成龍，徐凡，蔡建輝

南昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （江西南昌 330200）

隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，高血壓的發(fā)生率越來(lái)越高，而長(zhǎng)時(shí)間高水平血壓狀態(tài)易引發(fā)諸多并發(fā)癥，高血壓腦出血即為常見并發(fā)癥之一。該病特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展快，病死率較高，經(jīng)治療存活患者也伴有諸多后遺癥，預(yù)后效果較差[1]。目前，臨床治療以保守治療與手術(shù)治療為主，其中保守治療僅適用于出血量較少的患者，當(dāng)患者出血量＞30 ml 時(shí)，保守治療的血腫清除效果不理想，無(wú)法解除血腫占位效應(yīng)，需選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)開顱手術(shù)清除血腫效果較佳，能快速緩解患者癥狀，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)效果不理想。近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)手術(shù)的推廣，神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，但關(guān)于該術(shù)式對(duì)患者預(yù)后的影響仍存在較多爭(zhēng)議[2]。本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月于我院治療的40例高血壓腦出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各20例。對(duì)照組男12例，女8例；年齡46～80歲，平均（63.79±5.28）歲；高 血 壓 病 程2～23年，平 均（12.17±3.49）年；出 血 量35～50 ml，平 均（42.16±1.97）ml。試 驗(yàn) 組 男13例，女7例；年齡47～81歲，平均（64.55±5.76）歲；高血壓病程2～22年，平均（12.57±3.84）年；出血量35～51 ml，平均（42.57±2.08）ml。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均于術(shù)前監(jiān)測(cè)生命體征，控制血壓水平，降低顱內(nèi)壓。

對(duì)照組行開顱手術(shù)：實(shí)施全身麻醉，采用頭顱CT 進(jìn)行掃查，根據(jù)掃查結(jié)果確定皮瓣位置，避開腦部重要功能及血管區(qū)域，沿標(biāo)記處切開頭皮，取出骨瓣，打開硬腦膜，穿過(guò)皮質(zhì)到達(dá)血腫區(qū)，盡可能地清除血腫，滿意后留置引流管，關(guān)閉顱腔。

試驗(yàn)組行神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)：實(shí)施全身麻醉，根據(jù)頭顱CT 確定血腫位置，切開距離血腫最近的頭皮處，在血腫中心上方使用磨鉆鉆孔，孔徑為2.5～3.3 cm，避開血管與大腦皮層功能區(qū)，切開硬腦膜，利用神經(jīng)內(nèi)鏡仔細(xì)探查腦內(nèi)組織，使用一次性腦穿刺套對(duì)血腫腔進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，取出套管內(nèi)芯，將此穿刺套作為操作通道，采用神經(jīng)內(nèi)鏡在不同角度下清除血腫，用小吸引器頭連接注射器吸出血腫腔內(nèi)積血，清除血腫塊，盡可能地減少腦組織牽拉，盡量避免醫(yī)源性損傷，當(dāng)無(wú)活動(dòng)性出血即可停止，術(shù)中血腫清除量占總量的55%～75%，余下積血通過(guò)引流方式引出，術(shù)后通過(guò)引流管每隔7～9 h 注入3 ml 0.9%氯化鈉注射液與4～6萬(wàn)U 尿激酶，直到引流液基本不含積血即可停止注入。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）比較兩組預(yù)后效果；隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）[3]評(píng)估，死亡計(jì)1分；僅存在心跳、呼吸等基本體征，但失去意識(shí)，處于植物狀態(tài)計(jì)2分；存在意識(shí)，但軀體、認(rèn)知、言語(yǔ)等功能存在障礙，處于嚴(yán)重殘疾計(jì)3分；存在輕微偏癱，語(yǔ)言表達(dá)不清，行為存在一定障礙，但日常生活勉強(qiáng)能夠獨(dú)立完成，處于中度殘疾計(jì)4分；能夠回歸工作，社交不受影響，恢復(fù)良好計(jì)5分。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性腦膨出、術(shù)后感染、遲發(fā)性血腫、切口腦脊液漏等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）對(duì)照組 20 196.49±45.11 276.77±92.86 10.23±2.52試驗(yàn)組 20 80.37±16.87 84.25±15.53 7.61±1.78 t 10.783 9.145 3.798 P 0.000 0.000 0.001

2.2 預(yù)后效果

試驗(yàn)組預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預(yù)后效果比較（例）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血多由腦內(nèi)毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈破裂引起，以丘腦、基底節(jié)、內(nèi)囊最為常見，對(duì)于出血量較多的患者應(yīng)行手術(shù)治療。臨床常用手術(shù)包括開顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)、穿刺引流術(shù)等，不同的手術(shù)方法其效果也不盡相同，其中傳統(tǒng)開顱手術(shù)能夠在直視下止血，充分解壓，且血腫清除更全面，但同時(shí)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、預(yù)后效果差等弊端[4]。因此，需尋找其他更為安全、有效的手術(shù)方法。

神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)憑借微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越多的臨床工作者關(guān)注。該術(shù)式在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下能夠有效清除血腫，且對(duì)周圍腦組織的影響較小，手術(shù)時(shí)間短，不會(huì)造成大量出血，應(yīng)用效果較佳[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，預(yù)后效果優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果更好，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者康復(fù)，且術(shù)中出血量及并發(fā)癥更少，預(yù)后效果更佳。神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)突出，但在操作過(guò)程中仍需注意以下4方面：（1）術(shù)者需要對(duì)人體腦部結(jié)構(gòu)完全了解，并且熟練掌握操作技巧，避免操作不當(dāng)引發(fā)意外情況；（2）血腫定位需準(zhǔn)確，應(yīng)以最小腦組織損傷、最短距離進(jìn)入血腫腔為原則；（3）進(jìn)入血腫腔時(shí)需避開功能區(qū)，對(duì)腦皮層的血管進(jìn)行保護(hù)；（4）操作需謹(jǐn)慎，減少牽拉，避免損傷周圍腦組織[6]。

綜上所述，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果更佳，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可獲得更好的預(yù)后效果。