徐琴娟，胡雁飛，胡化剛

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液透析中心，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006)

全球范圍內(nèi)因終末期腎病而需要進(jìn)行腎臟替代治療的人數(shù)逐年增加[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是最主要的腎臟替代方式，截至2015年底，我國有553 000位MHD患者[2]。隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，MHD患者的生存年限明顯提升，但其生活質(zhì)量和活動能力卻明顯下降[3]。MHD患者最為關(guān)切的是其自身的行動能力，尤其是步行能力[4]。指南[5-6]推薦應(yīng)為MHD患者制定合理的運(yùn)動處方，幫助其增進(jìn)行動能力。多種運(yùn)動可提高M(jìn)HD患者的步行能力，但何種運(yùn)動最為有效，尚未有一致的結(jié)論[7-8]。6分鐘步行試驗(six-minute walk distance,6MWT)能簡單、直接地反映患者步行能力，在已發(fā)表的關(guān)于評價MHD患者步行能力的研究[4,7-8]中，6MWT是最常用的評價指標(biāo)。因此，本研究選用6MWT作為結(jié)局指標(biāo)。本研究通過系統(tǒng)評價目前已發(fā)表的運(yùn)動干預(yù)對MHD患者步行能力提升的研究，采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較各運(yùn)動方式對提高其步行能力的有效性，以期篩選出最為有效的運(yùn)動方式，為指導(dǎo)臨床運(yùn)動方案的構(gòu)建提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、PubMed、Embase、Cochrane Library、ScienceDirect、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年1月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索形式，中文檢索詞為血液透析/透析/血透、運(yùn)動/鍛煉/抗阻運(yùn)動/有氧運(yùn)動/有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動、6分鐘步行試驗/6分鐘步行距離/步行能力。英文檢索詞為dialysis/hemodialysis,exerci*/training/strength training/walk/aerobic exerci*/resistance exerci*/physical activity,six-minute walk test/six-minute walk distance/ walk ability。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象：MHD患者年齡≥18周歲。(2)干預(yù)措施：試驗組采用運(yùn)動干預(yù)措施，包括但不限于透析中有氧運(yùn)動(intradialytic aerobic exercise,IAE)、透析中抗阻運(yùn)動(intradialytic resistance exercise,IRE)、透析中聯(lián)合運(yùn)動(intradialytic combined exercise,ICE)、非透析中有氧運(yùn)動(non-intradialytic aerobic exercise,NAE)、非透析中聯(lián)合運(yùn)動(non-intradialytic combined exercise,NCE)、透析中呼吸鍛煉(intradialytic respiratory muscle training,IRMT)、透析中神經(jīng)肌肉電刺激(intradialytic neuromuscular electrical stimulation,INES)等。對照組采用常規(guī)護(hù)理(usual care,UC)、簡單肢體伸展(simple limb stretches,SLS)或采用運(yùn)動干預(yù)措施。(3)結(jié)局指標(biāo)：6MWT。(4)研究類型：隨機(jī)對照試驗。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非中英文文獻(xiàn)；會議摘要。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 使用EndNote對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理。由2名研究者獨(dú)立的進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，然后進(jìn)行交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。設(shè)計資料提取表格，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、透析齡、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者采用Cochrane 5.1文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價。每條標(biāo)準(zhǔn)以“低風(fēng)險偏倚”“高風(fēng)險偏倚”或“不清楚”評價。文獻(xiàn)完全滿足低風(fēng)險偏倚的為A級文獻(xiàn)，部分滿足為B級文獻(xiàn)，完全不滿足為C級文獻(xiàn)。本研究僅納入文獻(xiàn)質(zhì)量為A級或B級的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法 采用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析。采用卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P>0.1,I2<50%，則認(rèn)為研究間無顯著異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。采用R 4.0.3和STATA 15.1進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。計量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)作為效應(yīng)指標(biāo)，同時計算其95%置信區(qū)間(credible intervals，95%CI)。采用Stata 15.1繪制網(wǎng)狀證據(jù)關(guān)系圖。選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，設(shè)置馬爾科夫鏈為4條，迭代次數(shù)為50 000次，退火次數(shù)為20 000次。一致性檢驗采用節(jié)點(diǎn)分析法進(jìn)行分析，若直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析；反之，則采用不一致性模型。通過潛在尺度縮減因子(potential scale reduction factor,PSRF)評價迭代收斂性，PSRF 趨近于1時為收斂滿意。通過累計排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)反應(yīng)各干預(yù)措施成為最佳干預(yù)措施的可能性。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索獲得文獻(xiàn)1376篇，采用軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)606篇，通過閱讀題目和摘要去除明顯無關(guān)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)123篇；仔細(xì)閱讀全文后，最終納入文獻(xiàn)31篇[9-39]，其中中文3篇[37-39]，英文28篇[9-36]。

2.2 納入研究的基本特征 納入的研究開展于12個國家，共涉及1338例患者。納入文獻(xiàn)共涉及7種干預(yù)方法，分別是IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT和INES。31篇納入文獻(xiàn)基線資料均具有可比性。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 納入文獻(xiàn)中質(zhì)量等級為A級的文獻(xiàn)5篇[12,13,21,33-34],其余均為B級。21篇[10-13,15-16,20-22,24,27-28,30-36,38-39]報告了隨機(jī)分配的具體方法，13篇[10,12-13,15,21-22,27-28,30-34]明確了分配隱藏，9篇[12-13,16,19-21,33-34,36]明確了評價者的盲法。

