王福飛，丁金火，周靈虹，鄧高旺，曾廣源

（1.江西省上饒市人民醫(yī)院普外科，江西 上饒 334000；2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，江西 上饒 334000）

復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石是臨床膽道外科治療難點(diǎn)，因再手術(shù)率較高，多數(shù)患者需采用開腹膽總管探查術(shù)[1]。近年來，隨著腹腔鏡外科的發(fā)展，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)已在臨床逐步開展。然而既往手術(shù)導(dǎo)致患者的腹腔粘連，穿刺孔的選擇與氣腹的建立，肝門及膽總管的顯露均具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，因此，腹腔鏡手術(shù)并未在臨床廣泛推廣[2-3]。超聲刀具有精細(xì)切割止血的作用，目前已在臨床應(yīng)用與腹腔鏡手術(shù)中得到應(yīng)用。但關(guān)于腹腔鏡與超聲刀聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性膽總管的可行性仍待臨床研究考證[4]?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合超聲刀治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析選擇2016年1月至2019年5月本院收治的55例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的臨床資料，按手術(shù)方式的不同分為對照組（n=30）與觀察組（n=25）。對照組男18例，女12例；年齡46～71歲，平均年齡（56.46±5.74）歲；上次手術(shù)距本次手術(shù)時間2～11年，平均（5.55±0.64）年；既往手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)11例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例，開腹膽總管探查取石術(shù)5例，腹腔鏡膽總管探查術(shù)1例；手術(shù)次數(shù)1～3次，平均（2.01±0.12）次。觀察組男15例，女10例；年齡46～72歲，平均年齡（56.23±5.48）歲；上次手術(shù)距本次手術(shù)時間2～13年，平均（5.53±0.62）年；既往手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)8例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)11例，開腹膽總管探查取石術(shù)5例，腹腔鏡膽總管探查術(shù)1例；既往手術(shù)次數(shù)1～3次，平均（2.03±0.15）次。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床病史體查、MRCP、CT診斷為復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石；患者及家屬均自愿簽署知情同意書；具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹腔鏡手術(shù)禁忌證，術(shù)前懷疑有癌變可能；存在肝門膽道狹窄需整形或需聯(lián)合切肝者；術(shù)前評估腹腔粘連較嚴(yán)重；心、肺、肝、腎功能不能耐受手術(shù)。

1.2 方法 由同一團(tuán)隊(duì)采取同樣的腹腔鏡或開放手術(shù)。

對照組采用開腹手術(shù)。全麻后患者取平臥位，取右肋緣下或經(jīng)腹直肌切口，分離腹腔粘連后，顯露并切開膽總管，采用取石鉗或纖維膽道鏡取石，視膽管情況，取凈結(jié)石后是否行膽總管一期縫合或置T管引流。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合超聲刀手術(shù)。氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用4孔法進(jìn)行手術(shù)，在臍部下方做10 mm切口，氣腹針穿刺，建立氣腹，氣腹壓力為12～13 mmHg，置入10 mm Trocar，建立觀察孔，置入腹腔鏡探查腹腔，根據(jù)腹腔粘連情況，在上腹部無粘連區(qū)建立第1個操作孔，經(jīng)此孔用超聲刀分離腹腔粘連，后分別在右側(cè)鎖骨中線肋緣下約2 cm、腋前線下3 cm置入5 mm、5 mm Trocar，置入手術(shù)器械，進(jìn)一步分離十二指腸與肝門部等粘連使其降至原位，顯露膽總管，用尖刀在膽總管上方做1～1.5 cm縱行切口，經(jīng)主操作孔置入膽道鏡探查，進(jìn)行膽管取石，結(jié)石取凈后視膽管情況決定是否行膽管一期縫合或置T管引流。手術(shù)完成后用標(biāo)本袋取出結(jié)石，清洗腹腔干凈后，置入文式孔引流，關(guān)閉各戳孔，無中轉(zhuǎn)開腹患者。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括胃腸功能恢復(fù)時間、手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時間。②比較兩組并發(fā)癥（切口感染、腹腔膿腫、膽漏、術(shù)后出血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)中出血量均少于對照組，腸胃功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 術(shù)后，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組切口感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

多年來，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石一直是臨床膽道外科醫(yī)師的難題，針對復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的治療方法較多，有傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）、藥物溶石術(shù)等[5]。開腹手術(shù)不但增加患者的痛苦，而且相關(guān)并發(fā)癥會增加患者不同程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院時間[6]。而內(nèi)鏡下ERCP+EST取石術(shù)術(shù)后會出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。溶石治療和化學(xué)栓塞治療等其他方法具有一定效果，但均由于各種缺陷而未能得到普及[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)利用超聲刀、吸引器刮吸等解剖分離經(jīng)驗(yàn)技巧的不斷積累，腹腔鏡膽道結(jié)石再手術(shù)打破傳統(tǒng)認(rèn)為必須開腹手術(shù)的禁忌[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)中出血量均少于對照組，腸胃功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組切口感染率明顯低于對照組（P＜0.05），表明復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合超聲刀治療創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，且具有一定的安全性。超聲刀的工作原理是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，震蕩組織，導(dǎo)致組織中的蛋白氫鍵斷裂，崩解細(xì)胞，切斷或凝固細(xì)胞，局部溫度可達(dá)80～100℃[9]。超聲刀下可安全凝固3～58 mm血管，止血效果顯著；其弧形刀頭可進(jìn)行精準(zhǔn)切割，腹腔滲漏較少，減少腹腔內(nèi)炎癥，加快恢復(fù)患者的腸胃功能，利于患者早日康復(fù)；超聲刀的損傷范圍較小，僅為0.5 mm，且熱量較少，更具有使用價(jià)值，精準(zhǔn)的切割鈦夾周圍，無需擔(dān)心因鈦夾過熱損傷膽管，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的安全性。但在臨床使用超聲刀時仍需謹(jǐn)慎，因超聲刀的刀頭背面隔離措施無任何保護(hù)，避免刀頭背面與膽總管接觸造成熱損傷；反復(fù)慢擋工作時，應(yīng)定時將刀頭在0.9%氯化鈉溶液中浸泡降溫，最大程度降低術(shù)中的副損傷[10]。術(shù)中在經(jīng)膽道鏡確認(rèn)取凈結(jié)石后，部分患者采用一期縫合，無需放置T管，但需掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證：①膽管內(nèi)壁光滑，無明顯充血及水腫；②Oddi括約肌功能正常；③術(shù)前影像學(xué)檢查排除惡性腫瘤，未見膽管狹窄及廣泛性肝內(nèi)膽管結(jié)石。除上述情況，其他患者均應(yīng)放置T管。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合超聲刀治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，且具有同樣的安全性。