唐文豪，李彥伶，黃麒榕，黃棋，孫鴻燕

(西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000)

不孕癥已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，有數(shù)據(jù)顯示，全球有1.86億人受到不孕不育的影響[1]。我國女性不孕癥患者數(shù)已經(jīng)超過5000萬，占育齡女性的15%[2]。不孕癥女性存在較為嚴(yán)重的焦慮抑郁和較低的自尊感，生育生活質(zhì)量處于較低水平[3]。不同文化背景下不孕癥患者的生活體驗(yàn)及應(yīng)對方式有所不同[4]，中國文化重視婚育與家族的延續(xù)，文化的獨(dú)特性可能會對不孕女性的心理產(chǎn)生負(fù)面影響[5]。目前，采用質(zhì)性研究的方法對不孕癥女性的心理體驗(yàn)進(jìn)行剖析的研究逐漸增多，為更全面詮釋中國文化背景下不孕癥患者的心理體驗(yàn)，本研究采用Meta整合中匯集性整合方法對我國不孕癥患者患病體驗(yàn)質(zhì)性研究進(jìn)行歸納整合，以期為制定臨床護(hù)理干預(yù)措施及構(gòu)建家庭社會支持系統(tǒng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、VIP、PubMed、Web of Science、The Cochrane library 、EMbase數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中國不孕癥女性心理體驗(yàn)質(zhì)性研究，檢索時(shí)限均為建庫至2020年6月。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：不孕癥/不孕不育/不孕不育癥；感受/體驗(yàn)/需求/訪談；現(xiàn)象學(xué)/扎根理論/質(zhì)性研究。英文檢索詞為：Infertility/Sterility/Subfertility；experience*/feeling*/need*/interview*/focus group；qualitative research/phenomenology/grounded theory；China/Chinese。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：采用PICoS模型構(gòu)建[6]。(1)P(population)研究對象為不孕癥女性；(2)I(interest of phenomena)感興趣的現(xiàn)象為不孕癥患者患病感受、需求與心理活動(dòng)；(3)Co(context) 患者確診為不孕癥的全過程；(4)S(study design)研究類型為現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)非中英文文獻(xiàn)；(3)綜述或會議論文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名研究者(均受過規(guī)范循證護(hù)理培訓(xùn))按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，提取資料后交叉核對，若有分歧則通過討論解決。資料提取主要內(nèi)容為：作者、地區(qū)、研究方法、例數(shù)、感興趣的現(xiàn)象、情景因素(訪談時(shí)間/訪談地點(diǎn))、主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 由兩名研究者獨(dú)立對納入文獻(xiàn)依據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括10個(gè)項(xiàng)目，均以“是”“否”“不清楚”“不合適”來評價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)等級，所有標(biāo)準(zhǔn)均滿足評定為A級，部分滿足評定為B級，均不滿足評定為C級。納入A、B等級的研究，剔除C等級的研究。當(dāng)兩名研究者評價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，則通過第三方討論決定是否納入。

1.5 Meta整合 本研究采用Meta整合中匯集性整合方法，整合過程嚴(yán)格遵循CERQual規(guī)范[8]。對質(zhì)性研究的結(jié)果進(jìn)行收集，考慮各類質(zhì)性研究的哲學(xué)思想及其方法學(xué)的特異性和復(fù)雜性的前提下，充分理解其研究結(jié)果，并對結(jié)果進(jìn)行重新解釋、歸納，形成概括性的見解，達(dá)到從不同側(cè)面、更高程度進(jìn)行概念發(fā)展和現(xiàn)象詮釋的目的[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到136篇文獻(xiàn)。經(jīng)End-Note軟件去重后獲得文獻(xiàn)86篇。通過閱讀文章標(biāo)題與摘要，排除會議論文、綜述、與本研究主題不符合文獻(xiàn)47篇。閱讀全文后，最終納入9篇文獻(xiàn)[9-17]，其中6篇中文文獻(xiàn)，3篇英文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入研究的基本特征見表1。納入研究中共涉及124例不孕女性，2項(xiàng)研究分別來自中國香港[10]與中國臺灣[9]，其余均來自內(nèi)地省份。納入的9項(xiàng)研究方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)均為B級，僅1項(xiàng)研究[9]闡述了研究的哲學(xué)基礎(chǔ)，其余文獻(xiàn)均只描述了采用質(zhì)性研究的方法。所有研究均未從文化背景、價(jià)值觀的角度說明研究者自身的狀況，未闡述研究者對研究的影響。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果 研究者通過反復(fù)閱讀、分析和解釋納入的9項(xiàng)研究，共提煉出34個(gè)完整的結(jié)果，將相似結(jié)果整理歸納成9個(gè)新類別，得到4個(gè)整合結(jié)果。研究結(jié)果-類別-整合結(jié)果的關(guān)系圖見圖1。

