馮賓 王英杰 朱威 彭慧明 翁習生

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

盡管全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）在治療髖關節(jié)疾病方面取得了良好的臨床效果和生存率[1]，但持續(xù)性疼痛仍是一個值得關注的問題[2,3]。術后殘余疼痛的發(fā)生率高達40%[4]。THA術后疼痛的病因可能是多因素的，但醫(yī)師及工程師一直致力于手術技術、植入物設計和圍手術期方案的改進，以改善患者的預后。外科技術的改進中重要的一方面是引入了“小切口”或“微創(chuàng)”的概念，微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery，MIS）的優(yōu)勢包括減少疼痛、減少麻醉需求、加快康復和恢復功能[5]。臨床上應用比較多的微創(chuàng)入路為MIS后外側入路（posteri?or lateral approach，PLA），鑒于大多數(shù)髖關節(jié)外科醫(yī)師對標準后外側入路的熟悉，MIS后外側入路使傳統(tǒng)的15～20 cm 切口長度發(fā)展到8～12 cm 切口長度。該入路通常保留髖關節(jié)的短外旋肌、梨狀肌或聯(lián)合肌腱[6,7]，可以減少術中解剖，改善術后髖關節(jié)穩(wěn)定性和功能康復。直接上方入路（direct superior approach，DSA）是近年新發(fā)展的一種入路[8]。不同于傳統(tǒng)的后路和MIS 后外側入路，DSA 入路保留了髂脛束、股方肌和閉孔外肌腱，對髖關節(jié)造成的軟組織破壞較少，尤其是對臀小肌和闊筋膜張肌，可降低術后疼痛同時減少術后脫位。DSA 入路需要使用專門的牽開器和器械，以方便股骨和髖臼組件的進入和準備。為明確DSA與傳統(tǒng)后外側入路術后短期療效及對術后康復影響的差異，本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，通過疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）比較兩種入路術后疼痛位置、發(fā)生率和疼痛嚴重程度差異，同時比較手術安全性及短期療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入、排除標準

納入標準：①因骨關節(jié)炎、股骨頭壞死導致的髖關節(jié)病變需行THA 治療的患者；②初次、單側THA；③無嚴重全身疾病及手術禁忌證者。排除標準：①嚴重骨質(zhì)疏松；②髖關節(jié)翻修手術；③僵直髖，如類風濕關節(jié)炎或強直性脊柱炎導致的嚴重髖關節(jié)病變；④股骨近端畸形及重度髖臼發(fā)育不良（Crowe Ⅲ、Ⅳ型）。

1.2 一般資料

前瞻性連續(xù)納入2020 年1 月至2020 年6 月在我科住院擬行單側THA 且符合納入、排除標準的患者60例（60髖），按患者入院順序隨機編號，單數(shù)組納入DSA組，雙數(shù)組納入PLA組，每組30例。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR2000041186）。所有患者同意并簽署知情同意書。

兩組患者的一般資料（年齡、BMI、ASA 分級、主要病因等）統(tǒng)計學分析組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（表1）。

表1 DSA與PLA入路THA患者一般資料比較

1.3 手術方法

所有手術均由同一高年資主任醫(yī)師主刀。均采用氣管插管全身麻醉。兩組均不常規(guī)放置引流管。

DSA 入路[8]：患者側臥位，切口自大粗隆中后1/3交界處，向后、向內(nèi)45°延伸，8～10 cm（圖1A）。依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀大肌，注意保護外側髂脛束，顯露并牽開臀中肌，于股骨側止點離斷梨狀肌及聯(lián)合肌腱（圖1B），顯露后關節(jié)囊后，沿臀小肌后緣“L”形切開后關節(jié)囊，遠端沿大粗隆向下延伸至股骨頸上緣，避免股方肌、閉孔外肌損傷。脫位股骨頭后，參考術前計劃行股骨頸截骨并取出股骨頭。保持輕度屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋，專用板鉤放置于髖臼前后，充分暴露髖臼，辨別髖臼橫韌帶（圖1C），使用專用帶“偏距”的髖臼銼制備髖臼。放置髖臼試模，前傾15°～25°、外展40°位置入臼杯及內(nèi)襯。助手采用“shove-up”的方法，將患肢置于45°屈曲、45°內(nèi)收、45°內(nèi)旋位置，并向近端推送髖關節(jié)，顯露股骨頸，于股骨頸內(nèi)、外、前放置板鉤，使股骨近端截骨面得到充分顯露，注意保護閉孔外肌及股方肌（圖1D），股骨髓腔擴髓磨挫至合適大小，置入股骨假體柄，安裝股骨頭試模，復位髖關節(jié)，測試穩(wěn)定性及各方向的活動度，術中通過觸摸下肢長度判斷術后雙下肢長度差異。滿意后置入股骨頭假體復位?？p合后關節(jié)囊，重建外旋肌群至大粗隆。

