劉向嬌 黃翠青 耿娟 陳紫霞

(廣東省婦幼保健院 超聲診斷科，廣東 廣州 511400)

血管瘤是來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的真性腫瘤，根據(jù)國際血管異常研究學(xué)會(International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA)修訂并發(fā)布的血管腫瘤與脈管畸形分類(2018)方法[1]，血管腫瘤根據(jù)性質(zhì)不同分為良性、局部侵襲性或交界性及惡性3個(gè)亞類，其中良性血管腫瘤包括嬰兒血管瘤、先天性血管瘤、叢狀血管瘤、梭形細(xì)胞血管瘤等，可以發(fā)生在身體的許多部位。肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)是胎兒和新生兒最常見的肝臟良性腫瘤[2,3]，按照生長方式和臨床病程分為先天性肝血管瘤(congenital hepatic hemangioma，CHH)和嬰幼兒肝血管瘤(infantile hepatic hemangioma，IHH)[1,4]，CHH在子宮內(nèi)增殖，出生前或出生時(shí)達(dá)到高峰，出生后開始消退，IHH在出生后直至6～12個(gè)月時(shí)增殖，3～9歲前逐漸消退，兩者在影像學(xué)上難于鑒別，它們的區(qū)別在于CHH不表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(glucose transporters-1，GLUT-1)，GLUT-1的檢查需取材病灶行免疫組化分析，實(shí)際工作中，該結(jié)果常缺乏，因此CHH和IHH的診斷大多基于臨床病程。既往報(bào)道新生兒、嬰幼兒期的肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及預(yù)后多包括CHH和IHH兩個(gè)臨床類型一起分析[5,6]，由于胎兒肝血管瘤(fetal hepatic hemangioma，F(xiàn)HH)產(chǎn)前檢出后部分家屬選擇引產(chǎn)以及部分嬰幼兒產(chǎn)前檢查病史不清，所以單獨(dú)就CHH的相關(guān)報(bào)道不多。本次研究中，24例FHH均為產(chǎn)前檢出、出生后證實(shí)，按照其臨床病程，符合CHH的臨床診斷，回顧性分析這組病例的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)，總結(jié)其超聲特征，隨訪出生后患兒的臨床轉(zhuǎn)歸，為今后FHH的產(chǎn)前診斷、咨詢及圍產(chǎn)期管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月在廣東省婦幼保健院產(chǎn)前超聲診斷的胎兒肝臟異常病灶，且出生后經(jīng)影像學(xué)和(或)手術(shù)病理證實(shí)為肝血管瘤的24例病例的臨床資料，總結(jié)其產(chǎn)前超聲特征以及出生后患兒臨床處理及轉(zhuǎn)歸。所有孕婦均簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書。

1.2 儀器與方法 產(chǎn)前超聲采用GE Voluson E6/E8/E10、邁瑞Resona7和三星WS80A-B型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率范圍1～8MHz。按產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)性篩查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝臟可疑病灶，采用多切面掃查，仔細(xì)觀察病灶的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲以及血流情況，同時(shí)觀察病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)的回聲差異和肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈的走形，并評估胎兒肝外可能出現(xiàn)的異常征象。

1.3 其他檢查及處理 根據(jù)孕婦情況可建議胎兒磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，仔細(xì)觀察肝區(qū)病灶，注意病灶與周圍器官的關(guān)系。產(chǎn)前診斷胎兒肝臟異常病灶均建議行胎兒遺傳學(xué)檢查。分娩方式由產(chǎn)科指征決定，出生后立即轉(zhuǎn)入新生兒專科監(jiān)護(hù)，由專科醫(yī)生綜合評估并制定臨床處理方案。

1.4 隨訪 追蹤出生后患兒生存狀況、影像學(xué)檢查結(jié)果、臨床處理及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 24例中有19例為外院轉(zhuǎn)診病例，孕母年齡20～38歲，首次診斷孕周18～39周，12.5%(3/24)在中孕期檢出，87.5%(21/24)在晚孕期檢出。

2.2 產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果 所有胎兒肝內(nèi)病灶均為單發(fā)，58%(14/24)位于肝右葉，42%(10/24)位于肝左葉，88%(21/24)的病灶邊界清晰，最大者瘤體直徑為80mm，最小者瘤體直徑為11mm，巨大HH(直徑>40mm)有14個(gè)，小的HH(直徑≤40mm)有10個(gè)。FHH二維超聲表現(xiàn)：13%(3/24)為高回聲型(圖1)、29%(7/24)低回聲型(圖2、3)、58%(14/24)為混合回聲型(圖4、圖5)；病灶內(nèi)可見大小、數(shù)目、形態(tài)不等的無回聲區(qū)，71%(17/24)表現(xiàn)為“篩孔狀”細(xì)小無回聲(圖1)或“蜂窩狀”無回聲(圖4)；13%(3/24)的病灶內(nèi)可見較強(qiáng)回聲分隔光帶似“網(wǎng)狀”(圖5)。FHH彩色多普勒超聲表現(xiàn)： 83%(20/24)的病灶可見豐富彩色血流信號，其中90%(18/20)表現(xiàn)為病灶周圍環(huán)狀/半環(huán)狀彩色血流(圖2、圖3-B、圖4-A、圖5-B)，部分伴粗大分支血流入病灶，血流阻力指數(shù)為低至中等，部分病灶內(nèi)見擴(kuò)張靜脈回流入肝靜脈，6個(gè)病灶觀察到“五彩鑲嵌”樣血流(圖4-B，圖5-D)，為動-靜脈瘺樣頻譜。