2.4 傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果 傳統(tǒng)直接比較的Meta分析結(jié)果顯示，IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT較UC均能提高M(jìn)HD患者6MWT(均P<0.05)。直接比較的Meta分析結(jié)果見表1。

表1 直接比較的Meta分析結(jié)果

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 7種運(yùn)動干預(yù)以UC為中心形成星形結(jié)構(gòu)(見圖1)。使用R軟件運(yùn)行收斂性診斷圖顯示PSRF均為1,提示模型的收斂程度較好,可有效預(yù)測數(shù)據(jù)。采用節(jié)點(diǎn)分析法檢驗一致性，結(jié)果顯示P>0.05,表明直接比較與間接比較結(jié)果無明顯不一致,故采用一致性模型分析結(jié)果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示I2為0%,顯示無異質(zhì)性。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在提高M(jìn)HD患者6MWT方面，IAE、IRE、ICE、NAE、NCE、IRMT優(yōu)于UC，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05，見表2)。運(yùn)動干預(yù)對提高M(jìn)HD患者6MWT的效果根據(jù)SUCRA排序依次為：IRMT(97.5%)>NCE(80.7%)>ICE(74.1%)>IAE(47.4%)>IRE(35.6%)>NAE(34.2%)>INES(28.5%)>UC(1.8%)。

圖1 網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

表2 運(yùn)動干預(yù)對提高M(jìn)HD患者6MWT效果的網(wǎng)狀Meta分析(MD,95%CI)

3 討論

3.1 多種運(yùn)動干預(yù)能提高M(jìn)HD患者步行能力 MHD患者最為關(guān)注自己的活動和步行能力的提高，認(rèn)為這方面是影響其生活質(zhì)量的主要因素[4]。多項研究[3,7-8]顯示，運(yùn)動干預(yù)可以提高M(jìn)HD患者的活動能力和步行能力，與本研究結(jié)果一致。本研究直接比較的Meta分析結(jié)果顯示，透析中(IAE、IRE、ICE、IRMT)和非透析中的(NAE、NCE)多種運(yùn)動方式較UC均能提高M(jìn)HD患者6MWT(均P<0.05)。直至目前，尚無科學(xué)有效的研究探討何種運(yùn)動方式對提高M(jìn)HD患者步行能力最為有效。傳統(tǒng)的Meta分析可以綜合現(xiàn)有證據(jù)做直接的對比，但不能綜合所有證據(jù)進(jìn)行多種干預(yù)方式的間接或綜合比較。網(wǎng)狀Meta分析可以基于共同對照實現(xiàn)不同干預(yù)之間效果的綜合比較，能對直接比較和間接比較進(jìn)行證據(jù)綜合，從而得出干預(yù)措施有效性大小的概率排序，為選擇最佳干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

3.2 IRMT、NCE和ICE是提高M(jìn)HD患者6MWT最為有效的措施 本研究共納入31 項RCT，評價了7種運(yùn)動干預(yù)措施對提高M(jìn)HD患者6MWT的有效性。其中IAE、IRE和ICE納入的研究較多，上述3種運(yùn)動方式也是目前國內(nèi)外開展研究最多的3種透析中運(yùn)動干預(yù)方式[7,8]。國內(nèi)尚未見開展IRMT的報道。本研究結(jié)果顯示，IRMT、NCE、ICE、IAE、IRE、NAE、INES較UC均能有效提高M(jìn)HD患者6MWT。目前臨床開展較多的MHD患者運(yùn)動可分為透析中運(yùn)動和非透析中運(yùn)動，IAE以有氧踏車為主。NAE主要為居家步行、騎車等有氧運(yùn)動或有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動[7]?；谕肝鲋羞\(yùn)動能節(jié)省患者時間、提高患者依從性、在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)下更安全，有學(xué)者認(rèn)為透析中運(yùn)動是首選的運(yùn)動方式[7]。鑒于IRMT開展需要有專門的設(shè)備和技術(shù)支持，從臨床實施的可及性方面考慮，可以推薦使用NCE和ICE，即鼓勵MHD患者進(jìn)行有氧和抗阻運(yùn)動相結(jié)合的方式，以提高其步行能力。鑒于IRMT對提高M(jìn)HD患者步行能力的有效性最佳，可在國內(nèi)開展相關(guān)驗證和適應(yīng)性探索研究。運(yùn)動干預(yù)效果與干預(yù)的時間、頻率、時長、強(qiáng)度等因素有關(guān)，同時也與運(yùn)動者個人特征有關(guān)，因此未來可開展相關(guān)研究，探索適合不同MHD患者特征的個性化運(yùn)動方案。

3.3 本研究的局限性 本研究納入分析的研究質(zhì)量整體不高，僅有5篇證據(jù)等級為A，其余均為B。因運(yùn)動干預(yù)措施的特殊性，受試者盲法不太切合實際，因此本研究評價了評價者盲法；盲法的研究設(shè)計不足可能會導(dǎo)致Meta分析研究之間的異質(zhì)性增加，影響總體效果的評價。