柏秋實 張保中 常曉

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

Pauwels分型是第一個以生物力學為依據(jù)的股骨頸骨折分型方法，對股骨頸骨折的內(nèi)固定治療有重要指導意義；PauwelsⅢ型是指骨折線與水平線的角度≥50°[1]。據(jù)統(tǒng)計，PauwelsⅢ型骨折多為高能量創(chuàng)傷所致的股骨頸骨折[2,3]。目前主流觀點認為：髖關節(jié)假體存在使用年限，并有感染和假體脫位等并發(fā)癥的可能[6]，所以小于65歲患者的股骨頸骨折應首選內(nèi)固定治療[4,5]。但是內(nèi)固定會因股骨頭壞死等并發(fā)癥而有較高的再手術率，研究顯示在青年股骨頸骨折內(nèi)固定術后，每3例患者中有1例需要再次手術，而每7例中有1 例需要進行全髖關節(jié)置換[7]。所以，選擇何種內(nèi)固定方式治療PauwelsⅢ型骨折一直是骨科醫(yī)師熱議的話題[8,9]。本文就PauwelsⅢ型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療進行綜述。

1 髖部解剖力學特征

髖關節(jié)在站立、行走、運動中擔負著巨大負荷。在股骨頸發(fā)生骨折時自身負荷會使骨折端產(chǎn)生剪切力，Pauwels角度越大則剪切力越大，這種剪切力是導致內(nèi)固定物失效的最主要原因。唐佩福等據(jù)此提出了三側(cè)邊理論[10]，認為只有股骨近端的內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁和上側(cè)壁全部得到穩(wěn)定固定，才能實現(xiàn)彎矩的分散和平衡，降低內(nèi)固定的失敗率。

股骨頸的血運與頸軸伴行，股骨頸骨折時常伴周圍供血動脈的扭曲或損傷和局部微循環(huán)穩(wěn)態(tài)失衡，導致股骨頭的血供匱乏[11,12]，只有盡快解剖復位，才能最大程度地保護股骨頸的血運。股骨頸骨折屬于關節(jié)囊內(nèi)骨折，骨折斷端直接暴露于滑膜液中，滑膜液內(nèi)大量能溶解血凝塊的酶使骨折二期愈合的血腫炎癥機化期無法順利進行。所以，股骨頸骨折必須通過解剖復位和絕對穩(wěn)定的內(nèi)固定來實現(xiàn)一期愈合。

2 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療要求

2.1 解剖復位

治療股骨頸骨折的首要任務是解剖復位，從而延長內(nèi)固定的疲勞壽命、降低內(nèi)固定失敗風險。研究發(fā)現(xiàn)50～60歲接受內(nèi)固定治療的患者[13]，復位質(zhì)量不佳組發(fā)生內(nèi)固定失敗的概率是復位良好組的2.3倍。

解剖復位可以及時挽救一部分股骨頭血供[14,15]；使扭曲的圓韌帶動脈中殘留動脈及時恢復血供，使股骨頭的血供得以重建[16]。Wang 等[17]使用股骨頭中央凹最深部分的位移、股骨頭中心位移、股骨頭旋轉(zhuǎn)角評估復位質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)這三項指標在術后發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死的患者，與未發(fā)生的患者相比，均有統(tǒng)計學差異。此外，也有研究顯示[18,19]，解剖復位可以有效降低髖關節(jié)囊內(nèi)的壓力，有利于骨小梁中的微脈管系統(tǒng)再生，從而降低骨折不愈合的發(fā)生率。

復位方法包括切開復位和閉合復位。閉合復位雖可以保護股骨頭的血供，減少出血和術后感染的風險，但對于手術醫(yī)師的技術要求相對較高，且Pau?wels Ⅲ型骨折通常移位明顯且極不穩(wěn)定，很難通過閉合復位獲得解剖復位。一些研究認為[20,21]，術中如果閉合復位2～3次仍無法達到解剖復位，應及時從前側(cè)入路切開關節(jié)囊，在直視下實現(xiàn)解剖復位，使用克氏針臨時固定。

