張連陽，白祥軍，張 茂，王天兵

1.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心，創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶市急危重癥及創(chuàng)傷臨床醫(yī)學研究中心，重慶 400042;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科，武漢 430030;3.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科，浙江大學急救醫(yī)學研究所，杭州 310009;4.北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心，國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心，北京 100044

“中國創(chuàng)傷救治培訓” (China Trauma Care Training,CTCT?)自2016年7月啟動，迄今已近5年，在全國同道的大力支持下高速推進，已經建設了標準版、基層版、護理版和主任版四位一體的課程體系，極大地促進了各地創(chuàng)傷中心和體系的建設[1-3]。2020年，新冠病毒大流行，前所未有改變了醫(yī)院工作環(huán)境、學術交流和任職教育等，也增加了各地創(chuàng)傷中心建設的難度。創(chuàng)傷救治醫(yī)務人員既要堅守崗位、保障疫情期間創(chuàng)傷患者的救治，還要逆行出征、參與新冠肺炎防控與救治工作。受疫情影響，2020年1月下旬—8月中旬，CTCT?暫停。之后，在全體講師、各省域基地和各承辦單位的共同努力下，在嚴格執(zhí)行防疫規(guī)定的同時，CTCT?于8月下旬有限重啟，但于2021年1月下旬再次因國外傳入風險增加而暫停。疫情改變生活，網絡重寫傳播，作為極具中國特色的CTCT?，積極適應新形勢、新常態(tài)，在CTCT?相關微信群的基礎上，2020年10月推出了“創(chuàng)傷救治云端論道”，并將于2021年上半年正式推出CTCT?在線學院。本文小結CTCT?進展，并介紹CTCT?線上課程建設框架，為各位同道積極參與線上交流提供借鑒。

1 CTCT?進展及效果

2020年，在全體講師、各省域基地和各承辦單位的共同努力下，嚴格執(zhí)行防疫規(guī)定的同時，在年末的4個多月內共完成CTCT?18站、CTCT?-N 6站、CTCT?-B 10站，培訓人員達2 900名。5年來，CTCT?已累計在除西藏和臺灣外的各省域舉辦193期，培訓15 035人(表1)。

表1 截至2021年1月CTCT?進展

來自3個省域基地的4項橫斷面調研表明，CTCT?標準版、護理版和主任版均明顯提升了參訓學員創(chuàng)傷救治相關知識和能力，通過標準化、規(guī)范化的創(chuàng)傷救治培訓課程培訓后，課后成績均明顯高于課前測試[4-6]。許永安等[4]選取2017年5月—2018年5月參加CTCT?培訓的1 660名學員調研，結果顯示82%的學員為醫(yī)師，來自三甲醫(yī)院的占64%。我國醫(yī)院主要采取“多學科會診+分散收治”模式完成創(chuàng)傷救治(占72%)，創(chuàng)傷救治知識主要來自科室內部學習(62%)、病例討論(56%)、自學(53%)、會議講座(46%)，較少參加創(chuàng)傷救治系統培訓，不同背景的學員成績均得到明顯提高，且不同背景學員之間的課后成績差距明顯縮小。Tang等[5]對2018年10月—2019年1月參加CTCT?培訓的來自19個地區(qū)的1 211人行橫斷面調查，也顯示不同省份及背景資料的培訓人員能力均有顯著提升。對2019年6月—2020年12月參加“中國創(chuàng)傷救治培訓護理版(CTCT?-nurse，CTCT?-N)”課程的1 146名學員調查統計，學員為主管護師、來自急診科、從事創(chuàng)傷救治工作年限10年以上的均占62%以上，但僅26.7%所在醫(yī)院有創(chuàng)傷團隊、創(chuàng)傷復蘇單元、創(chuàng)傷數據登記及創(chuàng)傷護理質控。許永安等[6]對2019年4月參加“中國創(chuàng)傷救治培訓-主任版(China Trauma Care Training-Leader,CTCT?-L)”課程的40名學員調查,結果顯示85%院內有創(chuàng)傷小組，67.5%推薦嚴重創(chuàng)傷組織協調學科主要為急診科，82.5%具備創(chuàng)傷復蘇單元，92.5%具備24h 增強CT 條件，85%具備24h數字減影血管造影(DSA)檢查與止血條件，85%目前已經啟動創(chuàng)傷中心建設，但僅45%有創(chuàng)傷數據庫。以上資料說明我國創(chuàng)傷中心建設正在高速發(fā)展，標準化培訓有助于提升救治能力，但救治模式仍待優(yōu)化、規(guī)范，創(chuàng)傷數據庫等硬件亟待完善。

