林琳

龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

全身麻醉是胸腹部手術(shù)患者主要的麻醉方式，而外科手術(shù)、麻醉均會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)一系列病理生理?yè)p傷[1]。加之胸腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，以及患者免疫系統(tǒng)紊亂，均會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。硬膜外阻滯-全身麻醉具有應(yīng)激反應(yīng)輕、鎮(zhèn)痛完善等優(yōu)點(diǎn)[2]，基于此，本研究探討硬膜外阻滯-全身麻醉對(duì)胸腹部手術(shù)患者呼吸功能和動(dòng)脈血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月在我院行胸腹部手術(shù)的85例患者，按手術(shù)麻醉方法的不同分為對(duì)照組（41例）與試驗(yàn)組（44例）。對(duì)照組男23例，女18例；年齡18～73歲，平均（54.48±6.91）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)27例；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均（23.81±1.05）kg/m2。試驗(yàn)組男24例，女20例；年齡18～72歲，平均（55.02±7.01）歲；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)29例；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均（24.02±1.06）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院行胸腹部手術(shù)；具備完整的臨床資料；無(wú)呼吸功能異常、肺部疾病及支氣管疾??；精神正常，認(rèn)知清晰；知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺部感染、呼吸系統(tǒng)疾??；過(guò)敏體質(zhì)；伴有精神分裂癥、認(rèn)知障礙；研究期間退出。

1.2 方法

術(shù)前0.5 h，給予患者0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 ml:0.5 mg）及0.1 g 苯巴比妥（酒泉大得利制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H62020916，規(guī)格：2 ml:0.2 g）肌內(nèi)注射。麻醉誘導(dǎo)：給予患者2 mg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：2 ml:0.1 mg）、3 μg/kg 芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 ml:0.1 mg）、1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 ml:0.2 g）、0.8 mg/kg 維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991116，規(guī)格：4 mg）靜脈注射。待麻醉誘導(dǎo)成功后，對(duì)照組行氣管插管，吸入7%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml）維持麻醉，間接注射丙泊酚、芬太尼；試驗(yàn)組先行硬膜外阻滯麻醉，即行硬膜外穿刺置管（胸部手術(shù)于T4-5置管，上腹部手術(shù)于T7-8置管，下腹部手術(shù)于T10-11置管），置管成功后，注射5 ml 1%利多卡因（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格：10 ml:0.2 g），測(cè)試硬膜外阻滯麻醉成功后，再追加3～5 ml，然后行氣管插管，吸入7%七氟醚維持麻醉，間接注射丙泊酚、芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）呼吸功能：比較兩組術(shù)前、術(shù)后30 min 的吸氣阻力、呼氣阻力及肺胸順應(yīng)性變化。（2）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：比較兩組術(shù)前、術(shù)后30 min 的動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組麻醉前、切皮前及切皮1 h 后的平均動(dòng)脈壓、心率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能

術(shù)前，兩組肺胸順應(yīng)性、吸氣阻力、呼氣阻力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 min，兩組肺胸順應(yīng)性降低，呼氣阻力、吸氣阻力增高，但試驗(yàn)組肺胸順應(yīng)性高于對(duì)照組，呼氣阻力、吸氣阻力低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組呼吸功能比較（±s）

表1 兩組呼吸功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 肺胸順應(yīng)性（L/cmH2O）術(shù)前 術(shù)后30 min試驗(yàn)組 44 39.84±6.34 36.56±4.24a對(duì)照組 41 40.01±6.40 33.19±4.18a t 0.123 5.875 P 0.451 ＜0.001組別 例數(shù) 吸氣阻力[cmH2O/（L·s）]術(shù)前 術(shù)后30 min試驗(yàn)組 44 22.01±3.46 25.04±3.15a對(duì)照組 41 21.96±3.50 28.49±3.24a t 0.066 4.977 P 0.474 ＜0.001組別 例數(shù) 呼氣阻力[cmH2O/（L·s）]術(shù)前 術(shù)后30 min試驗(yàn)組 44 21.05±4.31 24.13±4.16a對(duì)照組 41 20.98±4.42 28.01±4.25a t 0.074 4.252 P 0.471 ＜0.001

2.2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)

術(shù)前，兩組PaO2、PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 術(shù) 后30 min， 兩 組PaO2下 降，PaCO2升高，但試驗(yàn)組變化幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較（mmHg，±s）

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較（mmHg，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2 為動(dòng)脈血二氧化碳分壓

組別 例數(shù) PaO2 PaCO2術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)前 術(shù)后30 min試驗(yàn)組 44 75.95±8.63 72.46±5.31 35.43±5.19 38.96±5.28對(duì)照組 41 76.01±9.01 65.04±6.17 34.98±5.21 45.74±5.38 t 0.031 5.955 0.399 5.862 P 0.488 ＜0.001 0.346 ＜0.001

