周遠(yuǎn)珍

河源市婦幼保健院新生兒科 （廣東河源 517000）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）主要是使用導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈實(shí)施穿刺，使導(dǎo)管到達(dá)接近心臟的大靜脈，避免藥物同外周靜脈直接接觸[1]。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，PICC 逐漸被應(yīng)用于臨床重癥早產(chǎn)兒治療中，該治療方式操作簡單、可避免藥物外滲，并且可長時(shí)間留置，從而能夠避免反復(fù)穿刺以及快速用藥[2]。但在長期使用過程中發(fā)現(xiàn)，使用PICC 同樣存在較多并發(fā)癥，會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)體健康產(chǎn)生不利影響，其中最為常見的并發(fā)癥為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染主要是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或在拔除導(dǎo)管后48 h 內(nèi)，患者發(fā)生菌血癥或真菌血癥，同時(shí)伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，并且排除其他明確感染源的感染[3]。對(duì)于早產(chǎn)兒而言，在實(shí)施PICC 治療期間，出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染不僅會(huì)對(duì)其機(jī)體產(chǎn)生不同程度的損傷，還會(huì)延長其治療時(shí)間，增加早產(chǎn)兒家庭經(jīng)濟(jì)壓力[4]。因此，掌握導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率具有重要作用?；诖耍狙芯客ㄟ^分析100例PICC早產(chǎn)兒的臨床一般資料，探討影響其出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2020年9月于我院實(shí)施PICC 治療的100例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，其中，男54例，女46例；胎 齡＜30周15例， ≥30周85例； 穿 刺 次 數(shù)＜2次79例，≥2次21例；穿刺時(shí)間＜30 min 82例，≥30 min 18例；導(dǎo)管留置時(shí)間＜30 d 77例，≥30 d 23例；出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞3例，未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞97例。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

采集PICC 早產(chǎn)兒的性別、胎齡、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間及導(dǎo)管堵塞等一般資料，評(píng)價(jià)以上各因素對(duì)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響。將有無導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況作為因變量，將早產(chǎn)兒臨床資料作為自變量，以P=0.05為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)，采用Logistic 回歸方程分析導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用Logistic 回歸方程分析處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的情況

在100例PICC 早產(chǎn)兒中，7例（7.00%）出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，93例（93.00%）未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

2.2 導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析

將可能導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間及導(dǎo)管堵塞，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為性別和胎齡，見表1。

表1 導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析[例（%）]

2.3 導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目帶入Logistic 回歸方程進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)多、穿刺時(shí)間長、導(dǎo)管留置時(shí)間長及導(dǎo)管堵塞均是導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素分析

3 討論

早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟，其出生時(shí)胎齡較小、體重偏輕，極易并發(fā)其他疾病，這是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。早產(chǎn)兒可能會(huì)伴有肺出血，代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒、高鉀血癥等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及多器官功能衰竭等情況，對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅[5-6]。PICC 穿刺部位在外周表淺靜脈，不會(huì)出現(xiàn)大血管穿孔、氣胸以及空氣栓塞等對(duì)生命安全造成威脅的并發(fā)癥，且選擇范圍廣，穿刺成功率高，穿刺部位肢體活動(dòng)不受限制[7]；此外，其操作方式簡便易行，可避免因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，因此，臨床常采用PICC 方式對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行治療，已成為早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)支持以及用藥的一條有效靜脈通路。盡管早產(chǎn)兒實(shí)施PICC 存在較多優(yōu)勢，但導(dǎo)管相關(guān)性感染問題仍不容忽視，其中，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是長期靜脈置管的重要并發(fā)癥，亦是PICC 穿刺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。若早產(chǎn)兒在治療過程中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，不僅會(huì)增加治療難度，嚴(yán)重威脅其生命安全，還會(huì)增加患兒家長與醫(yī)護(hù)人員之間的矛盾，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[8]。因此，探索降低PICC 早產(chǎn)兒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的措施成為臨床研究的重點(diǎn)。

