張斌濤，張愛華

(1.山東第一醫(yī)科大學 護理學院，山東 泰安 271016；2.咸陽市中心醫(yī)院 麻醉手術部，陜西 咸陽 712000)

我國的意外創(chuàng)傷高發(fā)，每年因意外創(chuàng)傷導致的經濟損失高達60多億元[1]。創(chuàng)傷后患者心理常遭受巨大沖擊，造成認知、情緒、行為等失常。有研究[2]顯示，個體在經歷創(chuàng)傷事件時，在外界支持下，通過認知加工和改變，可能會產生積極的心理轉變，即創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth, PTG)。反芻性沉思(event related rumination)是外顯性認知加工過程，分為侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思[3]。創(chuàng)傷后個體通過對現有情況的積極思索，增強了自身信念和自我效能，從而產生創(chuàng)傷后成長[2]。因此，認知加工有可能在創(chuàng)傷后成長與自我效能之間發(fā)揮中介效應。本研究擬通過探索意外創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷后成長、認知加工以及自我效能之間的關系論證上述假設，以期為臨床醫(yī)護人員心理干預的開展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-11月，采用便利抽樣方法選取陜西省咸陽市某三級甲等醫(yī)院385例意外創(chuàng)傷患者為研究對象。納入標準：(1)年齡18～65歲；(2)無認知功能障礙；(3)因意外創(chuàng)傷致軀體損傷且處于康復期；(4)自愿配合參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有顱腦損傷者；(2)合并其他重要器官功能障礙；(3)病情不穩(wěn)或急劇惡化者；(4)有精神疾病史。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表 評估意外創(chuàng)傷患者的人口學特征，包括受傷嚴重程度及創(chuàng)傷事件主觀感覺痛苦程度；同時還包括性別、年齡、婚姻、文化程度、費用來源及受傷原因等。患者的主管醫(yī)生采用創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)[4]評估患者受傷的嚴重程度，ISS評分依據簡明損傷定級標準(abbreviated injury scale,AIS)把人體分為6個區(qū)域，取身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和，分值范圍為1～75分，得分越高表明受傷程度越重。采用Pryzgoda法[5]評估患者的創(chuàng)傷事件主觀感覺痛苦程度，以數字1～10進行評估，其中1表示沒有受任何影響，根本未因此事感到痛苦；10表示患者幾乎無法忍受其所帶來的痛苦，是其能想到的最令人痛苦的事。

1.2.1.2 中文版創(chuàng)傷后成長問卷(post-traumatic growth inventory, PTGI-C) 1996年，美國心理學家Tedeschi等[6]編制該量表，2011年由汪際等[7]進行漢化，包括5個維度共21個條目，即新的可能性、與他人關系、個人力量、精神變化、對生活的欣賞。采用Liken 6級評分法，從“完全沒有”到“非常多”，按照0～5分依次計分，總分為0～105分，得分越高提示PTG越高。本研究中該量表的總Cronbach’s α系數為0.835，各維度的Cronbach’s α系數為0.65～0.86。

1.2.1.3 簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷(Chinese version of event related rumination inventory,C-ERRI) 該問卷由董超群等[8]根據美國學者Canna等[9]研制的事件相關反會性沉思問卷漢化并修訂，包含侵入性反芻性沉思、目的性反芻性沉思兩個維度，共20個條目，兩個維度各含10個條目。量表采用Likert 4級評分法，按照“從未有過”到“經常有過”依次計0～3分，總分為0～60分，得分越高，表示傷者發(fā)生反芻性沉思的水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.908，各維度的Cronbach’s α系數為0.87、0.93。

1.2.1.4 自我效能感問卷(general self-efficacy scale, GSES) 中文版GSES由王才康等[10]翻譯修訂，量表共10個條目，為單維量表。采用Likert 4點計分，從“完全不正確”到“完全正確”，按照1～4分依次計分，總分為10～40分，得分越高，表示自我效能感越高，本研究的Cronbach’s α系數為0.89。

1.2.2 調查方法 獲得患者和家屬的知情同意后，由研究者本人統(tǒng)一發(fā)放問卷，研究對象自行回答，本人或者家屬幫助填寫問卷。所有問卷均由研究者本人當場收回，問卷平均完成時間為35 min。本研究共發(fā)放問卷385份，回收有效問卷336份，有效回收率為87.27%。

2 結果

2.1 一般資料 336例意外創(chuàng)傷患者年齡18～65歲，平均(44.33±13.69)歲，具體情況見表1。

表1 一般資料(N=336)

續(xù)表1

2.2 意外創(chuàng)傷患者PTG、反芻性沉思和自我效能的得分情況 意外創(chuàng)傷患者PTG 得分為(58.74±13.53)分，自我效能得分為(24.81±6.59)分，反芻性沉思得分為(25.34±8.63)分，侵入性反芻性沉思得分為(11.66±4.41)分，目的性反芻性沉思得分為(13.68±6.92)分。

2.3 意外創(chuàng)傷患者自我效能、反芻性沉思與PTG的相關性分析 PTG與自我效能、反芻性沉思、目的性反芻性沉思呈正相關，PTG與侵入性反芻性沉思呈負相關(均P<0.01)；自我效能與侵入性反芻性沉思呈負相關(P<0.05)，與反芻性沉思、目的性反芻性沉思呈正相關(均P<0.01)，見表2。

