石彥（通信作者），孫醫(yī)學(xué)，張燕，寧艷，童玉榮，湯曉敏

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （安徽蚌埠 233000）

不孕的醫(yī)學(xué)定義是35歲以下的女性有規(guī)律且未避孕的性生活或人工授精1年未懷孕，或者35歲以上的女性有規(guī)律且未避孕的性生活或人工授精半年未懷孕[1]。全球8%～15%的育齡夫婦被診斷為不孕不育[2]，而晚婚晚育的趨勢可能會增加這一比例，識別導(dǎo)致育齡夫婦不孕不育的具體因素對于確定最佳治療方法至關(guān)重要。全球25%～35%的不孕女性為輸卵管性不孕，其可由感染、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)創(chuàng)傷等引起。

不孕的最初檢查首先是進(jìn)行病史和體格檢查，然后進(jìn)行排卵和甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室評估、精液分析及輸卵管通暢度評估[3]?？傊辉械脑u估是多模式的，其中，影像學(xué)檢查在評估解剖異常、輸卵管阻塞甚至卵巢儲備中起著非常重要的作用[4]。目前，臨床常用的輸卵管檢查方法有X 線子宮輸卵管造影（X-ray hysterosalpingography，X-HSG）和超聲子宮輸卵管造影（ultrasonic hysterosalpingography，USHSG），其中X-HSG 曾作為一線評價(jià)輸卵管通暢度的方法，但是受放射性和碘油過敏等因素的影響，臨床不再將其作為首選。宮腹腔鏡是診斷盆腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有有創(chuàng)、費(fèi)用較高等特點(diǎn)，故不作為常規(guī)檢查手段。近年來，USHSG 和磁共振子宮輸卵管造影（MR hysterosalpingography，MR-HSG）逐漸成為本領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，其中，國外關(guān)于MR-HSG 的研究較多，但由于其價(jià)格較高、操作復(fù)雜，國內(nèi)關(guān)于其的研究和臨床應(yīng)用甚少。US-HSG 因具有安全性較高、無輻射、操作重復(fù)性好等優(yōu)勢逐漸被應(yīng)用于臨床。本研究選取47 例（94條輸卵管）臨床診斷為不孕的患者作為研究對象，比較US-HSG 與X-HSG 兩種檢查方法的診斷效能，旨在探討一種方便、可靠的評價(jià)輸卵管通暢度的篩查方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月至2020年8月收治的47例（94條輸卵管）不孕患者，年齡24～46歲；月經(jīng)周期26～35 d；不孕時(shí)間1～4年；原發(fā)性不孕22例，繼發(fā)性不孕25例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正常性生活且無避孕措施不孕1年；（2）月經(jīng)干凈后3～7 d 進(jìn)行檢查，檢查前3 d 禁止性生活；（3）白帶清潔度為Ⅰ～Ⅱ度；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）配偶不育；（2）合并盆腔嚴(yán)重感染性疾?。唬?）合并急性傳染性疾??；（4）存在陰道出血；（5）合并心、腦血管及肺等重要組織器官疾??；（6）內(nèi)分泌功能異常；（7）合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病，無法配合檢查。

1.2 方法

1.2.1 US-HSG 檢查

選用Mindray Resona 8彩色多普勒超聲診斷儀、2～9 MHz經(jīng)陰道腔內(nèi)容積探頭及造影劑六氟化硫微泡（聲諾維；生產(chǎn)企業(yè)：Bracco Suisse SA 31，Chemin de la Galaise，CH-1228，Plan-Les-Ouates,Switzerland；包裝企業(yè)：上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司；進(jìn)口藥品注冊證號H20171213；國藥準(zhǔn)字J20180005；規(guī)格含59 mg 六氟化硫）。檢查時(shí)，協(xié)助患者取膀胱截石位，行常規(guī)消毒、鋪巾后，將12號Foley's 管置于宮腔內(nèi)，注射1.5～2.0 ml 0.9%氯化鈉注射液于氣囊內(nèi)，并調(diào)整好氣囊位置（敏感患者可于造影前30 min 注射阿托品等肌松藥）；首先經(jīng)陰道行常規(guī)二維掃查，觀察子宮、雙側(cè)卵巢位置及有無病變；推注造影劑前選取子宮橫切面進(jìn)行三維預(yù)掃描，調(diào)整采集的起始切面，確保將宮底和雙側(cè)卵巢包括在內(nèi)，若一側(cè)卵巢位置較遠(yuǎn)，則可先包括宮角和另一側(cè)卵巢；然后啟動(dòng)造影四維模式，持續(xù)勻速推注造影劑至宮腔，存儲數(shù)據(jù)；待四維造影完成后，在造影模式下采用二維超聲混合模式追蹤掃查雙側(cè)輸卵管走行及造影劑在雙側(cè)卵巢周邊和盆腔內(nèi)的彌散情況；最后根據(jù)四維和二維圖像綜合判斷輸卵管通暢度。