幾年來，CTCT?教材建設工作取得了顯著進步。2019年出版的《中國創(chuàng)傷救治培訓》印刷5次，發(fā)行量過萬。2020年出版了兩部教輔教材，其中《創(chuàng)傷患者救治資源》(Resources for Optimal Care of the Injured Patient)是美國外科醫(yī)師學會創(chuàng)傷委員會(ACS Committee on Trauma，ACS-COT)的連續(xù)出版物，該書以提供最佳救治資源和能力為出發(fā)點，系統、詳細地介紹了創(chuàng)傷體系和創(chuàng)傷中心的組成、模式、標準和持續(xù)改進等，涉及院前、轉運和院內等環(huán)節(jié)，包括創(chuàng)傷登記、創(chuàng)傷項目績效改進與患者安全、教育與培訓、預防與研究等，對于現階段我國創(chuàng)傷體系和創(chuàng)傷中心建設具有很強的指導性和操作性?！抖喟l(fā)傷病例精選》的116個病例來自國內14個省的21個創(chuàng)傷中心，還原了這些患者在緊急救治階段原發(fā)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的診治過程，通過一個個生動、具體病例展示創(chuàng)傷救治流程、病情觀察、實驗室檢查和影像學檢查解讀等。目前在編輯、印刷階段的還包括《爆炸傷救治手冊》和《中國創(chuàng)傷救治培訓護理培訓》，在撰稿階段的包括《中國創(chuàng)傷救治培訓基層培訓》和《負壓封閉引流典型案例》等。這些系列教材的出版，必將進一步夯實新時代創(chuàng)傷救治人才培養(yǎng)和技術示范的基礎，助力創(chuàng)傷中心建設發(fā)展。

