張憶聰 黎鳳珍 吳麗華 李星

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學遺傳中心，廣東 廣州 511442)

嵌合型12號染色體三體是一種少見的遺傳病，產前和產后報道的病例較少，表型和臨床特征相當多變，從表型幾乎正常到多發(fā)畸形，例如面部畸形、色素異常增生、心臟缺陷、腸道畸形、張力減退、聽力減退和智力障礙等[1]，因此，產前遺傳咨詢仍然具有挑戰(zhàn)性，特別是在超聲檢查結果為陰性時。本文提供了2例羊水產前診斷確診的12號染色體三體嵌合的病例，給臨床醫(yī)生和父母提供更多有用的信息進行參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例1，20歲孕婦，孕3產0，孕23+周，因超聲發(fā)現(xiàn)胎兒主動脈狹窄伴主動脈弓發(fā)育不良于2019年1月就診。病例2，37歲孕婦，孕3產1，因高齡、唐篩臨界風險于2018年5月就診，其B超無特殊。孕婦妊娠期均無合并內外科疾病，無不良用藥史及接觸史，無遺傳病家族史。孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 羊膜腔穿刺術 在孕婦簽署知情同意書后，超聲引導下抽取羊水送檢。

1.2.2 羊水細胞染色體G顯帶分析 按常規(guī)標準進行胎兒細胞原位培養(yǎng)、收獲、G顯帶及核型分析。核型命名依據(jù) 《人類遺傳學國際命名體制ISCN (2016)》。

1.2.3 染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)分析 本中心采用美國Affymetrix公司生產的Cytoscan 750k芯片，按實驗標準嚴格進行DNA提取、雜交和全基因組掃描等操作并進行數(shù)據(jù)分析，檢測結果參照OMIM、 UCSC、 ISCA、 DGV、 DECIPHER等數(shù)據(jù)庫進行分析。

2 結果

2.1 染色體G顯帶核型分析 例1羊水細胞染色體核型分析結果為mos 47,XY,+12[1]/46,XY[31]，32個克隆里有1個克隆是12-三體，31個克隆正常，12-三體的比例為3.1%，見圖1。例2羊水細胞染色體核型分析結果為mos 47,XY,+12[2]/46,XY[26]，28個克隆里有2個克隆是12-三體，26個克隆正常，12-三體的比例為7.1%，見圖2。

圖1 病例1羊水染色體嵌合核型

圖2 病例2羊水染色體嵌合核型

2.2 羊水CMA結果 例1羊水CMA結果為arr(12)×2-3，發(fā)現(xiàn)12號染色體發(fā)生嵌合性重復(嵌合比例約39%)，提示為12-三體嵌合體，見圖3。例2羊水CMA結果為arr(1-22) ×2，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，見圖4。

圖3 病例1羊水CMA檢測結果

圖4 病例2羊水CMA檢測結果

2.3 妊娠結局 病例1男嬰39+周順產，出生時身高、體重、頭圍正常，因先天性心臟病出生后1個月內行主動脈縮窄矯治、房間隔缺損修補術(留孔)，術后心臟恢復良好，現(xiàn)2歲，各項發(fā)育指標良好，體健，無其他異常臨床特征。例2男嬰39+周順產，出生時身高、體重、頭圍正常，現(xiàn)2歲半，各方面發(fā)育良好，體健，無異常臨床特征。