1.2.2 X-HSG 檢查

待宮腔插管后，囑患者到數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）室完成X-HSG 圖像采集，并予以注射水溶性碘化造影劑碘海醇（通用電氣藥業(yè)上海有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000599，規(guī)格350 mgI/ml）10 ml，同步觀察子宮輪廓、輸卵管和造影劑進(jìn)入盆腔彌散的圖像（造影劑注射的整個(gè)過程需要10～15 s），最后判斷輸卵管通暢度。

輸卵管通暢度評估最終由3名影像科高年資醫(yī)師共同完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 US-HSG

（1）輸卵管阻塞：造影劑推注時(shí)阻力大，部分患者只能注入較少量造影劑，且造影劑多聚集于宮角，全程未見輸卵管顯影，出現(xiàn)反流（圖1）[5]，卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲造影劑，盆腔內(nèi)未見造影劑微氣泡回聲。（2）輸卵管通暢：造影劑推注時(shí)略有阻力或無阻力，輸卵管顯影迅速，管徑粗細(xì)均勻，造影劑于傘端溢出（部分為噴射狀），卵巢周邊可見強(qiáng)回聲造影劑環(huán)繞，未見造影劑反流（圖2）[6]。

圖1 雙側(cè)輸卵管阻塞（US-HSG）

1.3.2 X-HSG

（1）輸卵管阻塞：輸卵管不顯影，盆腔內(nèi)未見造影劑彌散，造影劑在一定劑量后推注受阻（圖3）。（2）輸卵管通暢：子宮兩側(cè)輸卵管呈蚯蚓樣彎曲，子宮腔充盈，造影劑以峽部、壺腹部、傘端、盆腔的順序進(jìn)行充盈（圖4）。

圖3 雙側(cè)輸卵管阻塞（X-HSG）

圖4 雙側(cè)輸卵管通暢（X-HSG）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

94條輸卵管，宮腹腔鏡檢查結(jié)果顯示，輸卵管阻塞（陽性）54條，輸卵管通暢（陰性）40條；US-HSG 檢查結(jié)果顯示，輸卵管阻塞55條，輸卵管通暢39條；X-HSG 檢查結(jié)果顯示，輸卵管阻塞57條，輸卵管通暢37條。US-HSG 診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度均高于X-HSG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 US-HSG 與X-HSG 診斷輸卵管通暢度的結(jié)果比較（條）

表2 US-HSG 與X-HSG 診斷輸卵管通暢度的效能比較（%）

3 討論

隨著我國二胎政策的開放，有生育需求的高齡女性越來越多，不孕發(fā)病率越來越高[7]。輸卵管性不孕在女性不孕因素中所占比例較高，因此，準(zhǔn)確評估輸卵管的功能狀態(tài)及結(jié)構(gòu)對于不孕的診斷及治療極其重要。X-HSG 是以往臨床診斷輸卵管阻塞的常用影像學(xué)檢查方法，但其存在一定的假陽性及假陰性情況，尤其是診斷輸卵管近端阻塞的假陽性率較高[8-9]，且受檢者與操作者均暴露于X 線下，輻射大、安全性低，加之不適用于碘化油過敏者，存在一定局限性。宮腹腔鏡下輸卵管檢查對輸卵管通暢度具有較高的評估價(jià)值，但該檢查方法為有創(chuàng)操作，且檢查費(fèi)用高昂、操作煩瑣，存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[10-12]。