2 CTCT?線上交流進展

2.1“創(chuàng)傷救治云端論道” 我國各地普遍建設創(chuàng)傷中心，但嚴重創(chuàng)傷救治不論是流程、模式乃至技術，都還需要驗證、優(yōu)化和規(guī)范。由王正國創(chuàng)傷醫(yī)學發(fā)展基金會、全國嚴重創(chuàng)傷規(guī)范化培訓中心和CTCT?專家委員會搭建的“創(chuàng)傷救治云端論道”臨床案例討論平臺，采用騰訊會議平臺,具有300人在線會議、全平臺一鍵接入、音視頻智能降噪等功能，能夠提供實時的屏幕共享和在線文檔協作。“創(chuàng)傷救治云端論道”希望真實呈現各醫(yī)院現狀，展示各創(chuàng)傷中心運行機制和技術特色，為全國各級創(chuàng)傷中心的同道提供借鑒。該論壇2h/次，1次/月。每次從全國各個創(chuàng)傷中心遴選2個案例，并邀請4～6名全國專家共同點評，與參與直播的同道一起討論，優(yōu)秀案例還將在《創(chuàng)傷外科雜志》刊出。自2020年10月啟動以來，已經連續(xù)開展5期(表2)。9家單位報告的10個案例精彩紛呈，從不同角度展示了近年來創(chuàng)傷中心建設、先進技術應用和救治流程優(yōu)化的成果。第一期“嚴重胸腹部擠壓傷”案例聚焦急性肺損傷后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的呼吸支持、體外膜肺氧合(ECMO)應用、胸椎和骨盆骨折手術時機、多發(fā)傷診斷和簡明損傷評分/損傷嚴重度評分(AIS/ISS評分)；“交通事故致多發(fā)傷”關注右髂動脈閉塞救治的策略和技術、骨筋膜切開和截肢、小腸延遲性穿孔救治等。第二期“骨盆骨折合并腹腔間隙綜合征”重點關注腹腔間隙綜合征、深靜脈血栓及非結石性膽囊炎等創(chuàng)傷后并發(fā)癥的診治；“交通事故致多發(fā)傷”重點討論創(chuàng)傷中心團隊建設、聯合救治和多學科協作的問題。第三期“骨盆骨折合并腸破裂腹腔感染”討論了嚴重腹腔感染的診治、復蘇性主動脈球囊阻斷；“高處墜落致多發(fā)傷死亡”分析了患者救治的時間軸線、出血控制要點、損害控制外科以及救治預案等。第四期“重物砸壓致多發(fā)傷”闡述了傷后就近急救、4d后請國家創(chuàng)傷醫(yī)學中心會診并轉運到本省創(chuàng)傷中心，分析了區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系的組織構架、各級中心的職能定位等；“足損傷后16d破傷風”呈現了破傷風這一少見但嚴重、多數外科醫(yī)師不熟悉或不認識的并發(fā)癥的防診治，引起了參會同道的熱烈討論。第五期“鋼板砸壓致多發(fā)傷”患者經兩家醫(yī)院救治3d后轉至市級創(chuàng)傷中心，除了關注基層醫(yī)院多發(fā)傷救治能力，還討論了連枷胸手術、骨盆外支架、股骨牽引等損害控制外科，以及計劃性分期確定性手術等手術節(jié)奏和時機掌握；“交通事故致上肢嚴重損傷”急診清創(chuàng)、止血、血管重建、神經吻合等，3d后血管探查取栓，10d后帶蒂背闊肌皮瓣轉移等成功保肢。這些優(yōu)質案例資源和專家的精彩點評，使“創(chuàng)傷救治云端論道”得到全國創(chuàng)傷同道的積極支持和響應，有多家單位組織了分會場，不少醫(yī)師在會后曬出筆記和心得，紛紛要求上傳會議視頻供下載復習，特別是一些金句凝練了創(chuàng)傷救治的先進理念，如“獨立實體化創(chuàng)傷外科團隊全程連續(xù)診治照護”、“多發(fā)傷救治就是一場戰(zhàn)爭，不能有薄弱環(huán)節(jié)，否則全盤皆輸”等，引起了參會者的強烈共鳴。

表2 2020年10月以來5期“云端論道”一覽表

2.2CTCT?在線學院 CTCT?建設發(fā)展于互聯網和信息時代，自創(chuàng)建之日起就有建設線上課程的藍圖，新冠疫情打斷了線下實體培訓模式，加速了這一網絡化、信息化的進程。線上課程可能存在諸多不足：(1)教學過程難以監(jiān)管，無法具體掌握學員學習的真實情況，教學效果不能保證；(2)缺乏學員間、學員與講師間討論、答疑等互動，多數學員不能適應；(3)技能操作等動手能力培訓上存在缺陷；(4)由于網絡不穩(wěn)定、終端設備不完善等影響教學質量等[7]。線上課程雖然無法完全替代線下課程，但線上教學可實現與線下教學等效的教學效果，線上與線下的互補性決定了兩者的深度融合是大勢所趨[8]。有鑒于此，在搭建CTCT?在線課程時CTCT?團隊擬定的建設策略包括：(1)總論課程列入線上，縮短線下時間；(2)提前預習，提高培訓效果；(3)線上測訓一體，線下實操互動；(4)積累培訓數據，助力提升品質。