2.2 堅強內(nèi)固定

術后負重后的漸進性滑動加壓被認為是實現(xiàn)穩(wěn)定固定的重要手段。術后隨著患肢的負重，骨折斷端會發(fā)生骨吸收[22]，相互靠攏。此時，若內(nèi)固定物因為螺釘相互成角過大，螺釘?shù)穆菁y騎跨骨折線等原因，近端骨折塊無法向遠端滑動，要么螺釘會在股骨頭內(nèi)發(fā)生切割、導致內(nèi)固定切出，要么會使應力通過骨—螺釘—骨傳導，發(fā)生螺釘?shù)臄嗔选?/p>

內(nèi)固定物的防旋作用也是穩(wěn)定固定的重要部分。尤其是在合并骨質(zhì)疏松的患者中，骨質(zhì)對內(nèi)固定物的把持力下降，更易發(fā)生股骨頭的旋轉(zhuǎn)。這種旋轉(zhuǎn)一旦發(fā)生，松質(zhì)骨的穩(wěn)定性會迅速喪失，繼而發(fā)生內(nèi)固定物的切出[23]。當Pauwels 角變大時，骨折斷端的摩擦力也會相應減小，會進一步增加內(nèi)固定物的防旋壓力。

3 內(nèi)固定方法及存在問題

3.1 空心螺釘

目前股骨頸骨折最常用的固定方式是3 枚平行拉力螺釘固定，正三角或倒三角排列方式的使用頻率最高[24,25]。多數(shù)研究認為[26,27]倒三角結(jié)構(gòu)發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)固定物切出的風險更低。Yang等[25]認為原因是股骨中部和上部的骨小梁比下部的致密，可以提供更多的支撐和更大的拔出強度。此外，有學者[26,28-30]還研究了強斜置釘固定、交叉置釘固定、F 形固定等非平行方式；也有學者提出采用全螺紋螺釘與半螺紋螺釘組合的方式進行固定[31-33]，可綜合全螺紋螺釘?shù)撵o態(tài)穩(wěn)定性和半螺紋螺釘?shù)某掷m(xù)加壓作用。但是大多數(shù)學者認為[34-36]使用3 枚空心拉力螺釘，無論選擇何種空間構(gòu)型，都無法堅強固定Pau?wels Ⅲ型骨折，位鋒等[37]報道空心螺釘治療的患者術后骨折不愈合及延遲愈合率為10%，內(nèi)固定物失效率為12%，股骨頭壞死率為4%。所以，一部分學者提出用4枚螺釘以菱形排列[38]或3枚倒三角形空心螺釘+1枚橫行螺釘對骨折端進行固定[39]，但其療效仍有待進一步臨床研究加以證實。

3.2 滑動髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）

DHS 是臨床中治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的常用方法。外側(cè)的接骨板可以有效分散骨折區(qū)域螺釘?shù)膽?，降低因Pauwels 角過大引起的高剪切力導致內(nèi)固定物斷裂的風險[38]。目前認為，單一的滑動螺釘無法起到有效的防旋作用。所以，通常會聯(lián)合應用一枚平行于滑動螺釘?shù)乃少|(zhì)骨螺釘，起到防旋作用。也有學者提出[40]，由于Pauwels Ⅲ型骨折存在高剪切力，可以加用2 枚螺釘進行防旋，起到與3 枚空心螺釘相似的生物力學作用。DHS 和3 枚空心拉力螺釘固定都被認為具有良好的滑動加壓功能，所以通常在DHS 聯(lián)用松質(zhì)骨螺釘時，常要求松質(zhì)骨螺釘平行于主釘以起到滑動加壓功能，同時滑動螺釘尖頂距應控制在25 mm以內(nèi)[41,42]，防止螺釘切出。