圖1 納入的研究結(jié)果、類別、整合結(jié)果的關(guān)系圖

2.3.1 整合結(jié)果1：不孕癥女性面臨的主要壓力和挑戰(zhàn)

2.3.1.1 類別1：家庭關(guān)系維系障礙 女性認(rèn)為，孩子是維護(hù)家庭關(guān)系重要的紐帶(如果我們沒有孩子作為緩沖，我們的婚姻將是嚴(yán)重的[10])。患有不孕癥后，感覺到夫妻關(guān)系的冷淡(老公現(xiàn)在對我完全是一副冷冰冰的態(tài)度[13])，與丈夫之間的矛盾頻發(fā)(得知不孕后，他經(jīng)常因?yàn)樾∈潞臀页臣躘12])，婚姻面臨威脅(生不出孩子，我們的婚姻就保不住[14])以及婆媳關(guān)系的對立(婆婆對我不能生孩子一直不滿意，我們吵過好幾次架[12])。

2.3.1.2 類別2：家庭和社會壓力沉重 建立一個(gè)有孩子的家庭是中國傳統(tǒng)價(jià)值觀的規(guī)范之一。失去了生育孩子的能力，女性承受來自社會傳統(tǒng)規(guī)范的壓力(婆婆感到非常失望。我丈夫的家人來自潮州，我感到壓力重重[11])，認(rèn)為自己的不孕是對孝道的違背(哎，不孝有三，無后為大[17])。此外，不孕癥治療的費(fèi)用也給女性及家庭帶去沉重的負(fù)擔(dān)(花了好多錢，這次錢也是向親戚朋友借的[17])。

2.3.2 整合結(jié)果2：負(fù)性體驗(yàn)突出

2.3.2.1 類別3：負(fù)性情感體驗(yàn) 由于無法生育孩子，女性產(chǎn)生強(qiáng)烈的內(nèi)疚情緒(內(nèi)心深處有一種內(nèi)在羞愧感[10],老公對我很好，但我覺得對不起他[12]),獨(dú)自悲傷(痛苦不堪，常?？刂撇涣俗约盒闹械碾y受，躲在沒有人的地方痛哭流淚[14]),否定自我角色，對未來生活充滿憂慮(沒有孩子，對以后的生活沒有把握[12])。

2.3.2.2 類別4：性生活體驗(yàn)差 女性感覺性欲下降(性欲明顯下降，我們之間也很少交流[13])，性生活失去了樂趣(長期的治療過程，使性生活都機(jī)械化，也失去興趣[16])。將性生活視為安排好了的任務(wù)，消極對待(性生活就像例行公事，做完完事，做愛的目標(biāo)只是懷孕[13])，甚至抗拒性生活(越想要孩子就越害怕性生活，性生活已經(jīng)成為身心的負(fù)擔(dān)[12])。

