朱佳露，牟紹玉，黃雨萱，喻秀麗，童立紡，何海燕

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，重慶 402761)

預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃(advance care planning，ACP)是支持具有決策能力的成人理解并分享其價(jià)值觀、生活目標(biāo)及醫(yī)療照護(hù)意愿的過(guò)程[1]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康問(wèn)題突出且臨近生命終點(diǎn)，亟需“優(yōu)逝”服務(wù)[2-3]，而ACP可幫助老年人接受符合自己意愿的醫(yī)療照護(hù)[4]，提高老年人臨終生活質(zhì)量[5]，緩解家屬和醫(yī)護(hù)人員的臨終決策倫理負(fù)擔(dān)[3]，是提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)ACP認(rèn)知不足，以致影響其ACP接受度[2]，因此對(duì)其進(jìn)行ACP推廣至關(guān)重要。研究[6]表明，志愿者可以擔(dān)任ACP推廣者，提高老年人ACP利用率，使老年人獲得生命關(guān)懷[7]，改善醫(yī)護(hù)人員因工作繁忙而無(wú)暇推行ACP的困境[8]。然而志愿者需通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，以樹(shù)立正確的生命價(jià)值觀、掌握ACP相關(guān)知識(shí)與溝通技能，方能提供優(yōu)質(zhì)的ACP服務(wù)[7,9]。部分國(guó)家已開(kāi)展了志愿者ACP培訓(xùn)研究[10-11]，但培訓(xùn)內(nèi)容不夠全面、詳細(xì)[6]。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖常有志愿者參與老年照護(hù)，且部分志愿者已參與ACP推廣[7]，但尚未開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)。確定培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容是開(kāi)展培訓(xùn)的前提條件，Bloom目標(biāo)教學(xué)理論將教育目標(biāo)分為認(rèn)知、情感及技能3大領(lǐng)域，具有較強(qiáng)的科學(xué)性及系統(tǒng)性，為培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)提供了基本依據(jù)，其在教育領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[12]。本研究基于Bloom目標(biāo)教學(xué)理論構(gòu)建符合我國(guó)文化背景的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容，旨在為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 擬定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容初稿

1.1.1 文獻(xiàn)分析 以“advance care plan*/advance care directive*/advance health plan*/advance healthcare plan*/advance health care plan*/advance health care directive*/advance healthcare directive*/advance directive*/advance end of life plan*/advance medical plan*/living will*，volunteer*/peer*/lay/navigator*/unpaid/ambassador*”為關(guān)鍵詞在英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Embase、Medline、Web of Science、CINAHL中檢索。以“預(yù)立醫(yī)療/預(yù)先醫(yī)療/預(yù)設(shè)醫(yī)療/預(yù)先護(hù)理計(jì)劃/預(yù)先指示/生前預(yù)囑/生前遺囑/醫(yī)學(xué)預(yù)囑，志愿者/義工”為關(guān)鍵詞在中文數(shù)據(jù)庫(kù)維普資訊、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)中檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年6月1日，并以滾雪球方式補(bǔ)充文獻(xiàn)。同時(shí)參考美國(guó)安寧緩和醫(yī)療組織、英國(guó)臨終關(guān)懷院、臺(tái)灣安寧照顧基金會(huì)及北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)等國(guó)內(nèi)外ACP推廣組織官網(wǎng)上提供的志愿者ACP培訓(xùn)資料。

1.1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 培訓(xùn)需求從學(xué)習(xí)者、社會(huì)需求及學(xué)科專(zhuān)家三方面收集信息[13]。因此，本研究采用目的抽樣，于2020年7-9月納入?yún)⑴c過(guò)ACP推廣的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者3名、參與過(guò)ACP討論的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人2名及其家屬3名、從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)ACP推廣研究的專(zhuān)家4名、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者培訓(xùn)管理人員2名進(jìn)行培訓(xùn)需求訪談。志愿者訪談提綱的具體內(nèi)容包括其推廣ACP的經(jīng)歷、ACP推廣過(guò)程中的困難/困惑、期望的培訓(xùn)內(nèi)容和形式等。老年人及家屬訪談提綱的具體內(nèi)容包括其與志愿者討論ACP時(shí)的體驗(yàn)、對(duì)志愿者進(jìn)行ACP推廣的建議等。專(zhuān)家及志愿者培訓(xùn)管理人員訪談提綱的具體內(nèi)容包括志愿者推行ACP的現(xiàn)況、志愿者ACP培訓(xùn)應(yīng)包含的內(nèi)容等。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字，運(yùn)用主題分析法進(jìn)行資料分析，信息飽和時(shí)停止訪談。