表2 意外創(chuàng)傷患者自我效能反芻性沉思與PTG的Pearson相關性分析(r)

2.4 意外創(chuàng)傷患者自我效能、反芻性沉思與PTG的路徑分析 建立以自我效能為自變量，創(chuàng)傷后成長為因變量，目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思為中介變量的結構方程模型，模型擬合度較好，見表3。最終形成了意外創(chuàng)傷患者認知加工在自我效能與PTG間的中介效應模型，見圖1。

表3 意外創(chuàng)傷患者認知加工在自我效能與PTG間的中介效應模型的模型擬合指標

由圖1可知：自我效能可正向預測PTG，自我效能通過目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思間接作用于PTG，自我效能與PTG總效應為0.409(P<0.01)，直接效應0.278(P<0.01)，認知加工與PTG中介效應0.131(P<0.01)，其中介效應由目的性反芻沉思單獨路徑中介效應、侵入性反芻沉思單獨路徑中介效應及兩者鏈式中介效應組成，中介效應占總效應的32%，其Bootstrap置信區(qū)間均不包含0，即可判斷具有中介效應的結論，表明認知加工在自我效能與PTG間起著部分中介效應，本研究結構方程模型的中介效應成立，見表4。

表4 中介效應檢驗結果

圖1 意外創(chuàng)傷患者認知加工在自我效能與PTG間的中介效應模型

3 討論

3.1 意外創(chuàng)傷患者PTG與認知加工和自我效能的現狀分析 本研究結果顯示，意外創(chuàng)傷患者自我效能得分和PTG得分處于中等水平，認知加工不足。本研究中意外創(chuàng)傷患者的PTG得分為(58.74±13.53) 分，與國內眾多研究基本持平，高于唐棠[11]的研究結果，分析原因，可能與不同疾病人群創(chuàng)傷特點差異有關；低于張愛華[12]的研究結果，可能與本研究納入的意外創(chuàng)傷患者大多處于創(chuàng)傷早期，患者對意外創(chuàng)傷現狀和未來充滿疑慮，此階段患者無法從意外創(chuàng)傷打擊中發(fā)展PTG。同時本研究中意外創(chuàng)傷患者自我效能得分為(24.81±6.59)分，略低于邵潔等[13]對超重/肥胖不孕癥患者自我效能研究，可能與研究人群不同地域相關。本研究中意外創(chuàng)傷患者的目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思得分比李秋環(huán)等[14]的研究結果略低，分析原因，可能是意外創(chuàng)傷患者在病情初期心理會發(fā)生一系列的消極性波動，他們會思考創(chuàng)傷事件是否會造成他們現有的健康狀況發(fā)生改變，這時其認知評價就決定了他們所采取的應對方式。

3.2 意外創(chuàng)傷患者PTG與認知加工和自我效能的相關性 本研究結果顯示，意外創(chuàng)傷患者的自我效能與PTG總分呈正相關(P<0.01)，這與袁宇紅[15]的研究結果類似。楊偉欣[16]的研究結果表明，患者的自我效能評分越高，說明患者個體的心理健康狀態(tài)越好，抗消極能力越強，能夠積極面對意外創(chuàng)傷事件，從而促使PTG水平提高。本研究中，創(chuàng)傷患者的目的性反芻性沉思與PTG呈正相關(r=0.492,P<0.01)，侵入性反芻性沉思與PTG呈負相關(r=-0.145,P<0.01)。分析原因，主要是積極的思考有助于意外創(chuàng)傷患者正確評估，面對現狀。因此，在創(chuàng)傷早期醫(yī)護工作人員應有目的地引導意外創(chuàng)傷患者的侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思轉變，最終使意外創(chuàng)傷患者的PTG水平進一步提升。

3.3 意外創(chuàng)傷患者認知加工在PTG與自我效能間的中介作用 本研究結果顯示，自我效能可正向預測PTG水平，也可通過目的性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思的獨立中介作用及目的性反芻性沉思→侵入性反芻性沉思鏈式中介作用影響PTG水平。反芻性沉思作為外顯性的認知加工[3]，是個體自我反省、思考的過程，通過早期挖掘意外創(chuàng)傷個體對創(chuàng)傷事件認知加工的影響因素，可以有效解決創(chuàng)傷個體心理上負向性問題，有助于患者個體自我效能的充分表現并提升，患者積極思考意外創(chuàng)傷所帶來的感受與變化，有助于患者重新認識創(chuàng)傷事件，積極面對現實問題，最終實現PTG的增長。醫(yī)護人員應充分利用患者自身效能，識別患者不同認知加工類型，通過不同方式，促進侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思的轉變，從而提升其PTG水平[17]。在臨床工作中，關注意外創(chuàng)傷患者的自我效能的同時要加強意外創(chuàng)傷患者認知加工的提升，從而最終提高PTG水平。

3.4 局限與展望 本研究采用便利抽樣法選取研究對象，可能存在選擇偏倚，本研究也未進行縱向干預研究，在今后的研究中，建議進一步擴大樣本范圍，針對患者不同的個體情況，運用整體評價，增加干預措施研究，加強其可行性，從而提高其PTG水平和生活質量。