早產(chǎn)兒機(jī)體免疫功能相對(duì)較弱，黏膜屏障防御功能較差，故極易受到病菌侵襲。張瓊燕等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管留置時(shí)間及穿刺部位與早產(chǎn)兒PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生密切相關(guān)，因此，其認(rèn)為需合理選擇穿刺靜脈，嚴(yán)格控制導(dǎo)管留置時(shí)間，從而降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)多、穿刺時(shí)間長、導(dǎo)管留置時(shí)間長及導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)致PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素。分析原因可能為：（1）穿刺次數(shù)多，在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，若未能嚴(yán)格遵循無菌操作原則，加之穿刺技術(shù)不夠成熟，反復(fù)進(jìn)行穿刺，不僅會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒血管造成損傷，還會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)；（2）穿刺時(shí)間長，若穿刺時(shí)間較長，則會(huì)增加無菌物品與空氣的接觸時(shí)間，進(jìn)而使空氣中病原微生物直接進(jìn)入血管或經(jīng)穿刺針進(jìn)入血管內(nèi)，導(dǎo)致感染情況發(fā)生；（3）導(dǎo)管留置時(shí)間長，有研究指出，若導(dǎo)管留置時(shí)間控制在一周以內(nèi)，其感染率較低，若留置時(shí)間為8～21 d，則會(huì)顯著增加感染風(fēng)險(xiǎn)[10]；（4）導(dǎo)管堵塞，若肝素帽及正壓接頭受到污染，則會(huì)導(dǎo)致接頭內(nèi)及末端有細(xì)菌殘留，此外，若未能有效沖管，導(dǎo)致管腔堵塞，則會(huì)破壞導(dǎo)管的光滑性，加速微生物滋生，進(jìn)而造成感染[11]。針對(duì)造成PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)制定如下對(duì)策：（1）穿刺時(shí)合理選擇血管，置管時(shí)首選雙上肢肘部貴要靜脈，其次為頭靜脈、肘正中靜脈、頭皮靜脈以及腋靜脈等；（2）護(hù)理人員需提升自身穿刺技術(shù)，確保一次性穿刺成功，同時(shí)，避免在同一血管實(shí)施反復(fù)穿刺，推送導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免粗暴或強(qiáng)行送管，避免損傷血管內(nèi)膜，出現(xiàn)血栓性靜脈炎及機(jī)械性靜脈炎；（3）嚴(yán)格遵循無菌操作原則，在穿刺前需實(shí)施手衛(wèi)生，佩戴口罩和帽子，消毒時(shí)可首先使用無水乙醇進(jìn)行清潔脫脂，隨后使用無菌聚維酮碘溶液進(jìn)行消毒，消毒范圍需涵蓋穿刺點(diǎn)上下10 cm 處，且在消毒劑待干后才可進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)應(yīng)建立最大化無菌屏障[12]；（4）穿刺后24 h 內(nèi)換藥一次，外層貼膜至少需每周更換一次，若出現(xiàn)卷邊、潮濕或浮起，則需立即更換，在更換導(dǎo)管正壓接頭時(shí)，需使用無菌酒精棉片對(duì)其連接部位實(shí)施消毒，消毒時(shí)間需超過30 s，并及時(shí)更換新的正壓接頭，使用脈沖式?jīng)_管法實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)，間隔8 h 沖管一次，若輸注營養(yǎng)液，則應(yīng)增加一次沖管，避免出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，使用注射泵過程時(shí)應(yīng)注意使其高于患兒心臟水平位置[13-14]；（5）導(dǎo)管留置時(shí)間越長，早產(chǎn)兒發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)越大，因此，要求護(hù)理人員每天評(píng)估導(dǎo)管情況及早產(chǎn)兒病情，若無置管需求，則可盡早將導(dǎo)管拔除，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；（6）建立由專人組成的PICC 操作及質(zhì)控小組，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)抓PICC 操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，通過持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

綜上所述，穿刺次數(shù)多、穿刺時(shí)間長、導(dǎo)管留置時(shí)間長及導(dǎo)管堵塞因素均是PICC 早產(chǎn)兒出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素，可通過嚴(yán)格實(shí)施無菌操作原則、提升護(hù)理人員穿刺技術(shù)、有效維護(hù)導(dǎo)管及盡早拔管等措施，降低導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)，提升治療安全性。