圖1 DSA術中所見

PLA 入路：采用改良的Moore 入路，皮膚切口開始于大粗隆遠端5 cm處，以股骨干為中心，向近端大粗隆延長，于梨狀窩處切斷梨狀肌和聯(lián)合肌腱的止點并進行標記，于股骨側部分剝離閉孔內(nèi)肌及股方肌，可顯露股骨頭、股骨頸后方及小粗隆。脫位股骨頭后參照小粗隆完成股骨頸截骨。髖臼及股骨假體置入后，重建梨狀肌及外旋肌群至大粗隆。

1.4 圍手術期處理

兩組患者術前30 min 常規(guī)靜脈預防用抗生素，術前15 min滴注氨甲環(huán)酸1.0 g（術后12 h抗生素、氨甲環(huán)酸再追加1次），術后靜脈給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛3天，3天后換口服塞來昔布（200 mg，每日2次），持續(xù)2周。術后常規(guī)給予利伐沙班（10 mg/d，每日1次）口服預防血栓，持續(xù)至術后5周。兩組患者麻醉清醒后即行踝關節(jié)、膝關節(jié)屈伸，髖外展運動，術后24 小時可扶雙拐下床活動，術后康復訓練由同一組醫(yī)師進行指導。術后3天出院并進行康復。

1.5 評價指標

記錄兩組患者手術時間、切口長度、術中出血量。術前、術后第1 天、第3 天、第5 天、2 周隨訪進行血液學檢測，記錄血紅蛋白濃度（hemoglobin，Hb）、血細胞比容（hematocrit，Hct）、C 反應蛋白（C-creative protein，CRP）、D-二聚體?？偸а抗讲捎梦墨I報道的公式[9]。記錄術后輸血量、起始下地時間、住院時間和并發(fā)癥等一般資料。記錄術后第1天、第3天及末次隨訪的VAS評分。疼痛評分的部位包括腹股溝、大腿前方、膝關節(jié)前方、腰骶部、臀部、大腿后方、大粗隆區(qū)域、大腿外側[10]。術前及末次隨訪時采用髖關節(jié)Harris評分進行功能評分。

術前拍攝雙髖關節(jié)正側位（圖2A），術后第1天、末次隨訪拍攝雙髖正側位X 線片（圖2B），由兩名放射科主治醫(yī)師通過PACS 系統(tǒng)測量雙下肢長度差異（lower leg discrepancy，LLD）。術后2周至30天期間，患者接受雙下肢靜脈超聲檢查，以評估是否有深靜脈血栓。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差表示并進行方差齊性檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗（χ2）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

末次隨訪時間截至2021 年3 月31 日，兩組患者均獲得平均6 個月以上的隨訪。PLA 組平均隨訪（8.9±1.1）個月（8～10.5 個月），DSA 組平均隨訪（9.3±1.8）個月（7～13 個月），兩組隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術相關指標比較見表2。與PLA 組相比，DSA 組的切口長度更短（P＜0.001），圍手術期總出血量更少（P=0.039），起始下地時間更早（P＜0.001），但手術時間更長（P＜0.001）。兩組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.199）。兩組均無術后輸血。

表2 DSA與PLA入路THA患者手術相關指標比較（±s）

表2 DSA與PLA入路THA患者手術相關指標比較（±s）

兩組除術后第3 天白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）有統(tǒng)計學差異外，術前、術后第1天、第3天、第5天、2周，兩組患者WBC、CRP、D-二聚體均無統(tǒng)計學差異（表3）。術后第3天，PLA組大腿前方、臀部、大腿后方、大粗隆區(qū)域、大腿外側VAS 評分高于DSA 組，差異具有統(tǒng)計學意義（表4）。末次隨訪時，PLA 組各個部位VAS 評分與DSA 組無統(tǒng)計學差異。兩組術后1個月、末次隨訪時Harris 評分均較術前明顯改善。但末次隨訪時組間Harris評分比較，無統(tǒng)計學差異（表5）。

表3 DSA與PLA入路THA患者實驗室相關指標比較（±s）

表3 DSA與PLA入路THA患者實驗室相關指標比較（±s）

表4 DSA與PL入路THA患者術后VAS評分比較（±s）

表4 DSA與PL入路THA患者術后VAS評分比較（±s）

表5 兩種入路THA患者術后Harris髖關節(jié)評分比較（±s）

表5 兩種入路THA患者術后Harris髖關節(jié)評分比較（±s）

末次隨訪時，患者均拍攝髖關節(jié)正側位（圖2C、圖2D）。兩組患者術后LLD較術前明顯改善，而組間比較，無統(tǒng)計學差異（P=0.483，表2）。兩組患者術后均無深靜脈血栓形成。

圖2 患者，女，64歲，診斷左側股骨頭壞死，類風濕關節(jié)炎，左髖DSA髖關節(jié)置換術

所有患者切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間無深部感染、脫位、骨折等并發(fā)癥。DSA 組出現(xiàn)2 例傷口并發(fā)癥，1 例經(jīng)換藥后愈合，另1 例出現(xiàn)淺表傷口感染，經(jīng)VSD治療后二期縫合。PLA組無感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

