閆媛媛，王磊，王夢(mèng)瑤，?？梢猓醣笕?/p>

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科，山西 太原 030001)

循證醫(yī)學(xué)是目前主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)模式，在科學(xué)化、精準(zhǔn)化診療護(hù)理中具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于患者主觀體驗(yàn)關(guān)注不足，易弱化患者疾病背后的潛藏需求[1-2]。2001年美國(guó)學(xué)者Rita[3]基于敘事與醫(yī)學(xué)內(nèi)在關(guān)聯(lián)提出敘事醫(yī)學(xué)(narrative mdicine,NM)，源于人本主義思想，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員回歸醫(yī)學(xué)照護(hù)的情感和社會(huì)文化維度，強(qiáng)調(diào)尊重患者獨(dú)特性，成為人文關(guān)懷走向?qū)嵺`的有效工具，在臨床中迅速推廣。由此延伸出的敘事護(hù)理也成為護(hù)士易于掌握的心理護(hù)理和人文護(hù)理必要技能，在護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用中成效顯著[4]。有學(xué)者[5-6]基于敘事醫(yī)學(xué)提出敘事循證醫(yī)學(xué)模式，其核心為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的整合，可促使循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在護(hù)理領(lǐng)域同樣具有啟示意義。本文即從循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)整合視角，探討敘事循證醫(yī)學(xué)模式在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，以期為護(hù)理發(fā)展提供更多參考。

1 敘事在護(hù)理中的應(yīng)用

敘事具有多元化意義，敘事在護(hù)理工作中可應(yīng)用在三個(gè)階段中：(1)評(píng)估階段，對(duì)患者和家屬進(jìn)行評(píng)估時(shí)，通過(guò)敘事拉近與患者距離，便于了解患者心理社會(huì)相關(guān)需求；通過(guò)敘事促進(jìn)醫(yī)患間交流、傳遞信息、深入理解患者疾病的作用。醫(yī)護(hù)人員在敘事互動(dòng)中探索患者與自我的心理社會(huì)體驗(yàn)，可收集到疾病生物學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等客觀數(shù)據(jù)之外的主觀信息[7-8]。(2)治療性溝通階段，敘事具有獨(dú)特療愈作用，運(yùn)用敘事療法、敘事護(hù)理相關(guān)技術(shù)能起到心理護(hù)理作用。疾病的故事被認(rèn)為與患者生活事件密切相關(guān)，探索故事背后隱藏意義與疾病關(guān)聯(lián)，能幫助醫(yī)者從患者角度理解疾病感受，通過(guò)對(duì)故事解構(gòu)與重構(gòu)可起到心理護(hù)理作用[9]。研究[10-11]表明,書(shū)寫(xiě)故事、表達(dá)情緒等敘事方式能明顯改善患者健康狀況，提高免疫力，可提升患者心理適應(yīng)水平和自我認(rèn)同感，降低焦慮抑郁程度，促進(jìn)身心更快恢復(fù)，從而全面提高患者生活質(zhì)量。(3)教育階段，敘事便于幫助護(hù)理人員及時(shí)了解患者健康教育需求及掌握情況。此外，敘事是一種質(zhì)性研究方法。Clandinin等[12]提出，敘事探究(narrative inquiry)能使研究者以互動(dòng)方式探索參與者故事，尋找、理解和呈現(xiàn)參與者真實(shí)生活體驗(yàn)，同時(shí)可探索參與者獲得的與生活經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的意義。敘事探究應(yīng)用在護(hù)理實(shí)踐中可以讓護(hù)士以“局內(nèi)人視角”更深入了解護(hù)患關(guān)系中的問(wèn)題，便于建立護(hù)士-患者-家庭互動(dòng)整體[13]。