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

麻醉前，兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；切皮前、切皮1 h 后，兩組平均動(dòng)脈壓、心率均升高，但試驗(yàn)組變化幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓（mmHg）麻醉前 切皮前 切皮1 h 后試驗(yàn)組 44 78.53±6.28 86.52±6.49 84.96±7.13對(duì)照組 41 77.98±6.31 95.48±6.50 90.46±7.21 t 0.403 6.355 3.535 P 0.344 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 心率（次/min）麻醉前 切皮前 切皮1 h 后試驗(yàn)組 44 70.48±5.17 82.98±2.04 88.05±2.49對(duì)照組 41 71.01±5.23 90.13±1.98 94.16±2.51 t 0.470 16.377 11.261 P 0.640 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

胸腹部手術(shù)是外科常見(jiàn)術(shù)式，創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，且侵入性操作會(huì)引起血糖升高、凝血加快等機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，適度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)患者對(duì)外界環(huán)境的防御能力，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成機(jī)體免疫功能下降，誘發(fā)各種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，因此，探索一種合理有效的麻醉方法非常必要[3]。硬膜外阻滯麻醉與全身麻醉是當(dāng)前胸腹部手術(shù)常用的麻醉方法，但單純硬膜外阻滯麻醉只能阻斷大部分交感神經(jīng)通路，無(wú)法阻斷由迷走神經(jīng)核發(fā)出支配腹腔臟器的迷走神經(jīng)，難以抑制腹腔臟器牽拉帶來(lái)的疼痛感；單純?nèi)砺樽碇荒芤种拼竽X皮層邊緣、下丘腦等部位的傷害傳導(dǎo)過(guò)程，無(wú)法阻斷局部傷害性刺激；而兩者聯(lián)合應(yīng)用，不僅可阻斷交感神經(jīng)通路，起到良好的局部組織麻醉阻滯效果，還可阻斷大腦皮層投射系統(tǒng)的刺激傳導(dǎo)，同時(shí)可減少全身麻醉藥物劑量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快患者清醒，且術(shù)中留置的硬膜外導(dǎo)管能夠用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。

麻醉會(huì)對(duì)胸腹部手術(shù)患者的呼吸肌產(chǎn)生麻痹作用，影響患者的呼吸功能，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，呼氣阻力、吸氣阻力增高[5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組肺胸順應(yīng)性、吸氣阻力、呼氣阻力比較無(wú)顯著差異；術(shù)后30 min，兩組肺胸順應(yīng)性降低，呼氣阻力、吸氣阻力增高，但試驗(yàn)組肺胸順應(yīng)性高于對(duì)照組，呼氣阻力、吸氣阻力低于對(duì)照組；表明兩種麻醉方法均會(huì)影響患者的呼吸功能，但采用硬膜外阻滯-全身麻醉可減小對(duì)患者呼吸功能的影響，可能是由于硬膜外阻滯麻醉可相應(yīng)減小對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響，且起效速度快、阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)可減少全身麻醉藥物用量，進(jìn)而減小對(duì)呼吸功能的影響。

低氧血癥是胸腹部術(shù)后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可能是由于胸腹部術(shù)后患者呼吸功能下降，加之麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致氣道分泌物增加，引起小氣道阻塞，影響肺部通氣功能，進(jìn)而產(chǎn)生低氧血癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組PaO2、PaCO2比較無(wú)顯著差異；術(shù)后30 min，兩組PaO2下降，PaCO2升高，但試驗(yàn)組變化幅度小于對(duì)照組；表明硬膜外阻滯-全身麻醉可相應(yīng)減小對(duì)患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?，可能是由于硬膜外阻?全身麻醉采用的利多卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)明顯影響，減弱了肋間外肌的負(fù)面作用，利于術(shù)后肺功能恢復(fù)，同時(shí)可維持患者呼吸功能，減輕低氧血癥癥狀。

有研究顯示，手術(shù)及麻醉操作均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，即表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，造成血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)[6]。本研究結(jié)果顯示，麻醉前，兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較無(wú)顯著差異；切皮前、切皮1 h 后，兩組平均動(dòng)脈壓、心率均升高，但試驗(yàn)組變化幅度小于對(duì)照組；表明相較于全身麻醉，硬膜外阻滯-全身麻醉可相應(yīng)減小患者手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，可能是由于單純?nèi)砺樽頍o(wú)法抑制兒茶酚胺的分泌，且不能完全阻滯術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，但硬膜外阻滯-全身麻醉可降低交感神經(jīng)的興奮性，阻斷外周傷害性刺激傳入途徑，抑制強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，且采用硬膜外阻滯麻醉能夠維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減輕手術(shù)及麻醉應(yīng)激反應(yīng)，減少血壓、心率的異常波動(dòng)，提高手術(shù)安全性。綜上所述，將硬膜外阻滯- 全身麻醉用于胸腹部手術(shù)中，可減小對(duì)患者呼吸功能和動(dòng)脈血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)的影響。