袁書琪，王會(huì)儒，錢麗萍，李挺，沈懌雯，袁曉玲

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué) 體育系；3.上海市浦東新區(qū)陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護(hù)理部，上海 200120；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 風(fēng)濕病科，上海 201112)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種慢性自身免疫及結(jié)締組織病，具有多系統(tǒng)累及、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、嚴(yán)重程度差異大等特點(diǎn)[1-3]。獲益于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，SLE的臨床治療效果已取得重大進(jìn)展[4-6]，患者15年生存率已達(dá)85%以上[7]。盡管SLE患者總體生存率得到顯著改善，但其健康相關(guān)生活質(zhì)量問題仍未得到有效解決。其中，疲乏被認(rèn)為是影響SLE患者生活質(zhì)量的重要因素之一[8]。疲乏是指一種無法緩解的、持續(xù)的身體及心理上的疲憊及精力耗竭的主觀感受，且不能通過休息得到緩解[9]。高達(dá)90%的患者曾主訴疲乏癥狀[10-11]，是導(dǎo)致其日常活動(dòng)受限、工作表現(xiàn)欠佳和社交退縮的常見因素[5，12-13]。SLE患者疲乏癥狀的機(jī)制目前尚不清楚，但有研究[14]顯示，可能與身體活動(dòng)不足有關(guān)。近年來，不少研究探索采用運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善SLE患者的疲乏，但基于運(yùn)動(dòng)類型、劑量、強(qiáng)度等差異，效果尚未達(dá)成一致。因此，本研究采用Meta分析評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善SLE患者疲乏的效應(yīng)，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)參數(shù)、安全性和依從性進(jìn)行綜合考量，以提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of science、Embase、CINAHL、Cochrane Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間由建庫至2020年3月。檢索采用主題詞聯(lián)合自由詞檢索方式，同時(shí)，通過文獻(xiàn)追溯等途徑獲得補(bǔ)充文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“狼瘡”“運(yùn)動(dòng)、體力活動(dòng)、有氧、抗阻、太極拳、步行、身心”“疲乏、疲倦、疲勞、勞累”；英文檢索詞包括：“l(fā)upus”“exercis*、 exercize、sport*、 physical activit*、aerobic、anaerobic、resistance、tai chi、walk*、mind body”“fatigue、 tired*、asthenia、sleepiness、burnout、letharg*OR lassitude”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trail,RCT)和類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi-randomized controlled trail,quasi-RCT)。(2)研究對(duì)象：符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1997年標(biāo)準(zhǔn)[15]的SLE患者，年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組包括有氧/心血管運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和身心運(yùn)動(dòng)；對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理、健康教育或無運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的放松活動(dòng)。(4)結(jié)局指標(biāo):疲乏水平、運(yùn)動(dòng)安全性和依從性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非中、英文文獻(xiàn)；運(yùn)動(dòng)可行性評(píng)估；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選和交叉核對(duì)。意見不一致時(shí)，通過協(xié)商或咨詢第3名研究者解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及交叉核對(duì)，分歧通過討論解決，或由第3名研究者裁定。采用Cochrane Review’s Handbook 5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[16]對(duì)納入的RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，證據(jù)等級(jí)分為A級(jí)(所有條目均符合條件)、B級(jí)(部分條目符合條件)和C級(jí)(所有條目均不符合條件)；采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(the joann briggs institute，JBI)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[17]對(duì)納入的quasi-RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 資料提取 資料提取依據(jù)PICO(population interventions comparisons outcomes，PICO)原則，包括：作者、發(fā)表年份、國家、設(shè)計(jì)類型、樣本量、干預(yù)措施、測(cè)評(píng)時(shí)間和測(cè)量工具。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。研究間異質(zhì)性通過χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2定量判斷，若P>0.1，I2<40%，選用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥40%，認(rèn)為研究間存在異質(zhì)性，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性原因進(jìn)行亞組分析，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并，必要時(shí)采用敏感性分析。計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索后共獲得2016篇文獻(xiàn)，利用Endnote X9和人工查重后剩余1512篇；通過文獻(xiàn)及摘要篩選后剩余29篇，進(jìn)一步全文篩選后剔除21篇，最終納入8篇文獻(xiàn)[18-25]進(jìn)行描述性分析，5篇文獻(xiàn)[19-20,22-23,25]進(jìn)入Meta分析。其中，中文文獻(xiàn)1篇[21]、英文文獻(xiàn)7篇[18-20,22-25]，分別來自美國、英國、巴西、中國、比利時(shí)，發(fā)表時(shí)間為1989-2019年。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的8篇文獻(xiàn)中包括2項(xiàng)RCT[18-19]和6項(xiàng)quasi-RCT[20-25]，所有RCT[18-19]證據(jù)質(zhì)量均為B級(jí)，總體質(zhì)量中等，quasi-RCT研究[20-25]總體質(zhì)量較高。具體見表1、2。納入研究共計(jì)樣本量343例，其中干預(yù)組240例，對(duì)照組103例，具體特征見表3。