1.1.3 專(zhuān)家小組會(huì)議 邀請(qǐng)5名來(lái)自養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安寧緩和醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜覅⒓有〗M會(huì)議。專(zhuān)家結(jié)合我國(guó)文化背景和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者實(shí)際工作情況，基于文獻(xiàn)分析和訪談形成培訓(xùn)內(nèi)容條目池，充分考慮各條目的科學(xué)性和實(shí)用性，依據(jù)Bloom目標(biāo)教學(xué)理論，將培訓(xùn)內(nèi)容按照認(rèn)知、情感及技能目標(biāo)進(jìn)行歸類(lèi)劃分并補(bǔ)充，以形成培訓(xùn)內(nèi)容初稿。

1.2 Delphi專(zhuān)家函詢(xún)

1.2.1 設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷 函詢(xún)問(wèn)卷共包括4部分：填寫(xiě)說(shuō)明、專(zhuān)家基本信息調(diào)查表、正文和專(zhuān)家熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查表。正文包括培訓(xùn)內(nèi)容初稿、Likert 5級(jí)評(píng)分及修改意見(jiàn)欄。

1.2.2 遴選專(zhuān)家 遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷；(2)副高級(jí)及以上職稱(chēng)；(3)具有10年及以上安寧緩和醫(yī)療、心理學(xué)領(lǐng)域的工作或研究經(jīng)驗(yàn)；(4)自愿參與本研究。

1.2.3 實(shí)施函詢(xún) 2020年10-12月，以電子郵件形式共進(jìn)行了2輪專(zhuān)家函詢(xún)，專(zhuān)家均在1周內(nèi)回復(fù)。第1輪問(wèn)卷回收后，研究小組結(jié)合重要性賦值均數(shù)≥4.00且變異系數(shù)<0.25的條目篩選原則[14]及專(zhuān)家意見(jiàn)，從科學(xué)性、重要性和可行性等角度討論后修訂條目，并據(jù)此形成第2輪函詢(xún)問(wèn)卷。間隔1個(gè)月后進(jìn)行第2輪函詢(xún)。問(wèn)卷全部回收后，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致即結(jié)束函詢(xún)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2016、SPSS 22.0、SPSSAU統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專(zhuān)家基本情況的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。專(zhuān)家對(duì)各條目的重要性評(píng)分用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和權(quán)重描述。計(jì)算專(zhuān)家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)內(nèi)容初稿構(gòu)建 文獻(xiàn)分析共檢索到1035篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)、主題不符、會(huì)議論文及評(píng)論信件類(lèi)文獻(xiàn)，最終納入志愿者ACP培訓(xùn)相關(guān)文獻(xiàn)10篇，通過(guò)反復(fù)整理、分析和討論后提取出32個(gè)條目。半結(jié)構(gòu)式訪談共得到14份訪談稿，歸納出ACP相關(guān)知識(shí)、ACP溝通技巧、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及心理疏導(dǎo)4個(gè)主題，總結(jié)出20個(gè)條目，新增2個(gè)條目。專(zhuān)家小組依據(jù)Bloom目標(biāo)教學(xué)理論對(duì)基于文獻(xiàn)分析和訪談形成的條目池進(jìn)行歸類(lèi)及修訂，構(gòu)建了包括3個(gè)一級(jí)條目、6個(gè)二級(jí)條目及36個(gè)三級(jí)條目的培訓(xùn)內(nèi)容初稿，并以此進(jìn)行Delphi專(zhuān)家函詢(xún)。

所謂的高速公路瀝青路面雙層攤鋪技術(shù)就是指利用不同配比的瀝青材料分別攤鋪在上下層結(jié)構(gòu)中，利用下層瀝青材料的余熱來(lái)加熱上層瀝青材料，實(shí)現(xiàn)對(duì)上層瀝青材料的高溫處理，進(jìn)而提高整個(gè)瀝青路面的施工質(zhì)量。在高速公路瀝青路面的施工過(guò)程中采用雙層攤鋪技術(shù)一方面可以改善整體瀝青路面的粘結(jié)性，延長(zhǎng)高速公路上層結(jié)構(gòu)的冷卻時(shí)間，進(jìn)而延長(zhǎng)了道路瀝青材料優(yōu)良性能維持的時(shí)間，滿足了現(xiàn)代化交通運(yùn)行的要求，另一方面可以提高道路施工效率，極大的降低施工成本，該技術(shù)具有非常好的使用價(jià)值以及推廣潛力。具體運(yùn)用該技術(shù)時(shí)一定要注意當(dāng)鋪設(shè)上層結(jié)構(gòu)時(shí)要確保上下層結(jié)構(gòu)機(jī)械碾壓程序的同步進(jìn)行，只有這樣才能保障道路施工質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)施工效率的提高。