3.3 股骨頸系統(tǒng)（femoral neck system,FNS）

FNS作為近年來新研發(fā)的內(nèi)固定物，在生物力學上具有一定優(yōu)勢。Stoffel等[43]發(fā)現(xiàn)與3枚空心螺釘固定相比，F(xiàn)NS有更高的整體構(gòu)造穩(wěn)定性。另外一項研究[27]發(fā)現(xiàn)FNS在治療Pauwels Ⅲ型骨折中有更小的骨折端和內(nèi)固定移位風險。

FNS也具備一定的防旋功能和滑動加壓功能，與DHS配合1枚空心螺釘相比，F(xiàn)NS的鎖定防旋螺釘與主釘被鎖定為一個整體，具有更好的防旋作用，且可通過主釘與外側(cè)接骨板之間的滑動來實現(xiàn)滑動加壓功能。

3.4 鎖定接骨板

使用帶有外側(cè)支撐的內(nèi)固定物或聯(lián)合應用內(nèi)側(cè)接骨板支撐可有效增加骨折端固定強度。Berkes等[44]發(fā)現(xiàn)得到內(nèi)側(cè)支撐鎖定接骨板輔助支撐的內(nèi)固定裝置，抗壓力量可以增加達83%；Ye 等[45]發(fā)現(xiàn)使用帶內(nèi)側(cè)支撐鎖定接骨板的空心螺釘較僅用空心螺釘，可提高骨折愈合率。內(nèi)側(cè)支撐鎖定接骨板也可以起到很好的防旋作用，Basso 等[46]發(fā)現(xiàn)一個內(nèi)側(cè)鎖定接骨板與3 枚松質(zhì)骨螺釘?shù)慕Y(jié)合有助于減少股骨頸的微動，并防止股骨頭的旋轉(zhuǎn)。

鎖定接骨板固定股骨頸骨折無法很好地實現(xiàn)滑動加壓功能。但并沒有研究直接證明，鎖定接骨板相比具有滑動加壓功能的治療方式，會有更差的預后。更有觀點認為，由于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的特點，傳統(tǒng)的“滑動壓縮理論”不適用于垂直的股骨頸骨折。這是因為壓力是沿螺釘方向施加的，因此無法對斷裂端施加有效壓力。也有一部分研究提出，DHS 給骨折斷端帶來的持續(xù)壓力會造成骨折斷端的骨吸收增強，增加發(fā)生股骨頸短縮的風險。所以滑動加壓在治療Pauwels Ⅲ型骨折是否必要，仍需要進一步研究。

4 內(nèi)固定物的手術入路與植入難度

在切開復位時常選擇髖關節(jié)前方直接入路[47]，這種方法唯一可能損壞的結(jié)構(gòu)是旋股外側(cè)動脈，它已被證明與股骨頭的血供只有有限的關系[48]。但也有研究指出，旋股內(nèi)側(cè)動脈可能在股骨頸骨折移位時已經(jīng)受到破壞，而此時切開復位有可能會破壞股骨頭血供的唯一來源——旋股外側(cè)動脈[49,50]。但目前尚無較好的術前評估股骨頭血供的方法。其實，若供血動脈損傷較為嚴重，遠期股骨頭缺血性壞死的風險較高，即使是活動需求較高的年輕患者，也應首選人工關節(jié)置換。

內(nèi)固定的植入難度也應是外科醫(yī)師選擇治療方式的一項重要因素。股骨頸植入物的微小錯位會導致較高的扭轉(zhuǎn)力矩[51]，使內(nèi)固定的應力分布不佳，無法實現(xiàn)堅強固定。若反復調(diào)整內(nèi)固定物位置，會延長手術時間，因反復鉆孔導致骨質(zhì)的流失，使內(nèi)固定物的把持力下降，進一步損傷股骨頭頸部的血供、增加股骨頭缺血性壞死的風險。值得一提的是，F(xiàn)NS是通過導絲定位，鉆孔的創(chuàng)傷相對較小，并且具有導向支架，可以一定程度上降低內(nèi)固定物置入的難度。