2.3.3 整合結(jié)果3：應(yīng)對策略

2.3.3.1 類別5：接受事實(shí)，規(guī)劃未來 面對不孕癥所帶來的壓力與困擾，女性常采取積極的應(yīng)對策略，如接受不孕的事實(shí)(不會有懷孕的機(jī)會了，我已經(jīng)盡力了[9])，享受生活的自由空間(沒有孩子，我可以享受我的生活，我可以學(xué)習(xí)不同的語言[10])，以坦然豁達(dá)的態(tài)度面對未來(其實(shí)生活應(yīng)該順其自然，沒有孩子就算了[17])。

2.3.3.2 類別6：尋求宗教支持 女性希望通過宗教，抵御內(nèi)心的痛苦和尋求希望(上帝為我們安排了所有事件，我堅(jiān)信這一信念。我相信上帝會在某天給我一個(gè)嬰兒，某天當(dāng)上帝認(rèn)為我準(zhǔn)備好當(dāng)好媽媽[10])，認(rèn)為宗教可以給自己帶來力量，參與宗教活動(dòng)(我求神拜佛， 乞求觀音送子[16])。

2.3.3.3 類別7：回避社交生活 女性選擇回避社交，希望可以減少不孕帶來的社會壓力(我斷絕了與那些有孩子的同事的關(guān)系，也遠(yuǎn)離了那些剛生完孩子的女性[10])，選擇自我孤立與逃避(如果我的朋友生孩子了，我就不會在Facebook上瀏覽任何帖子。我討厭看那些嬰兒照片[10])。

2.3.4 整合結(jié)果4：渴望理解和支持

2.3.4.1 類別8：渴望親人的關(guān)愛 女性渴望得到親人的關(guān)愛(希望老公和公婆能多關(guān)心我一點(diǎn)，不要流露出失望的表情[12])，希望親人能夠理解自己的壓力與痛苦(我還是希望老公能體諒我，不要流露出失望的神情[13])，并且認(rèn)為親人的支持包容至關(guān)重要(要是每次老公支持我、鼓勵(lì)我，我覺得再大的苦我也愿意吃[14])。

2.3.4.2 類別9：渴望醫(yī)護(hù)人員和技術(shù)的支持 由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，女性在尋求治療的過程中常感到迷茫(網(wǎng)上信息太多了，說法也不一致，我都不知道哪個(gè)對哪個(gè)錯(cuò)[13])，希望了解關(guān)于不孕癥的相關(guān)信息(獲取生殖醫(yī)學(xué)知識，那應(yīng)該是兩全其美的事[15])，以及得到專家的指導(dǎo)(沒有經(jīng)驗(yàn)可借鑒，我還是希望得到專家的指導(dǎo)[13])。

3 討論

3.1 本研究的方法學(xué)——Meta整合 Meta整合是建立在實(shí)用主義和胡塞先驗(yàn)現(xiàn)象學(xué)的哲學(xué)傳統(tǒng)基礎(chǔ)上的一種方法學(xué)，是對某個(gè)現(xiàn)象進(jìn)行多方面的了解與解釋，注重多個(gè)質(zhì)性研究結(jié)果的整合，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理學(xué)科的人文性與體現(xiàn)循證護(hù)理理念，促進(jìn)了護(hù)理知識的發(fā)展與積累[18]。本次研究通過Meta整合的方法對我國不孕癥女性心理真實(shí)體驗(yàn)進(jìn)行深入詮釋，文獻(xiàn)篩查與資料提取以及質(zhì)量評價(jià)均由兩位研究者獨(dú)立完成，所有納入研究文獻(xiàn)均經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，確保被納入研究的真實(shí)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。納入研究文獻(xiàn)中缺少研究者文化背景、價(jià)值觀對研究的影響的闡述以及研究者的自我反思，但本次Meta整合研究整體納入的研究質(zhì)量較高。整合過程在不更改原有結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行定性綜合，最終形成詮釋性整合結(jié)果，促進(jìn)了研究結(jié)果在護(hù)理實(shí)踐中的運(yùn)用。