圖1 高回聲型(M)，最大徑12mm，內(nèi)可見“篩孔狀”細(xì)小無回聲

圖2 低回聲型(M)，最大徑24mm，周邊可見環(huán)狀血流

圖3 低回聲型(M)，最大徑71mm，A、B為同一個(gè)病灶不同切面

圖4 混合回聲型(M)，最大徑50mm，A、B為同一個(gè)病灶不同切面

圖5 混合回聲型(M)，最大徑80mm，A、B為同一個(gè)病灶不同切面

24例FHH在產(chǎn)前超聲監(jiān)測中，有5例并發(fā)了肝外異常征象，包括胎兒心臟增大(心胸面積比>0.33)、體腔積液、大腦中動脈峰值速度(middle cerebral artery-peak systolic velocity，MCA-PSV)增高(>1.29MoM)等，其中4例為巨大HH，1例為小的HH，將這5個(gè)病例進(jìn)行編號1～5，其產(chǎn)前超聲監(jiān)測情況及臨床轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 肝血管瘤并發(fā)肝外異常的胎兒的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)與出生后轉(zhuǎn)歸

2.3 出生后臨床轉(zhuǎn)歸 24例胎兒均追蹤隨訪至出生后，所有患兒出生后均經(jīng)影像學(xué)和(或)手術(shù)病理診斷為肝血管瘤，所有病例出生后轉(zhuǎn)新生兒?？票O(jiān)護(hù)。24例患兒出生后，1例因新生兒心衰搶救無效死亡，23例存活并由專科醫(yī)生綜合評估制定臨床處理方案，所有患兒隨訪至截止發(fā)文，最小者年齡3+月，最大者3+歲，行手術(shù)或介入治療者，術(shù)后隨訪患兒情況好，藥物治療或僅觀察者，隨訪到最近一次影像學(xué)檢查結(jié)果顯示：4例病灶完全消失，11例病灶較前一次檢查縮小。24例不同大小肝血管瘤的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、患兒的臨床處理與轉(zhuǎn)歸見表2。

表2 24例不同大小肝血管瘤的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、患兒臨床處理與轉(zhuǎn)歸(例數(shù))

3 討論

既往文獻(xiàn)報(bào)道[7-10]胎兒肝血管瘤多見于肝右葉，單發(fā)為主，大小不一，可表現(xiàn)為高回聲、低回聲、混合回聲等，病灶內(nèi)可見“蜂窩狀”無回聲區(qū)或“網(wǎng)格狀”分隔光帶等超聲特征。本次研究，58%(14/24)的病灶位于肝右葉，混合回聲型多見，低回聲型次之，高回聲型最少且僅見于小的肝血管瘤，71%(17/24)的病灶內(nèi)可見大小不等的無回聲區(qū)呈“篩孔狀”或“蜂窩狀”，13%(3/24)的病灶內(nèi)可見較強(qiáng)回聲分隔光帶似“網(wǎng)狀”，與既往報(bào)道基本一致。瘤體較大時(shí)還可發(fā)生變性、壞死、液化等，使得腫瘤的二維超聲表現(xiàn)更復(fù)雜化[8，11]，但在復(fù)雜的回聲背景下尋找相對典型聲像可提高診斷率。本次研究中，巨大肝血管瘤14個(gè)，其中混合回聲型10個(gè)，超聲表現(xiàn)復(fù)雜，但仍然可以在其中9個(gè)病灶中觀察到大小不等無回聲區(qū)似“蜂窩狀”，另外4個(gè)低回聲型和1個(gè)混合回聲型在翻查產(chǎn)前超聲存圖可見病灶實(shí)性部分內(nèi)散在分布的小圓形無回聲區(qū)(考慮為血管斷面)，推測這可能也是肝血管瘤的特征之一。既往有文獻(xiàn)報(bào)道[8-10,12]，彩色多普勒超聲有利于發(fā)現(xiàn)和鑒別肝臟病灶，病灶周邊環(huán)狀血流伴分支血流入內(nèi)或者病灶周邊肝內(nèi)血管(肝靜脈)繞行是肝血管瘤的彩色多普勒超聲特征，供血動脈血流阻力指數(shù)低到中等。肝血管瘤還可合并血管畸形，如動-靜脈瘺或門-體靜脈分流[13]，此時(shí)超聲表現(xiàn)常為迂曲擴(kuò)張血管團(tuán)內(nèi)充滿血流信號，頻譜多普勒有助于鑒別是動脈或靜脈血流。本次研究，在血供豐富的病灶中，90%(18/20)表現(xiàn)為病灶周邊環(huán)狀/半環(huán)狀彩色血流信號，30%(6/20)的病灶觀察到“五彩鑲嵌”樣血流(考慮合并動-靜脈瘺)，與既往研究基本一致。此外，本次研究有1例產(chǎn)前誤診為胎兒肝內(nèi)門-體靜脈分流，出生后超聲和CT增強(qiáng)均考慮為肝血管瘤，再次回查產(chǎn)前超聲存圖，可見肝內(nèi)迂曲擴(kuò)張的血管團(tuán)周邊為回聲不均區(qū)，與正常的肝實(shí)質(zhì)回聲分界欠清晰，因此在產(chǎn)前超聲檢查中，要注意胎兒肝臟的全面掃查，尤其在檢出肝內(nèi)血管異常時(shí)，要注意對異常血管周邊肝組織的觀察，避免產(chǎn)前診斷不全面。由上述分析可見，F(xiàn)HH大多邊界清晰，回聲類型多樣，大部分病灶內(nèi)可觀察到“篩網(wǎng)狀”/“蜂窩狀”無回聲區(qū)，小部分病灶內(nèi)見“網(wǎng)格狀”分隔光帶，大部分病灶周邊可見環(huán)狀/半環(huán)狀血流，合并動靜脈瘺時(shí)可觀察到“五彩鑲嵌”樣血流。