2.2 Delphi函詢(xún)結(jié)果

2.2.1 專(zhuān)家一般資料 函詢(xún)專(zhuān)家共15名，來(lái)自北京、廣東等9個(gè)省市；其中男4名，女11名；年齡(48.93±7.16)歲；工作年限(16.67±7.34)年；正高級(jí)職稱(chēng)7名，副高級(jí)職稱(chēng)8名；碩士及以上學(xué)歷11名；安寧緩和醫(yī)療專(zhuān)家13名，心理學(xué)及志愿者教育專(zhuān)家各1名。

2.2.2 專(zhuān)家積極性、權(quán)威程度、意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家積極性用問(wèn)卷有效回收率和專(zhuān)家意見(jiàn)提出率表示。兩輪問(wèn)卷有效回收率均為100%，兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)提出率分別為67%和13%，提示專(zhuān)家積極性較高。專(zhuān)家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示，權(quán)威系數(shù)=(熟悉程度系數(shù)+判斷依據(jù)系數(shù))/2；兩輪專(zhuān)家熟悉程度系數(shù)均為0.840，兩輪專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.887和0.893，兩輪專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.864和0.867，說(shuō)明專(zhuān)家權(quán)威性較高。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示，兩輪變異系數(shù)分別為0～0.327和0～0.113，兩輪肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.250和0.262(均P<0.01)，表明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)一致。

2.2.3 條目修訂情況

2.2.3.1 第1輪函詢(xún) 結(jié)合條目篩選原則、專(zhuān)家意見(jiàn)及課題組討論，修訂1項(xiàng)二級(jí)條目：將“志愿者自我調(diào)適技巧”的表述改為“志愿者心理調(diào)適技巧”。修訂10項(xiàng)三級(jí)條目： “ACP提出的背景”與“ACP的國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)況”有重復(fù)內(nèi)容，采納專(zhuān)家意見(jiàn)予刪除；將“ACP的概念”、“ACP與安寧緩和醫(yī)療的關(guān)系”和“ACP與預(yù)立醫(yī)療指示的關(guān)系”合并為“ACP相關(guān)概念”；“ACP的理論基礎(chǔ)”重要性賦值均數(shù)<4.00，予刪除；將“ACP相關(guān)的倫理”與“ACP相關(guān)的法律”合并為“ACP相關(guān)的倫理與法律”；將“向其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員尋求幫助的時(shí)機(jī)”改為“向其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員尋求幫助的時(shí)機(jī)與途徑”；“延長(zhǎng)生命照護(hù)的體驗(yàn)”重要性賦值均數(shù)為4.00，但變異系數(shù)>0.25，采納專(zhuān)家意見(jiàn)將其納入“終末期醫(yī)療照護(hù)種類(lèi)”中；將“引導(dǎo)人生回顧”與“促進(jìn)醫(yī)療照護(hù)意愿表達(dá)”合并為“引導(dǎo)人生回顧及醫(yī)療照護(hù)意愿的表達(dá)”；專(zhuān)家指出“引出預(yù)立醫(yī)療指示”概念界定不清，因預(yù)立醫(yī)療指示與生前預(yù)囑在我國(guó)尚存在理解分歧和概念的混淆[15]，而北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)推出的生前預(yù)囑文本既符合我國(guó)民眾閱讀習(xí)慣，又能幫助個(gè)人表達(dá)醫(yī)療意愿，并具有指引臨床實(shí)踐的功能[16]，故將此條調(diào)整為“引出生前預(yù)囑”；將“ACP討論結(jié)束時(shí)機(jī)”并入“志愿者行ACP討論的原則與注意事項(xiàng)”中；將“如何應(yīng)對(duì)老年人及家屬ACP討論中的負(fù)性情緒”改為“老年人及家屬ACP討論中負(fù)性情緒的調(diào)控”。

2.2.3.2 第2輪函詢(xún) 采納專(zhuān)家意見(jiàn)修訂2項(xiàng)三級(jí)條目的表述：將“引導(dǎo)人生回顧及醫(yī)療照護(hù)意愿的表達(dá)”改為“啟發(fā)人生回顧及醫(yī)療照護(hù)意愿的表達(dá)”；將“志愿者行ACP討論的原則與注意事項(xiàng)”簡(jiǎn)化為“志愿者行ACP討論的注意事項(xiàng)”。最終構(gòu)建的培訓(xùn)內(nèi)容包括3個(gè)一級(jí)條目，6個(gè)二級(jí)條目及28個(gè)三級(jí)條目。見(jiàn)表1。