2 敘事循證醫(yī)學(xué)模式

2.1 敘事循證醫(yī)學(xué)模式起源與內(nèi)涵 循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)模式，敘事醫(yī)學(xué)的提出進(jìn)一步引發(fā)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展思考。有學(xué)者指出需要解決循證醫(yī)學(xué)客觀性與敘事醫(yī)學(xué)主觀性之間潛在沖突，認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)并非對(duì)立關(guān)系，而是關(guān)注疾病不同方面，若二者相結(jié)合可使客觀醫(yī)療行為與患者獨(dú)特體驗(yàn)相聯(lián)系，由此產(chǎn)生了敘事循證醫(yī)學(xué)模式(narrative evidence based medicine，NEBM)構(gòu)想[2,5]。敘事循證醫(yī)學(xué)模式目前還沒(méi)有明確定義。Rishi等[14]認(rèn)為，該模式屬于敘事醫(yī)學(xué)另一維度擴(kuò)展，可概述為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)在一定條件下相互整合的啟發(fā)式理念，提醒醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)踐中除獲取最佳外部證據(jù)外，同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者主觀體驗(yàn)。有學(xué)者提出借助一個(gè)概念聯(lián)通框架可實(shí)現(xiàn)臨床客觀數(shù)據(jù)與患者主觀數(shù)據(jù)間的融合[15-16]。后期有關(guān)敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型研究即可證實(shí)這一假設(shè)。敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型將循證醫(yī)學(xué)的目標(biāo)、資源和技能融入到一個(gè)廣義敘事實(shí)踐框架內(nèi)，以PACT轉(zhuǎn)化路徑，即臨床問(wèn)題、行動(dòng)、選擇和治療目標(biāo)(problem delineation,actions,choices and targets，PACT)作為概念框架，實(shí)現(xiàn)了臨床客觀數(shù)據(jù)與患者-醫(yī)護(hù)人員不同觀點(diǎn)間的共享與整合，由此形成一個(gè)可促進(jìn)不同角色間平等對(duì)話(huà)的醫(yī)-患共同體，并為定性研究提供途徑，實(shí)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)整合需求[15]。

2.2 敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型 敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型由敘事代表的“關(guān)系域”(relational field)和循證代表的“信息域”(information literacy field)兩部分組成，借助“PACT轉(zhuǎn)化路徑”將二者聯(lián)通，隨著“信息域”成果回歸到與“關(guān)系域”交匯處，即完成一個(gè)整合過(guò)程[15]。如圖1(立體模式圖)所示，在“關(guān)系域”中，圓形箭頭代表患者與醫(yī)生的價(jià)值、偏好和優(yōu)先級(jí)共同發(fā)揮作用，二者處于相互定義、解釋、演變和重新解釋的動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程。其他部分反映醫(yī)療決策是由個(gè)人及其相關(guān)關(guān)系共同形成的整體環(huán)境相互塑造的過(guò)程，相關(guān)關(guān)系包括患者家屬、朋友等醫(yī)療決策所有相關(guān)利益者。在“信息域”中，醫(yī)療行動(dòng)被具體劃分為“治療”、“診斷”、“預(yù)后”和“危害”(‘therapy’,‘diagnosis’,‘prognosis’ and ‘harm’)四個(gè)類(lèi)別，可通過(guò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)資源、評(píng)估及臨床應(yīng)用研究等循證方法獲取。研究者將“信息域”看作“根基”，意喻通過(guò)科學(xué)客觀的臨床數(shù)據(jù)滋養(yǎng)上層“關(guān)系域”的“果實(shí)”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“信息域”應(yīng)優(yōu)先遵從“關(guān)系域”中的醫(yī)患共享行為[15]。PACT是整個(gè)模型概念基礎(chǔ)，是用于描述患者問(wèn)題和需求，成為區(qū)分患者需求與醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)的可操作性工具。如圖2所示，PACT鑲嵌在廣義敘事實(shí)踐框架內(nèi)(該框架由Rita[3]定義，包括關(guān)注“attention”、描述“representation”和聯(lián)盟“affiliation”)，借此將下層“信息域”中內(nèi)部和外部不同來(lái)源的知識(shí)、信息、證據(jù)以?xún)?yōu)先級(jí)順序整合到醫(yī)療行為與醫(yī)患交互中，并隨著患者與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系的發(fā)展而發(fā)揮作用。因此，PACT可促進(jìn)外部知識(shí)獲取與整合，幫助強(qiáng)化患者醫(yī)療決策的知情權(quán)，可用于知識(shí)轉(zhuǎn)化路徑，遵從共享原則、以患者為中心原則[15]。敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型將臨床問(wèn)題分解，可有效識(shí)別、共享患者與醫(yī)護(hù)人員的不同立場(chǎng)觀點(diǎn)，并承認(rèn)醫(yī)學(xué)客觀知識(shí)的重要性和必要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)尊重患者個(gè)人需求。

