朱昭平

貴州航天醫(yī)院（貴州遵義 563000）

隨著我國老齡化社會的到來，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的數(shù)量不斷增加。慢性支氣管炎和肺氣腫是COPD 最常見的兩個病種，具有氣流阻塞性特征，可伴有氣道高反應(yīng)性。氣道阻塞和氣流受限是COPD 患者最重要的病理生理改變，易引起阻塞性的通氣功能障礙，從而導(dǎo)致機體產(chǎn)生不同程度的低氧血癥和/或合并高碳酸血癥[1]。在合并COPD 患者全身麻醉術(shù)中，保護氣道、降低氣道的高反應(yīng)性，避免機體發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥具有十分重要的意義。本研究探討喉罩全身麻醉在合并COPD 患者行側(cè)臥位手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2020年3月我院診治的76例合并COPD 行側(cè)臥位手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)麻醉方式不同分為對照組與試驗組，各38例。試驗組男20例，女18例；平均年齡（57.2±13.8）歲；手術(shù)類型，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)12例，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)8例，髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)11例，腎切除手術(shù)7例。對照組男19例，女19例；平均年齡（57.0±13.3）歲；手術(shù)類型，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)10例，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)7例，髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)13例，腎切除手術(shù)8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉：患者入室后監(jiān)測其心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率，建立靜脈通路，3～5 L/min 面罩吸氧；依次按體質(zhì)量靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格2 ml ∶10 mg）、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml ∶50 μg）、羅庫溴胺0.1 mg/kg（浙江仙崌制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格5 ml ∶50 mg），依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格10 ml ∶20 mg）進行誘導(dǎo)麻醉，1 min 后插入合適的氣管導(dǎo)管，并連接麻醉機調(diào)整相應(yīng)參數(shù)控制患者呼吸；手術(shù)過程中靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格1 mg）0.05～0.25 μg/（kg·min）、丙泊酚1～3 mg/（kg·min）、2%的七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，120 ml）維持麻醉，并根據(jù)手術(shù)時間追加適量的肌松藥羅庫溴胺，所有麻醉維持用藥于手術(shù)前5 min 左右停止使用，并給予鎮(zhèn)痛負荷量舒芬太尼5 μg；待患者自主呼吸恢復(fù)，意識清醒，脫氧后觀察5～10 min，生命體征平穩(wěn)后即拔除氣管導(dǎo)管。

試驗組采用喉罩全身麻醉：患者入室準(zhǔn)備及麻醉誘導(dǎo)用藥方法同對照組；藥物推注完畢1 min 后置入合適的喉罩；術(shù)中麻醉維持及用藥方法同對照組；在手術(shù)麻醉期間保證患者呼氣末二氧化碳水平在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間；術(shù)畢麻醉停藥、鎮(zhèn)痛處理及拔除喉罩的處理方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組心率（在置入氣管導(dǎo)管或喉罩前、手術(shù)中、拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后）、術(shù)后蘇醒時間、轉(zhuǎn)歸情況（是否轉(zhuǎn)入ICU）和不良反應(yīng)（喉痙攣、分泌物增多、咽痛、聲音嘶啞等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組心率比較

置罩（插管）前，兩組心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)中及摘罩（拔管）后，試驗組心率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心率比較（次/min，±s）

表1 兩組心率比較（次/min，±s）

組別 例數(shù) 置罩（插管）前 手術(shù)中 摘罩（拔管）后試驗組 38 80.7±5.4 83.2±5.3 83.7±5.6對照組 38 81.0±5.2 98.2±8.7 97.6±6.4 t 0.247 9.077 10.076 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后蘇醒時間及轉(zhuǎn)歸情況比較

試驗組術(shù)后蘇醒時間短于對照組、轉(zhuǎn)入ICU 率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后蘇醒時間及轉(zhuǎn)歸情況比較

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

試驗組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

機體對體位改變的生理反應(yīng)主要是對重力改變的反應(yīng)，手術(shù)體位對呼吸系統(tǒng)的影響主要來自重力和機械障礙。側(cè)臥位時，下側(cè)肺會受到上側(cè)肺和縱隔的壓迫，加之內(nèi)臟也通過橫膈較集中地壓迫下側(cè)肺，使其功能余氣量顯著低于上側(cè)肺部；而COPD 是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可伴有氣道的高反應(yīng)性，同時COPD 還是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素之一，因此，對合并COPD 行側(cè)臥位全身麻醉手術(shù)的患者，選擇合適的通氣方式具有十分重要的意義[2-3]。

對已有肺功能儲備下降的患者，如高齡、體弱、上腹部及開胸手術(shù)時間較長者，宜選用全身麻醉。氣管內(nèi)插管便于術(shù)中管理，可保證術(shù)中充分的氧氣供應(yīng)。但是，氣管內(nèi)插管也可引起氣道的高反應(yīng)性，使心率增快、分泌物增加，甚至導(dǎo)致喉痙攣；此外，氣管內(nèi)插管使功能殘氣量減少，肺部無效腔增加，影響肺內(nèi)氣體的分布和交流。而喉罩對氣道的刺激作用比氣管導(dǎo)管輕，適用于氣道反應(yīng)性增高的患者。體位對喉罩有一定的影響，適度的頭前屈可增加氣道的密封性而不改變喉罩的位置，不增加氣道阻力[4]。為避免通氣不足或過高的壓力導(dǎo)致喉罩漏氣而引起胃脹氣，通氣模式可采用低潮氣量聯(lián)合高呼吸頻率的方式，必要時可加用PEEP 以避免細支氣管萎陷。

目前，我院行側(cè)臥位的手術(shù)主要有髖關(guān)節(jié)手術(shù)、腎臟切除手術(shù)、肋骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)、肩背部腫瘤切除術(shù)等，手術(shù)時間不長；受合并COPD 行側(cè)臥位手術(shù)患者病情的影響，使用喉罩全身麻醉的效果更為理想[5]。有研究表明，喉罩麻醉具有刺激小、變化小、循環(huán)穩(wěn)定、麻醉所需劑量小、蘇醒時間短等優(yōu)點[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)中及摘罩（拔管）后心率優(yōu)于對照組，術(shù)后蘇醒時間短于對照組，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 率及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對合并COPD 行側(cè)臥位手術(shù)的患者予以喉罩全身麻醉，能夠有效改善術(shù)后麻醉恢復(fù)情況，減少不良反應(yīng)發(fā)生，是一種有效的呼吸道管理方式。