表3 納入文獻(xiàn)一般特征

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善SLE患者疲乏的效果 納入的8項(xiàng)研究中有3項(xiàng)[18,21,24]未報(bào)告疲乏具體得分，最終5項(xiàng)研究[19-20,22-23,25]納入Meta分析。其中，2項(xiàng)研究[19，25]同時(shí)采用≥2種評(píng)價(jià)方法，1項(xiàng)研究[19]含2個(gè)測(cè)量點(diǎn)，均視為獨(dú)立數(shù)據(jù)分別納入。根據(jù)干預(yù)周期(<12周和≥12周)進(jìn)行亞組分析，所有研究合并存在異質(zhì)性(P=0.05,I2=47%)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組疲乏得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.49, 95%CI(-0.74, -0.23),P<0.01]。干預(yù)周期<12周，干預(yù)組疲乏得分與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.28, 95%CI(-0.83, 0.28),P=0.33]；干預(yù)12周及以上，干預(yù)組疲乏得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.62, 95%CI(-0.85, -0.39),P<0.01]，見圖1。其余3項(xiàng)研究[18,21,24]中，2項(xiàng)研究[18,24]采用中至高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，干預(yù)8和12周；1項(xiàng)研究[21]采用身心運(yùn)動(dòng)，干預(yù)12周。3項(xiàng)研究均顯示干預(yù)后干預(yù)組患者疲乏改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

圖1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)SLE患者疲乏效果的Meta分析

2.4 運(yùn)動(dòng)安全性 納入的8篇文獻(xiàn)中，有2項(xiàng)研究[18,22]報(bào)告了運(yùn)動(dòng)安全事件，發(fā)生率為0.8%。其中1項(xiàng)研究[18]中有2例患者出現(xiàn)一過性膝關(guān)節(jié)疼痛，持續(xù)1周，無后遺癥；另1項(xiàng)研究[22]報(bào)告無不良事件發(fā)生；其余6項(xiàng)研究未報(bào)告運(yùn)動(dòng)安全事件。

2.5 運(yùn)動(dòng)依從性 納入的8篇文獻(xiàn)[18-25]均報(bào)告了樣本失訪情況，干預(yù)組共53例患者退出，流失率為22.1%，主要退出原因包括：個(gè)人意愿、病情變化和日常計(jì)劃改變。其中，3項(xiàng)研究[20,23-24]為全程監(jiān)督下干預(yù)，共12例患者退出；2項(xiàng)研究[19,22]為居家運(yùn)動(dòng)結(jié)合定期監(jiān)督的混合模式，共10例患者退出；2項(xiàng)研究[18,25]為無監(jiān)督運(yùn)動(dòng)，共29例患者退出；另1項(xiàng)研究[21]未報(bào)告監(jiān)督水平，有2例患者退出。