2020年3月11日召開在線學院建設討論線上視頻會議，會議確定線上課程作為線下培訓的補充，逐漸發(fā)展成為CTCT?的有機組成；確定了初期建設納入的內容；確定了線上課程以公眾號的形式搭建，前期采用封閉形式(如限有CTCT?證書號和報名取得CTCT?注冊號的人員參加等)，逐步過渡到半封閉式(允許非注冊人員參加)；課程為公益性，不收取費用，完成線上課程后頒發(fā)在線課程結業(yè)證書，條件成熟后該證書作為參加線下培訓的報名條件。2020年8月12日通過微信認證名稱審核，確定了公眾號名稱為“CTCT?在線學院”。

CTCT?在線學院是運用信息科技和互聯網技術跨時空進行內容傳播的教學平臺，以線下中國創(chuàng)傷救治培訓為依托，學員實名制注冊后，可以根據選擇感興趣的課程進行觀看學習。搭建無時空限制、可重復和自主學習的創(chuàng)傷救治培訓資源平臺。為最大化學習效果，視頻播放過程中會進行即時互動，跳出習題，根據Ebbinghaus學習曲線對之前播放的內容進行回顧和考察，加深學習印象和知識理解。課程包學習結束，習題考核及課后調查完成通過后，系統會自動生成線上證書。線上視頻學習的技能操作內容可在參加線下課程時實際操作進行鞏固和加強，線上線下兩次考核均通過后方可領取實體證書，以確保CTCT?培訓效果的同質性。

CTCT?在線學院平臺界面簡潔清新，分模塊課程包進行排版，課程完成百分比根據個人學習情況實時顯現，一目了然。在個人中心可以分別查看各個單獨課程的觀看進度和習題分數、答案解析。同時在線系統可以根據課程的需要進行增補和擴充，保持學習內容的新鮮度和前沿性。CTCT?在線學院建設1年多來，精選教師資源和課程資源，內容包括：(1)電教片，有CTCT?介紹、骨折固定牽引技術、開放腹腔技術、填塞止血技術等；(2)理論授課視頻，有創(chuàng)傷救治概論、損害控制外科等；(3)Workshop部分，有骨髓腔輸液、超聲引導下中心靜脈置管、急診困難氣道處理、骨盆固定裝置T-POD應用和負壓封閉引流等技術操作。2021年上半年將試運行數期線上和線下混合式培訓，進一步完善后正式啟動CTCT?在線學院。

2.3CTCT?相關微信群 各期CTCT?舉辦時都通過參訓的講師和學員加入的各相關微信群溝通會務事宜，在培訓班結束后這些微信群繼續(xù)發(fā)揮著線上交流平臺的功能，將教學延伸到短暫1.5d培訓課堂之外，拓展講師與學員間、學員與學員間互動交流討論時空，此類微信群成為在線學院、“云端論道”中互動等不足的有力且有效的補充。

2021年，CTCT?將滿5歲，順應疫情常態(tài)化防控要求，綜合利用多個線上平臺的教學優(yōu)勢,打造的“微信CTCT?在線學院+騰訊會議云端論道案例討論+CTCT?微信群”三位一體的聯合線上平臺，整合了各個線上平臺的不同功能與特點，以期實現教學效果的最優(yōu)化。在線上平臺的支撐下，線下課程將由1.5d縮短為1d，并增加實操和案例討論課時，這是CTCT?與時俱進、持續(xù)優(yōu)化的具體體現。“創(chuàng)傷救治云端論道”也將與全國各地創(chuàng)傷中心積極互動，基于中國創(chuàng)傷救治培訓(CTCT?)講師團隊和各省域培訓基地，選擇優(yōu)質案例和名師大家，凸顯各地各級創(chuàng)傷中心的救治模式和特色，并引領創(chuàng)傷救治新技術新理念推廣與普及。聚焦創(chuàng)傷救治的線上課程還有浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院牽頭打造的創(chuàng)傷云、中國創(chuàng)傷救治巔峰云課堂、“1+1+1”創(chuàng)傷好病例云點評等，相信包括CTCT?線上平臺在內的線上課程發(fā)展，將進一步推進創(chuàng)傷救治學術交流，助力創(chuàng)傷中心建設。