近年來，鑒于MRI 優(yōu)越的軟組織對比度、大視野和多平面功能，促使其成為評估可能導(dǎo)致不孕的子宮肌瘤、子宮腺肌病和生殖道先天性異常的最準(zhǔn)確的方法[13-14]。國外關(guān)于采用MR-HSG 評估輸卵管和輸卵管通暢度的研究較多，當(dāng)使用無完全優(yōu)化參數(shù)的1.5T 掃描儀進(jìn)行檢查時(shí)，MR-HSG 靈敏度為91.7%，特異度為92.9%[14]，但該檢查的價(jià)格及對儀器的要求均較高，且操作復(fù)雜、重復(fù)性差，不適宜臨床廣泛開展。

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下的子宮輸卵管造影是臨床逐步開始應(yīng)用的影像學(xué)檢查方法，與傳統(tǒng)X-HSG 檢查中使用的碘化劑比較，其所選用的造影劑六氟化硫微泡有諸多優(yōu)勢：（1）碘化劑的黏滯度大、刺激性強(qiáng)，對纖細(xì)的輸卵管顯示欠佳，且患者容易出現(xiàn)疼痛等不適感，部分患者對碘化劑會產(chǎn)生過敏反應(yīng)，而使用六氟化硫微泡可在減少患者不適感的前提下，更準(zhǔn)確地反映更纖細(xì)的輸卵管是否通暢及通暢情況；（2）造影檢查前放置導(dǎo)管的操作容易損傷黏膜，碘化劑會經(jīng)破損的皮膚黏膜侵入血液循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸱嗡ㄈ蛭⑴菀驯粡V泛用于經(jīng)肘靜脈注入的超聲造影檢查，應(yīng)用于本次檢查時(shí)，可以避免肺栓塞的形成，安全性較高；（3）六氟化硫微泡在推注過程中可以改善宮頸的黏液環(huán)境，清除輸卵管腔的炎性分泌物，疏通輸卵管，利于精子通過，提高受孕率。總之，與傳統(tǒng)X-HSG 比較，超聲技術(shù)具有安全性高、無輻射、重復(fù)操作性好、可全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控并錄像以便于檢查后醫(yī)師的評估等優(yōu)勢，在檢查過程中醫(yī)師可全程陪伴在患者身邊，緩解其負(fù)性情緒，并可根據(jù)患者疼痛等不適情況隨時(shí)調(diào)整造影劑的推注壓力、速度和用量；較常規(guī)的造影模式，二維超聲混合造影模式可更加清晰地顯示造影劑的整個(gè)彌散過程，全程動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)入宮腔、兩側(cè)宮角、輸卵管及彌散到卵巢周邊和盆腔的情況，同時(shí)觀察輸卵管的彎曲、狹窄及阻塞程度、阻塞位置等具體情況，有助于醫(yī)師迅速、準(zhǔn)確地對輸卵管情況作出準(zhǔn)確評估[15-16]；此外，所有圖像均予以錄像，有利于多名超聲醫(yī)師在檢查后對動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析與判斷。本研究在二維成像技術(shù)的基礎(chǔ)上增加四維成像技術(shù)，綜合分析圖像表現(xiàn)，更加清晰、真實(shí)，可立體、直觀地顯示輸卵管的全程走行，尤其對于明顯扭曲和成角盤旋的輸卵管，顯示率優(yōu)于二維超聲，可全方位動(dòng)態(tài)立體地觀察造影劑進(jìn)入宮腔、輸卵管和從輸卵管彌散至盆腔的全過程，對于存儲的圖像可以任意旋轉(zhuǎn)角度、切割，逐幀觀察立體圖像。本研究結(jié)果顯示，US-HSG 診斷輸卵管阻塞的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度均高于X-HSG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，相較于X-HSG，US-HSG 診斷輸卵管阻塞的效能較高，且其具有安全性高、無創(chuàng)傷、價(jià)格便宜、禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)。