孫群周，阮成群，陳武林，李光明

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科臨床較為常見的一類骨折，多由低能量損傷所致。此類骨折若采用非手術(shù)治療，患者需長期臥床，易導(dǎo)致肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，因此臨床上多采用手術(shù)治療。治療此類骨折的手術(shù)方式主要分為髓外固定和髓內(nèi)固定，由于老年患者普遍存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因此其固定強(qiáng)度較年輕患者低[1]。股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PFLP)屬髓外固定方法，較早用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折；但隨著內(nèi)固定理念的不斷更新及新型器械的研發(fā)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)被廣泛應(yīng)用于此類骨折，此固定方式屬髓內(nèi)固定。為了比較PFNA內(nèi)固定與PFLP內(nèi)固定治療A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損的臨床療效，我們回顧性分析了2013年5月至2019年8月分別采用這2種方法治療的65例A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損患者的病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者共65例，男16例、女49例。年齡63～90歲，中位數(shù)75歲。均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的閉合性A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損患者。致傷原因：車禍傷14例，跌倒傷51例。合并高血壓29例、糖尿病12例。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損；③年齡60～90歲；④骨折前可以獨(dú)立行走；⑤采用PFNA內(nèi)固定或PFLP內(nèi)固定治療；⑥隨訪時(shí)間≥1年；⑦病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①陳舊性骨折者；②病理性骨折者；③合并精神障礙者；④合并偏癱、髖部畸形、腰椎間盤突出癥者。

2 方 法

2.1 分組方法按照內(nèi)固定方式不同將65例A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損者分為PFNA組和PFLP組。

2.2 手術(shù)方法術(shù)前2組患者均給予患肢牽引，完善術(shù)前常規(guī)檢查及股骨轉(zhuǎn)子部CT檢查，糾正貧血，給予抗凝、消腫治療。合并高血壓和糖尿病者，待血壓、血糖調(diào)至正常范圍后再手術(shù)。

2.2.1PFNA組 采用全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)髖部墊高10°～15°。常規(guī)消毒鋪巾，在C形臂X線機(jī)透視下于體外比照主釘位置后，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱形直切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方4 cm處沿髖關(guān)節(jié)外側(cè)向遠(yuǎn)端做長約5 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下軟組織。透視下將直徑4.0 mm的克氏針從大轉(zhuǎn)子外側(cè)鉆入，配合剝離器對(duì)骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，骨折復(fù)位后用點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾固定。若小轉(zhuǎn)子骨折塊累及股骨矩，經(jīng)撬撥復(fù)位后將其捆扎。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3 cm處向近端做長約3 cm的弧形切口，在大轉(zhuǎn)子中后1/3處開孔插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后插入PFNA主釘。安裝PFNA瞄準(zhǔn)臂，向股骨頸鉆入導(dǎo)針，開孔及擴(kuò)髓后打入螺旋刀片，遠(yuǎn)端用1枚鎖釘固定。

2.2.2PFLP組 采用全身麻醉，患者取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，以骨折端為中心，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱形切口，長12～17 cm，顯露大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁及骨折端。維持患肢牽引下復(fù)位骨折端和大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁前后骨折塊，用點(diǎn)式復(fù)位鉗固定。由轉(zhuǎn)子間前外側(cè)向后內(nèi)側(cè)鉆入1～2枚直徑2.5 mm的克氏針，并用鋼絲繞克氏針行“8”字形捆扎將骨折塊固定于主干骨上。將PFLP置于股骨外側(cè)，透視下通過導(dǎo)向器的引導(dǎo)，經(jīng)近端鎖孔向股骨頸中旋入2～3枚鎖定釘，確保1枚鎖定釘在股骨矩上方，并依次用合適長度的螺釘對(duì)骨折遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行固定。

2.3 術(shù)后處理方法2組患者均于術(shù)后24 h開始在床上活動(dòng)；術(shù)后48 h待引流量小于50 mL時(shí)拔除引流管，并開始患肢等長肌力訓(xùn)練；定期復(fù)查X線片，直至骨折愈合。

2.4 療效評(píng)價(jià)方法比較2組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，并比較2組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[4]。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別、致傷原因的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間的組間比較采用t檢驗(yàn)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果PFNA組37例，PFLP組28例。2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損患者基線資料

3.2 一般指標(biāo)PFNA組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量均小于PFLP組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于PFLP組(表2)。

表2 2組A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損患者一般指標(biāo)

3.3Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分時(shí)間因素和分組因素不存在交互效應(yīng)；2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)之間Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分隨時(shí)間延長均呈逐漸升高趨勢，且2組的升高趨勢一致；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，PFNA組的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于PFLP組(表3)。

表3 2組A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

3.4 典型病例典型病例手術(shù)前后的影像資料見圖1、圖2。

圖1 A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后影像圖片

圖2 A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)前后影像圖片

4 討 論

髖部骨折多發(fā)生于老年人，其致殘率和致畸率明顯高于其他部位。合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損的股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上并不少見，其治療方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)關(guān)系密切。非手術(shù)治療此類骨折易引起下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染及肺部感染等，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，而早期手術(shù)治療可以盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

Gotfried[6]首次提出大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的概念，指出外側(cè)壁即為小轉(zhuǎn)子以上的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，是向股骨頭頸部置入拉力螺釘?shù)膮^(qū)域，還提出了外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的概念。張世民等[7]認(rèn)為，外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折即累及小轉(zhuǎn)子和部分大轉(zhuǎn)子的順轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，相當(dāng)于A2.2和A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁薄且骨質(zhì)疏松，術(shù)中易發(fā)生外側(cè)壁破損，若操作不當(dāng)易導(dǎo)致A2型骨折變?yōu)楦环€(wěn)定的A3型骨折；大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁完整不僅可以對(duì)頭頸部骨折塊起到有效的支撐作用，還可以對(duì)抗頭頸部骨折塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻，減少頭頸螺釘切出及髓內(nèi)釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]。大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁破損不僅是術(shù)后骨折不穩(wěn)定的重要因素，還會(huì)增加術(shù)后發(fā)生骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，充分了解大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的概念有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選擇手術(shù)方式，減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