表1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容函詢(xún)結(jié)果

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)建的意義 志愿者進(jìn)行ACP推廣，可提高老年人ACP利用率、為老年人提供生命關(guān)懷，可節(jié)約機(jī)構(gòu)ACP推廣成本、增加機(jī)構(gòu)文化內(nèi)涵，也有助于自身樹(shù)立良好的生命價(jià)值觀和自我效能感[6-8]。研究[9-11]表明，ACP培訓(xùn)可顯著提高志愿者的ACP推廣能力、信心與積極性，而國(guó)內(nèi)尚未開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者的ACP培訓(xùn)。本研究結(jié)合我國(guó)文化背景和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者實(shí)際工作情況，構(gòu)建了包括認(rèn)知、情感及技能領(lǐng)域的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容，涵蓋了志愿者推行ACP應(yīng)具備的知識(shí)、能力及素質(zhì)要求。與醫(yī)護(hù)人員的ACP培訓(xùn)不同，針對(duì)志愿者的ACP溝通技能培訓(xùn)未包含“病情告知”等專(zhuān)業(yè)內(nèi)容，而是強(qiáng)調(diào)志愿者進(jìn)行ACP討論的注意事項(xiàng)，例如在需要就老年人的治療目標(biāo)進(jìn)行復(fù)雜討論時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)介給醫(yī)護(hù)人員[8]。另有研究[9,11]表明，人們與志愿者建立融洽關(guān)系后才愿與其分享自身價(jià)值觀，因此本培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重于提高志愿者與老人及其家屬建立融洽信任關(guān)系的能力，并培養(yǎng)志愿者在陪伴老年人聊天的過(guò)程中通過(guò)人生回顧為其提供心理、社會(huì)及靈性照護(hù)、鼓勵(lì)其表達(dá)醫(yī)療照護(hù)意愿、探索其價(jià)值觀及偏好的能力。此外，鑒于中國(guó)文化背景下民眾對(duì)死亡話題的避諱，本培訓(xùn)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了培養(yǎng)志愿者評(píng)估ACP發(fā)起時(shí)機(jī)的能力，以免貿(mào)然提及ACP致老人及家屬反感。因此，本研究構(gòu)建的培訓(xùn)內(nèi)容符合我國(guó)文化特點(diǎn)，具有針對(duì)性和實(shí)用性，可為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)提供參考，以培養(yǎng)志愿者ACP推廣能力，促使志愿者探索老年人的ACP接受度并與之進(jìn)行討論，提高老年人ACP利用率，進(jìn)而提高其臨終生活質(zhì)量。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容的可靠性 本研究基于文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)式訪談、專(zhuān)家小組會(huì)議和Bloom目標(biāo)教學(xué)理論擬定培訓(xùn)內(nèi)容初稿。兩輪函詢(xún)問(wèn)卷的有效回收率均為100%,專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)分別為0.864和0.867，專(zhuān)家積極性和權(quán)威程度較高。兩輪函詢(xún)后，各條目變異系數(shù)為0～0.113，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P<0.01，表明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)一致。層次分析法顯示各層級(jí)條目一致性比例均<0.1，表明各條目權(quán)重分配合理，結(jié)果具有可靠性。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)踐的展望 本培訓(xùn)內(nèi)容在實(shí)踐應(yīng)用時(shí)需考慮到志愿者專(zhuān)業(yè)背景的差異性，培訓(xùn)過(guò)程中盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，合理運(yùn)用案例分析、情境模擬及角色扮演等教學(xué)方法，使培訓(xùn)內(nèi)容通俗易懂化，讓志愿者深切體會(huì)ACP的理念內(nèi)涵，激發(fā)其推行ACP的成就感和積極性。其次，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者主要來(lái)源于大學(xué)生，該群體可能對(duì)生命感悟不夠深刻，培訓(xùn)時(shí)勿開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地談?wù)摗八劳觥保瑧?yīng)由淺及深地先引導(dǎo)志愿者感悟生命、理解過(guò)度醫(yī)療的危害及醫(yī)療自主決策的意義，進(jìn)而潛移默化地影響其生命價(jià)值觀，引發(fā)其內(nèi)省ACP的推廣意義。

3.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)內(nèi)容的局限性 本研究采用Delphi法確立培訓(xùn)內(nèi)容，難免會(huì)受專(zhuān)家的主觀影響；此外，由于時(shí)間限制，尚未開(kāi)展培訓(xùn)內(nèi)容的應(yīng)用研究。下一步將進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)志愿者ACP培訓(xùn)，檢驗(yàn)培訓(xùn)內(nèi)容的可行性和有效性。