3.2 我國文化背景下不孕癥患者的心理體驗(yàn)與應(yīng)對 中國文化背景下的不孕癥給女性帶來了特殊的社會心理困擾[19]。本次Meta整合結(jié)果顯示，不孕女性面臨的主要壓力和挑戰(zhàn)包括家庭關(guān)系維系障礙與家庭和社會壓力。面對傳統(tǒng)家庭價(jià)值觀念和不孕癥的痛苦，女性負(fù)性體驗(yàn)突出。她們認(rèn)為愧對家庭的期望以及女性身份。悲傷情緒主要來自于不和諧的家庭關(guān)系與性生活質(zhì)量的降低，緊張的夫妻關(guān)系與婆婆的嫌棄使得不孕女性處境更為艱難。無法給家庭帶來新生命，女性對未來充滿焦慮。此外，性生活體驗(yàn)差也加重了女性負(fù)性情感，降低了女性生命質(zhì)量。為應(yīng)對壓力與負(fù)性情感，女性采取不同的應(yīng)對策略，其中包括積極應(yīng)對方式，接受事實(shí)，規(guī)劃未來，追求積極的人生哲學(xué)，尋求宗教支持。也有女性選擇消極的應(yīng)對方式，回避社會交往，而過度的回避也可能加深不孕女性內(nèi)心的痛苦悲傷情緒。

3.3 引導(dǎo)公眾對不孕癥的理性認(rèn)知，緩解不孕女性家庭與社會壓力 女性及家庭成員認(rèn)為不孕是恥辱的，認(rèn)為不孕就是不孝，將未能生育的家庭視為不完整的家庭。有研究[20]顯示，不孕女性非理性生育認(rèn)知水平越高，病恥感水平越高。臨床工作中應(yīng)引導(dǎo)不孕女性對理智生育觀念的認(rèn)識，創(chuàng)新護(hù)理健康教育方式，通過同伴或資料宣傳引導(dǎo)患者對生育的觀念[20]。發(fā)揮社區(qū)護(hù)理與新媒體傳播的優(yōu)勢，引導(dǎo)公眾對不孕癥的理性認(rèn)知，減輕不孕所帶來的污名化，緩解不孕女性面臨的家庭與社會壓力。

3.4 重視臨床人文護(hù)理關(guān)懷，疏導(dǎo)不孕女性負(fù)性情感 本次Meta整合結(jié)果顯示，不孕癥給女性的生活造成較大困擾，負(fù)性體驗(yàn)突出，其中包括負(fù)性情感體驗(yàn)與性生活體驗(yàn)差。臨床工作中應(yīng)重視對不孕女性的人文護(hù)理關(guān)懷，可成立護(hù)理聯(lián)合多學(xué)科的心理溝通交流工作小組，建立減壓工作室與情感宣泄平臺，疏導(dǎo)不孕女性負(fù)性情感。開展敘事護(hù)理，增加護(hù)患之間的情感溝通，并對患者的心身狀況進(jìn)行記錄[21]。同時(shí)，關(guān)注不孕女性的性生活質(zhì)量，提供性生活相關(guān)的情感疏導(dǎo)與醫(yī)學(xué)支持。

3.5 構(gòu)建家庭社會支持系統(tǒng)，發(fā)揮家屬的核心照顧作用與加強(qiáng)衛(wèi)生保健支持 本次Meta結(jié)果顯示不孕女性渴望得到親人理解與支持。而家庭關(guān)系的改善能幫助患者有效緩沖應(yīng)激和壓力[22]。建議依托醫(yī)院或社區(qū)構(gòu)建家庭社會支持系統(tǒng)，同時(shí)注重家屬情緒需求的評估與疏導(dǎo)，發(fā)揮家屬的核心照顧作用，促進(jìn)家庭關(guān)系的和諧。同時(shí)建議利用延續(xù)護(hù)理模式，構(gòu)建線上線下交流平臺，如微信群指導(dǎo)與舉辦專家專題講座，加強(qiáng)不孕女性的醫(yī)療保健指導(dǎo)，提高不孕女性的生存質(zhì)量。