在髓內(nèi)固定應(yīng)用于臨床之前，動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鋼板被廣泛應(yīng)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，二者均屬于偏心固定。動(dòng)力髖螺釘通過骨塊之間的微動(dòng)加壓可以促進(jìn)骨折愈合，而對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者和不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者，因其骨的把持力下降，使外側(cè)鋼板處于長期的抗張力狀態(tài)，所以存在疲勞性鋼板斷裂或頭頸螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)[10]。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有良好的生物學(xué)特點(diǎn)和強(qiáng)大的頭頸部鉚合力，抗內(nèi)翻畸形和抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)[11]；其承受的彎曲力矩小，治療老年髖部周圍骨折具有顯著優(yōu)勢[12-13]。有研究認(rèn)為，對(duì)于此類骨折，髓內(nèi)固定較髓外固定更加穩(wěn)定，其內(nèi)固定應(yīng)力分布較髓外固定好[14-15]。螺旋刀片與松質(zhì)骨有較大的接觸面積，可以有效防止股骨頭塌陷及股骨頭旋轉(zhuǎn)引起的退釘[16]。結(jié)合髓外固定與髓內(nèi)固定的生物力學(xué)特點(diǎn)，我們認(rèn)為無論大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁是否完整，髓內(nèi)固定都應(yīng)作為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式。PFNA內(nèi)固定更重視的是螺旋刀片在頭頸部的位置而非大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁完整與否[6，17]。采用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可以減少頭釘切出等并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-19]。但是，有學(xué)者[20-21]認(rèn)為，大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁區(qū)域破損后，頭頸拉力螺釘或螺旋刀片就會(huì)缺乏大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的支持，從而降低術(shù)后內(nèi)固定的穩(wěn)定性。王志剛等[20]認(rèn)為，采用PFNA治療此類骨折后，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、退釘?shù)炔l(fā)癥，而術(shù)中利用外側(cè)鎖定鋼板進(jìn)行大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁重建，能降低術(shù)后內(nèi)固定失效率。羅從風(fēng)等[21]認(rèn)為，動(dòng)力髖螺釘或髓內(nèi)固定不適用于A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，因?yàn)榉鬯榈拇筠D(zhuǎn)子外側(cè)壁無法與近端骨塊形成有效的加壓，近端骨塊有向外下移位的趨勢，所以建議使用PFLP治療。

采用PFNA內(nèi)固定治療A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①由于轉(zhuǎn)子后外側(cè)骨折塊在外旋肌的牽拉下向內(nèi)后側(cè)移位，而前側(cè)骨折塊在髂股韌帶的牽拉下向前、向近端旋轉(zhuǎn)，這種情況使骨折復(fù)位及維持復(fù)位變得較為困難；但是術(shù)中也應(yīng)盡可能做到解剖或近似解剖復(fù)位，因?yàn)楣钦蹚?fù)位的質(zhì)量是手術(shù)成功的關(guān)鍵[22]。②擴(kuò)髓時(shí)采用高鉆速緩慢推進(jìn)，利于高速的鉆頭磨掉股骨頸基底部堅(jiān)硬的骨質(zhì)，保持?jǐn)U髓時(shí)鉆頭位于髓腔中心。③因大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁破損，所以應(yīng)選擇較小型號(hào)的主釘，以減少對(duì)大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的干擾。④小轉(zhuǎn)子骨折有時(shí)會(huì)波及股骨矩，但由于髂腰肌牽拉，股骨矩連同小轉(zhuǎn)子骨折塊向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。若將其復(fù)位，需借助克氏針、剝離器等進(jìn)行反向撬撥，必要時(shí)進(jìn)行捆扎，以恢復(fù)股骨矩完整，從而有利于術(shù)后早期活動(dòng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。⑤對(duì)于肥胖、身材矮小、骨盆寬大者，在插入導(dǎo)針時(shí)可能會(huì)偏于股骨近端骨髓腔外側(cè)壁，且在插入主釘和擴(kuò)髓過程中，易導(dǎo)致外側(cè)壁進(jìn)一步損傷，從而降低內(nèi)固定的穩(wěn)定性，影響早期康復(fù)鍛煉。因此，應(yīng)用PFNA之前應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的問題如大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)的選擇、術(shù)中復(fù)位丟失的糾正、主釘大小的選擇等，并掌握應(yīng)對(duì)的策略，使PFNA發(fā)揮最大的優(yōu)勢[23]。

PFNA內(nèi)固定治療A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者可以早期下床負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式無法做到直視下復(fù)位骨折端骨塊。PFLP內(nèi)固定盡管可以直視下復(fù)位骨折端，但其創(chuàng)傷較大，頭頸螺釘抗切割、抗旋轉(zhuǎn)力量不足，需要延長臥床時(shí)間來減少再次移位等風(fēng)險(xiǎn)。因大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損的A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折損傷較嚴(yán)重，所以術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)骨質(zhì)疏松程度、骨痂愈合情況決定鍛煉時(shí)間和強(qiáng)度。此外，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多為骨質(zhì)疏松性骨折，術(shù)后逐漸進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和早期負(fù)重，有助于增加肌力和促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[24-26]。

本研究結(jié)果顯示，PFNA與PFLP內(nèi)固定治療A2.3型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損，均能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但前者創(chuàng)傷小、骨折愈合快，患者術(shù)后可以較早開始負(fù)重。