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善SLE患者疲乏的效果評(píng)價(jià) 總體而言，運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善SLE患者疲乏效果顯著，具有實(shí)際推薦意義。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間≥12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)改善SLE患者疲乏癥狀效果顯著，而<12周的干預(yù)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與超量恢復(fù)機(jī)制有關(guān)，即運(yùn)動(dòng)對(duì)改善疲乏的作用需經(jīng)歷“負(fù)荷-疲勞-恢復(fù)-超量恢復(fù)”過程，若干預(yù)周期過短，則無法實(shí)現(xiàn)超量恢復(fù)，從而影響干預(yù)效果[26]。運(yùn)動(dòng)類型方面，絕大部分為有氧運(yùn)動(dòng)，包括：跑步、步行、騎行等，個(gè)別研究[21-22,24]為有氧與抗阻混合運(yùn)動(dòng)和太極/瑜伽等身心運(yùn)動(dòng)，故未進(jìn)行不同類型運(yùn)動(dòng)間的亞組分析，未來研究可就不同類型運(yùn)動(dòng)干預(yù)進(jìn)一步探索。納入研究中大多要求每次至少30 min、每周至少3次的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，與世界衛(wèi)生組織在運(yùn)動(dòng)和久坐行為指南[27]中對(duì)慢性病患者的推薦運(yùn)動(dòng)量一致。

3.2 SLE患者的運(yùn)動(dòng)安全性 本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)不良事件發(fā)生率為0.8%，略高于其他慢性疾病運(yùn)動(dòng)不良事件0.55%～0.60%的發(fā)生率[28-29]。納入的研究中，有4例患者因病情進(jìn)展或其他健康問題(腰背疼痛和疲乏加重)退出，由于SLE疾病的復(fù)雜性，無法明確與運(yùn)動(dòng)間的因果關(guān)系。此外，有1項(xiàng)研究[18]采用無監(jiān)督的中等至高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果報(bào)告發(fā)生2例不良事件，為持續(xù)1周的運(yùn)動(dòng)后膝關(guān)節(jié)疼痛。該結(jié)果與Heywood等[28]對(duì)癌癥患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)安全性系統(tǒng)綜述的結(jié)果類似，其研究顯示，肌肉骨骼性質(zhì)(包括髖、膝關(guān)節(jié)等)損傷是最常見報(bào)告的運(yùn)動(dòng)不良事件，這可能是由于運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)的高負(fù)荷拉伸產(chǎn)生肌肉精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞而引起遲發(fā)性肌肉酸痛[30]，可通過自然修復(fù)后改善。同時(shí)，干預(yù)監(jiān)督水平可能也是影響運(yùn)動(dòng)安全性的重要因素，在無監(jiān)督環(huán)境下選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型和強(qiáng)度把握，可能需要未來研究進(jìn)一步探索。

3.3 SLE患者的運(yùn)動(dòng)依從性 本研究報(bào)告的干預(yù)組樣本流失率為22.1%，主要失訪原因包括：個(gè)人意愿、病情變化和日常計(jì)劃改變。值得注意的是，無監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)干預(yù)樣本失訪率普遍高于有監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)干預(yù)，如：Yuen等[22]每?jī)芍茈娫掚S訪和定期家訪，評(píng)估和監(jiān)督患者運(yùn)動(dòng)依從性，以促進(jìn)其自我監(jiān)督水平。運(yùn)動(dòng)依從性通常是干預(yù)效果得以發(fā)揮的重要保證，因此，在今后的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究中，應(yīng)進(jìn)一步探索提高項(xiàng)目依從性的策略，而實(shí)施監(jiān)督可能是促進(jìn)干預(yù)依從性的有效途徑。

3.4 本研究的局限性 本研究存在以下不足：(1)納入研究數(shù)量有限，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)占比少，總樣本量較少，且部分研究存在結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)報(bào)告不完整情況，可能會(huì)影響Meta分析總體質(zhì)量；(2)檢索文獻(xiàn)僅包括發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，未檢索到灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；(3)研究納入的大部分為有氧運(yùn)動(dòng)，缺少其他運(yùn)動(dòng)的證據(jù)總結(jié)，仍需大量高質(zhì)量研究探討不同運(yùn)動(dòng)類型的效果。