圖1 敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型(立體圖)[15]

圖2 敘事循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐模型(平面圖)[15]

2.3 敘事循證醫(yī)學(xué)模式拓展 敘事循證醫(yī)學(xué)模式為不同醫(yī)學(xué)模式間整合開(kāi)啟新視角，綜合敘事護(hù)理模式即是在護(hù)理領(lǐng)域中的創(chuàng)新應(yīng)用。2016年，Giovanna等[6]提出綜合敘事護(hù)理模式(integrated narrative nursing model，INNM)，它將“人”視為一個(gè)生理、心理、社會(huì)文化和精神多維度的整體單元，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，其核心在于敘事醫(yī)學(xué)理論融入到傳統(tǒng)護(hù)理實(shí)踐中，將護(hù)理程序的循環(huán)步驟作為溝通循證與敘事的概念框架。綜合敘事護(hù)理模式蘊(yùn)含敘事循證醫(yī)學(xué)模式的整體思想觀，尊重疾病客觀規(guī)律，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員與患者共享決策，尊重患者主觀體驗(yàn)，保留以“病例”方式收集患者臨床生物學(xué)數(shù)據(jù)，提倡客觀量表結(jié)合主觀敘事方式綜合收集患者數(shù)據(jù)[6]。由于主觀數(shù)據(jù)個(gè)體差異增加了護(hù)理決策難度，因此提倡基于最佳證據(jù)為患者制定臨床決策，以衡量護(hù)理計(jì)劃和措施的準(zhǔn)確性及合理性。綜合敘事護(hù)理模式(integrated narrative nursing model, INNM)包含綜合敘事護(hù)理評(píng)估(integrated narrative nursing assessment, INNA)、綜合敘事護(hù)理診斷(integrated personalized nursing Diagnosis, INPD)、綜合敘事護(hù)理教育(integrated narrative nursing model in education, INNE)三個(gè)執(zhí)行過(guò)程。綜合敘事護(hù)理模式實(shí)踐模型如表1所示。

表1 綜合敘事護(hù)理模式實(shí)踐模型①

3 敘事與循證整合模式價(jià)值

3.1 實(shí)現(xiàn)質(zhì)性與量性融合 敘事循證醫(yī)學(xué)模式提供了不同醫(yī)學(xué)模式間的新整合理念，同時(shí)開(kāi)發(fā)出實(shí)踐模型，使兩種存在潛在沖突的醫(yī)學(xué)模式實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。敘事循證醫(yī)學(xué)模式提倡的整合理念和多維綜合評(píng)價(jià)方法，用于護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)一步強(qiáng)化了循證與敘事相互聯(lián)合的可操作性?；跀⑹卵C醫(yī)學(xué)模式拓展的綜合敘事護(hù)理模式案例中，提供單維度與多維度疼痛評(píng)估量表，結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談提綱、24 h疼痛日記、主觀疼痛體驗(yàn)評(píng)分等質(zhì)性評(píng)估工具，從生理-心理-社會(huì)關(guān)系-精神四個(gè)維度對(duì)患者的疼痛感受進(jìn)行全面分析，進(jìn)而制定圖示化的護(hù)理診斷與計(jì)劃措施，已證實(shí)對(duì)護(hù)理效果有顯著影響，便于護(hù)士挖掘患者疼痛的精神因素[8]。一例42歲急性髓樣白血病化療患者個(gè)案研究中，護(hù)士使用綜合敘事評(píng)估方法，對(duì)敘事性信息與量表信息綜合分析，認(rèn)為敘事方式與量表工具在評(píng)估患者需要的過(guò)程中均發(fā)揮重要作用，并有利于為患者制定個(gè)體化干預(yù)措施，結(jié)果顯示綜合敘事護(hù)理評(píng)估方法在幫助患者理解疾病、病痛與日常生活的關(guān)聯(lián)具有重要意義[19]。