FHH主要與胎兒肝母細(xì)胞瘤鑒別，肝母細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)[13]多為實(shí)性低回聲腫塊，邊界清晰，可伴有粗大、致密鈣化及出血、壞死，血供較豐富，脈沖多普勒頻譜多顯示為高速高阻的動脈血流頻譜，一般在晚孕期檢出[14]。但是在實(shí)際工作中有時(shí)兩者鑒別有難度，尤其是在肝臟巨大病灶伴回聲復(fù)雜時(shí)更是難于鑒別，胎兒MRI可能提供更多鑒別診斷的信息，但仍有誤診可能[10]，因此建議產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)肝臟巨大病灶時(shí)，應(yīng)該全面觀察病灶有無肝血管瘤的一個(gè)或多個(gè)超聲特征，若有，則應(yīng)該將胎兒肝血管瘤作為首選診斷，避免誤診導(dǎo)致過度引產(chǎn)。

隨著產(chǎn)前超聲篩查的普及以及對CHH的深入研究，目前認(rèn)為[4]單發(fā)的局灶性FHH即CHH，大部分出生后快速消退，小的CHH通常對胎兒和新生兒均無特殊影響，較大的CHH或合并嚴(yán)重的動靜脈瘺時(shí)導(dǎo)致胎兒心臟高輸出量，產(chǎn)前超聲可表現(xiàn)為心臟增大、體腔積液、MCA-PSV增高等，出生后可引起新生兒輕度貧血、輕度血小板減少、輕度低纖維蛋白血癥等，也有少見情況下胎兒巨大肝血管瘤導(dǎo)致高輸出量心力衰竭危及胎兒或新生兒生命。因此FHH的圍產(chǎn)期監(jiān)測非常重要，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以便出生時(shí)做好新生兒監(jiān)護(hù)及治療。由于CHH具有出生后自然消退的生物學(xué)特性，目前的臨床處理是基于新生兒臨床表現(xiàn)，一般瘤體較小，不需要特殊干預(yù)，只需定期觀察，而巨大肝血管瘤需綜合評估新生兒情況及家屬意愿，可觀察、藥物、介入或手術(shù)切除[4，15]。本次研究，1例胎兒巨大HH產(chǎn)前出現(xiàn)心臟增大，出生后新生兒因心衰死亡，其余23例存活并由專科醫(yī)生評估患兒病情以及結(jié)合家屬意愿制定臨床處理方案，本組患兒一半以上(13/24)未給予任何治療僅觀察，其中包括5例巨大肝血管瘤，隨訪患兒一般情況均好，且病灶均逐步縮小或消失。整體而言，本次研究中，F(xiàn)HH患兒出生后存活率達(dá)96%(23/24)。

綜上所述，胎兒肝血管瘤的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)多樣，但仍具有一些相對典型的超聲特征，結(jié)合其二維及彩色多普勒超聲特征，大部分病例可以實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前診斷，同時(shí)產(chǎn)前超聲可監(jiān)測肝血管瘤在宮內(nèi)生長情況及評估對其胎兒的影響，以便決定分娩時(shí)機(jī)、預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)及制定出生后臨床處理方案?？傮w而言，胎兒肝血管瘤的預(yù)后較好，在提供產(chǎn)前咨詢意見時(shí)，不應(yīng)過度引產(chǎn)，應(yīng)指導(dǎo)孕婦至有條件監(jiān)護(hù)和治療的醫(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)期管理，包括產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)狀況評估、分娩時(shí)機(jī)的選擇、在新生兒?？漆t(yī)生監(jiān)護(hù)下分娩以及出生后專科監(jiān)護(hù)和治療等。