優(yōu)于步行 （bias=4 beats/min） 和跑步（bias=3 beats/min）。 在蹬車遞增負(fù)荷運(yùn)動方案中，Quinart 等［9］為獲得更為穩(wěn)定的RRi，每級運(yùn)動持續(xù)時(shí)間定為3 min，運(yùn)動測試總間長約為30 min，這可能造成肌肉和（或）或心理方面的疲勞加劇，從而一定程度上致使結(jié)果的穩(wěn)定性下降。 所以，本研究采用2 min 功率遞增的測試方案， 受試者在20 min 內(nèi)完成測試。 本研究采用的測試方案可能較好地控制了肌肉和心理疲勞對結(jié)果的影響， 但理論上而言也存在運(yùn)動持續(xù)時(shí)間短、 受試者未能達(dá)到真實(shí)運(yùn)動穩(wěn)態(tài)而導(dǎo)致RRi 信號不夠穩(wěn)定的潛在缺陷。 因此將來的研究中，探索更優(yōu)化的運(yùn)動測試方案以提高HRVT 評價(jià)VAT 的效度將是同類研究的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。本研究的Bland-altmand 圖結(jié)果顯示，肥胖兒童VT 與HRVTS1和 RCT 與 HRVTS2的 HR，WP 指標(biāo)的均值偏差接近 0 （圖 1），與正常受試者HRVT 與VT 指標(biāo)的Bland-altmand 圖結(jié)果相近［7］。

綜上，HRVT 很可能是推測肥胖兒童VAT 的有效替代新方法。 但實(shí)際應(yīng)用中，要綜合考慮HRV 的參數(shù)選擇與分析方法、遞增負(fù)荷方案等因素的限制，提高HRVT 預(yù)測VAT 的有效性。 使低成本和非侵入性工具能更廣泛地用于肥胖兒童個(gè)性化運(yùn)動處方的制定、強(qiáng)度的評價(jià)與監(jiān)控方面。 但需注意一點(diǎn)的是， 本探索研究初步確認(rèn)了肥胖兒童在急性遞增負(fù)荷運(yùn)動中心率變異閾值與無氧閾存在較好的一致性， 但目前的研究結(jié)果在肥胖兒童慢性運(yùn)動適應(yīng)后是否也具備相應(yīng)的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，仍需要進(jìn)一步的研究加以確認(rèn)。

4 結(jié)論

基于HRV 頻域分析判定肥胖兒童的HRVT 與VAT 高度相關(guān)，有很好一致性。 考慮到在實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用前景，低成本和非侵入性的HRV 分析判定HRVT 可能是推測肥胖兒童AT 的有效替代新方法。將來HRVT 用于肥胖兒童個(gè)性化運(yùn)動處方的強(qiáng)度制定與監(jiān)控指標(biāo)方面，有較好的應(yīng)用前景。