5 早期手術、早期活動與適時負重

股骨頸骨折會使患者喪失行動能力，長期處于臥床狀態(tài)。所以早期手術的意義不僅是保護髖關節(jié)功能，也可避免長期臥床帶來的風險。以往研究認為[13]，在受傷后的6 小時內(nèi)進行手術可降低再手術率，但一項多中心隨機對照試驗[52]指出，骨折后24小時內(nèi)進行手術治療即可，縮短手術等待時間并沒有降低死亡率和主要并發(fā)癥的綜合風險。

早期活動是指患者在術后恢復清醒狀態(tài)后，在能夠耐受切口疼痛的情況下盡早坐起、扶助行器進行無負重的患肢活動。這樣的活動在術后越早進行，術后并發(fā)癥的發(fā)生風險就越低[53,54]。切開復位較閉合復位手術時間長、術中出血多、術中破壞肌肉量大，不利于患者的早期活動。但由于患者基線資料差異大，各個醫(yī)院制定的下地活動策略存在差異，故目前針對切開復位的理想術后活動時間尚處于理論分析和臨床經(jīng)驗階段。

研究認為[55-57]，過早、積極的負重會導致股骨頸后外側(cè)骨質(zhì)的部分骨小梁出現(xiàn)疲勞損傷，致松質(zhì)骨“微骨折”，不利新生血管的爬行和修復[12]，直至出現(xiàn)股骨頭塌陷。同時，由于術后髖關節(jié)的應力主要集中作用于內(nèi)固定材料，過早負重會增加內(nèi)固定失效的風險[58]。一般認為，術后3～6個月在骨折端達到臨床愈合后，再逐漸過渡到完全負重，可以有效減少股骨頭壞死、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥的發(fā)生率[55,59]。

6 未來研究方向

解剖復位的方式、骨折端的固定強度是影響內(nèi)固定物療效的主要因素。所以，在未來的研究中，應針對這兩個方面對內(nèi)固定物治療策略進行改進。雖然切開復位的效果更佳，但由于其對軟組織破壞較大，如何提高閉合復位的成功率應是未來研究領域的熱點，目前已經(jīng)有學者提出在閉合復位困難時可使用經(jīng)皮穿針撬撥技術[60,61]，并證明其在難復性股骨頸骨折中效果良好。隨著計算機輔助技術的發(fā)展，未來可應用計算機智能分析患者的股骨頸移位方向，生成一種成功率最高的復位路線，并由機械臂對患肢進行牽拉，實現(xiàn)解剖復位。在內(nèi)固定物穩(wěn)定固定方面，盡管抗疲勞性、防旋功能、滑動加壓功能非常重要，但未來的內(nèi)固定物應在實現(xiàn)這些機械功能的基礎上，更加注重生物學性能，提高骨折端愈合的速度，縮短內(nèi)固定物承受壓力的時間。另外，與內(nèi)固定物的配套手術器械也應受到重視，如FNS帶有的導航系統(tǒng)應是未來研究的主要方向，甚至可以實現(xiàn)手術機器人在術中對復位后的股骨近端進行三維測量，智能選取相應型號內(nèi)固定物，通過機械臂植入內(nèi)固定物，從而避免多次調(diào)整內(nèi)固定位置帶來的額外創(chuàng)傷和內(nèi)固定物位置欠佳帶來的并發(fā)癥風險。

綜上所述，Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療具有一定的困難和挑戰(zhàn)性，目前最常用的方法是解剖復位后使用3 枚空心拉力螺釘固定，DHS、FNS、鎖定接骨板等也取得了不錯的療效。但何種內(nèi)固定物最優(yōu)尚無明確結(jié)論。一種優(yōu)秀的內(nèi)固定方式首先應借助成功率高的器械或手段進行閉合復位，盡量減少術中出血、手術時間，降低手術創(chuàng)傷對患者的二次打擊。同時，具備更優(yōu)質(zhì)的生物力學結(jié)構(gòu)，確保能夠牢固的固定骨折端，且兼?zhèn)鋬?yōu)秀的防旋和滑動加壓作用。最后，應盡可能減少手術步驟，使用導航系統(tǒng)輔助，降低手術難度，提高內(nèi)固定物植入位置的精準度。