3 討論

THA 的入路方式有很多種，采取何種入路以盡可能減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，達到快速康復的需求，一直是THA 爭議的主要熱點[11]。微創(chuàng)髖關節(jié)置換的優(yōu)勢包括減少疼痛、降低麻醉需求、加快康復和恢復功能[5,12]。近年直接前方入路（direct anterior approach，DAA）在國內(nèi)發(fā)展比較迅速，但DAA入路學習曲線比較長[13]，骨折并發(fā)癥及股外側皮神經(jīng)損傷發(fā)生率高于常規(guī)后外側入路，同時需要專用手術床[14]。根據(jù)Sauder等的多中心研究，隨訪DAA與PLA術后1.5個月到5年的臨床療效，DAA組僅在術后6周表現(xiàn)出優(yōu)于PLA 組的Harris 評分、SF-36 評分，術后1 年后，兩組的臨床療效無統(tǒng)計學差異[15]。

保留短外旋肌可改善髖關節(jié)穩(wěn)定性和功能結果[16]。盡管如此，后外側入路手術中，80%的患者不能成功實現(xiàn)短外旋肌群修復[17]。DSA 入路屬于微創(chuàng)髖關節(jié)入路，不同于傳統(tǒng)的后外側入路和小切口后外側入路，它保留了髂脛束、股方肌和閉孔外肌腱。DSA 入路保留了一些短的外旋肌，Roger 等報道經(jīng)過3～14個月隨訪，DSA可提高髖關節(jié)穩(wěn)定性，獲得更好的THA 術后中期功能隨訪結果[8]。DSA 術中不切開髂脛束，可減少術后脫位率。Amanatullah 等通過尸體研究，比較DSA 與DAA 術中顯露對臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、股直肌、外旋肌群的損傷，結果發(fā)現(xiàn)DAA 組臀小肌、闊筋膜張肌、股直肌損傷更為嚴重（P<0.05），兩組閉孔外肌、股方肌損傷無差異[18]。

Bono等回顧了2001～2017年完成的病例，評估疼痛評分及術后恢復情況，認為不切開髂脛束可以減少髖關節(jié)術后疼痛，加速康復，術后脫位率僅為017%[19]。

同時，DSA 入路可通過向遠端延伸切口，切開髂脛束，松解股方肌來顯露。對于術中顯露困難的病例，比較容易轉換為標準的后外側入路。大部分醫(yī)師對后外側入路比較熟悉，與DAA相比，DSA更容易掌握，Rasuli 等[20]回顧應用DSA 的病例，認為DSA 的學習曲線為40 例，之后可以明顯減少手術時間。坐骨神經(jīng)損傷、脫位、術后深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率更低。

Nam等[10]報道，接受DSA及微創(chuàng)后外側入路的患者，在術后1 年以內(nèi)，DSA 組的UCLA 活動評分更高。Ezzibdeh 等[21]報道的多中心回顧性研究，報道301 例DSA 入路短期的療效，評價并發(fā)癥、住院時間及再住院率。術后住院時間平均為41小時，術后90天無脫位病例。術中并發(fā)癥包括3 例股骨矩骨折、1 例假體周圍骨折，作者認為DSA 的結果與文獻報道的前路及后入路結果相似[21]。

本研究中DSA組總出血量、術后早期疼痛評分、切口長度、起始下地時間均優(yōu)于PLA組，提示DSA入路在髖關節(jié)置換術后早期快速恢復患肢功能、減輕疼痛、縮短住院時間、減少并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢。同時在實驗室檢查、術后下肢長度控制、術后短期隨訪的功能評分、疼痛評分等方面，DSA 入路的臨床療效基本一致。本研究提示，DSA入路的優(yōu)勢主要集中在術后住院期間，經(jīng)過半年以上隨訪，DSA 與PLA 無明顯統(tǒng)計學差異。

本研究的不足之處：第一，僅報道了兩種入路髖關節(jié)置換的早期臨床療效，中長期結果仍需要進一步的隨訪；第二，本研究納入的病例數(shù)有限，可能影響手術并發(fā)癥的觀察；第三，本組病例未納入復雜髖關節(jié)置換，如：存在嚴重髖畸形、既往髖關節(jié)手術史患者，需要進一步的研究DSA 入路在復雜髖關節(jié)置換中應用的價值。

綜上所述，DSA 入路不切開髂脛束，保留了部分外旋肌群，其總出血量、術后3 天疼痛評分、切口長度、起始下地時間均優(yōu)于PLA入路，在髖關節(jié)置換早期快速康復的應用中具有優(yōu)勢，但DSA 手術時間更長，有一定的學習曲線。兩者的手術并發(fā)癥和術后半年隨訪臨床療效無明顯差異。因此，臨床在選擇具體的入路時需要綜合考慮。同時DSA 的遠期療效，還需要進一步研究。