3 討論

嵌合型12-三體是一種罕見的遺傳病，它可能來自減數(shù)分裂錯誤隨后有絲分裂三體自救或起源于有絲分裂不分離[2]。Chen等[3]回顧性分析了32例羊膜穿刺術檢出嵌合型12-三體妊娠的臨床結局，其中，至少有9例(9/32, 28.1%)有明顯的異常表型，其中5例羊水細胞培養(yǎng)后12-三體嵌合數(shù)比例>34%；另外23個結局明顯正常的病例中，只有3例羊水細胞培養(yǎng)后12-三體嵌合比例>34%，表明較高的12-三體嵌合比例與異常胎兒結局之間存在相關性。在32 例患者中有15 例選擇繼續(xù)妊娠，而 17例患者選擇終止妊娠，15例繼續(xù)懷孕的妊娠結局包括1例因胎兒生長受限胎死宮內，3例新生兒死亡，且合并了多發(fā)先天性異常，2例正常存活，有輕微畸形、運動發(fā)育遲緩，認知與年齡相符，余9例是正常活產兒，無異常臨床表型；在 17 例終止妊娠中，4例胎兒多發(fā)先天性畸形，1例胎兒 有輕微畸形(面部畸形)，余 12 例流產兒未見異常。這篇報道還總結了產前12-三體嵌合的胎兒異常超聲包括羊水過多、宮內生長受限、單臍動脈、先天性心臟病、腎積水和胃圖像缺失；出生后檢測到的嵌合型12-三體相關的表型異常包括發(fā)育遲緩、色素發(fā)育不良、先天性心臟缺陷、小頭畸形、面部不對稱、耳突出、張力減退、偏側發(fā)育過度、腸旋轉不良、視網膜病變和感音神經性聽力損失等。嵌合型12-三體產前超聲應詳細檢查包括胎兒的大腦、心臟、腎臟和臉部。本文描述的例1產前超聲提示心臟畸形，可能與較高比例(CMA提示39%)12-三體嵌合有關，12-三體導致心臟畸形的致病機制還未明確，可能與12p的額外增加有關，12p上一些心肌細胞增殖和心肌生長所需的基因包括FOXM1、FOXJ2、KRAS，有文獻提出，這些基因的過表達會影響心臟發(fā)育[4]。Chen等[3,5-7]連續(xù)報道了4例有良好妊娠結局的低比例嵌合型12-三體的產前診斷和分子細胞遺傳學特征，提供了在胎兒無異常超聲和無12號染色體單親二體(uniparental disomy，UPD)的情況下，未培養(yǎng)羊水細胞中低比例12-三體嵌合與良好胎兒妊娠結局相關性的證據(jù)。本文描述的例2超聲無明顯異常， 39+周順產，出生時身高、體重、頭圍正常，現(xiàn)2歲半，各方面發(fā)育良好，體健，無異常臨床特征，與上述文獻報道一致。

CMA檢測是采用未培養(yǎng)樣品DNA，排除了培養(yǎng)的偏倚，應作為對疑似染色體嵌合的患者和產前診斷患者是否存在12-三體嵌合的一線檢測，但是它的缺點是不能檢測低比例嵌合。對于產后的疑似嵌合病例，如果CMA和染色體在這些患者中呈陰性，則需要對其他類型的組織，如對低色素/色素過多的皮膚、口腔涂片、尿液細胞等進行FISH檢測予以排除嵌合[8]。對于產前疑似嵌合病例，可以用未培養(yǎng)羊水細胞間期FISH快速確認嵌合現(xiàn)象，CMA可用于確診12-三體嵌合(比例20%以上)現(xiàn)象的存在，定量熒光聚合酶鏈反應(quantitative fluorescence polymerase chain reaction，QF-PCR)檢測可用于快速排除UPD12。本文例1培養(yǎng)后羊水細胞染色體核型分析結果為mos 47,XY,+12[1]/46,XY[31]， 未培養(yǎng)羊水細胞CMA 結果提示12號染色體發(fā)生嵌合性重復39%，確診為12-三體嵌合體；例2羊水細胞染色體核型mos 47,XY,+12[2]/46,XY[26]，CMA結果陰性，羊水染色體結果提示12-三體低比例嵌合，本例CMA結果陰性可能原因是12-三體細胞比例低，CMA無法檢測。例1CMA與染色體結果都提示12-三體嵌合，患者未做FISH加以驗證，例2胎兒B超未見異常，患者也未做FISH加以驗證。

嵌合型12-三體表型多變可能取決于許多方面，包括非整倍體發(fā)生的時間、涉及的組織類型以及相關組織中的嵌合體水平，因此產前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒為嵌合型12-三體時預后評估較為復雜，胎兒預后要從12-三體細胞嵌合受累的組織類型及相關嵌合比例、胎兒系統(tǒng)的超聲檢查、是否存在UPD等多方面進行綜合評估。 本文例2是低比例12-三體嵌合，它的臨床表型正常，與之前報道的幾篇文獻觀點一致，羊水細胞中低比例12-三體嵌合與良好胎兒結局具有相關性，染色體G顯帶分析聯(lián)合應用CMA、FISH、QF-PCR等技術可以對嵌合型12-三體進行診斷。