3.2 推進(jìn)護(hù)患共享決策 敘事循證醫(yī)學(xué)模式有利于形成醫(yī)患共同體，使醫(yī)生與患者不同立場(chǎng)觀點(diǎn)整合，將客觀醫(yī)療行為與患者個(gè)人需求相結(jié)合，醫(yī)護(hù)人員可從中探索患者獨(dú)特疾病經(jīng)歷，使客觀診斷與主觀體驗(yàn)互補(bǔ)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共享決策提供了可能性。對(duì)于慢性病，護(hù)理的目標(biāo)是幫助患者保持有效自我護(hù)理能力且能處于長(zhǎng)期的健康促進(jìn)狀態(tài)，而健康宣教是一項(xiàng)有效措施。Giovanna等[18]將綜合敘事健康教育分為四個(gè)步驟：第一步，通過(guò)需求評(píng)估現(xiàn)存及潛在健康需求，通過(guò)思維關(guān)系圖確定護(hù)理診斷；第二步，與患者共享決策，確定目標(biāo)、計(jì)劃內(nèi)容、選擇適當(dāng)實(shí)施方法和實(shí)施條件，以便患者及其家屬共同參與到診療護(hù)理計(jì)劃中；第三步，通過(guò)不同形式、互動(dòng)式學(xué)習(xí)行動(dòng)，促進(jìn)患者適應(yīng)疾病狀態(tài)下生活，根據(jù)護(hù)理診斷思維關(guān)系圖靈活調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容；第四步評(píng)價(jià)教育效果，包括對(duì)學(xué)習(xí)期望和臨床結(jié)果的監(jiān)測(cè)。護(hù)士在過(guò)程中與患者制定共享教育計(jì)劃，將最佳證據(jù)融入到廣義敘事實(shí)踐框架中，敘事在其中即起到溝通合作與心理護(hù)理的作用，同時(shí)敘事是進(jìn)一步理解疾病資料的方式，為護(hù)患共享決策提供了便利條件。在一例臨終患者案例中，護(hù)士使用綜合敘事護(hù)理模式評(píng)估患者主要需求，確定為疼痛、自尊和自我效能感、生活質(zhì)量、人-家庭-社區(qū)社會(huì)文化關(guān)系，由此制定了專(zhuān)業(yè)人員-患者-相關(guān)親屬-社會(huì)工作者共同參與的共享教育計(jì)劃，證實(shí)綜合敘事護(hù)理模式可為專(zhuān)業(yè)人員提供有效的方法支持，通過(guò)處理專(zhuān)業(yè)人員、患者及其社會(huì)關(guān)系和參與路徑可促進(jìn)醫(yī)患共享決策[19]。

3.3 全面理解醫(yī)學(xué)與人 敘事循證醫(yī)學(xué)模式與綜合敘事護(hù)理模式對(duì)于促進(jìn)臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)教育、研究探索的相互融合具有積極意義，對(duì)實(shí)踐者專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、人文情懷和研究能力也提出更高要求。敘事醫(yī)學(xué)課程、平行病歷寫(xiě)作逐漸成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生共情、反思能力與人文關(guān)懷能力的重要工具，能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員共情能力，提高溝通技能，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)間合作交流與醫(yī)護(hù)人員對(duì)自我、對(duì)職業(yè)的價(jià)值反思[20]。敘事方法進(jìn)一步補(bǔ)充了傳統(tǒng)病例資料，優(yōu)于傳統(tǒng)評(píng)估的單一結(jié)果，敘事心理治療作用對(duì)患者健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響，可提高患者生活質(zhì)量[17,19]。以患者為中心的個(gè)體化整體照顧，能幫助患者加深對(duì)疾病的理解，使護(hù)士更多了解患者故事，促進(jìn)護(hù)患合作交流，間接促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，形成醫(yī)-護(hù)-患-環(huán)境良性循環(huán)。敘事循證醫(yī)學(xué)模式提供了更深入理解“醫(yī)護(hù)”、“患者”、“醫(yī)學(xué)”的全面視角[6]。一項(xiàng)扎根理論分析研究得出基于綜合敘事護(hù)理模式制定的護(hù)理干預(yù)措施能幫助患者賦予生活事件新的意義，并幫助患者在敘事過(guò)程中找到“自己”的意義[17]。