鐘慶華，劉榮梁，陳林

（1.江西省贛州市第五人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000；2.江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝膽外科，江西 贛州 341000）

肝癌可分為原發(fā)性肝癌及繼發(fā)性肝癌兩種，其中發(fā)生在肝臟上皮或間葉組織的原發(fā)性肝癌較常見[1]。肝癌是全球范圍內(nèi)臨床最常發(fā)的惡性腫瘤，隨著人們生活節(jié)奏的加快，不健康的生活方式明顯增加了肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率，尤其是在亞洲、非洲及歐洲南部發(fā)病率較高且呈逐年增長趨勢。臨床主要采取腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌，但因肝臟獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中常會因出血量大影響手術(shù)進(jìn)程，也會因輸血量大加劇術(shù)后輸血反應(yīng)程度[2]。因此，在手術(shù)過程中采取有效措施控制出血至關(guān)重要。目前，控制性降壓已被臨床證實(shí)能很好的控制術(shù)中出血，同時(shí)，低中心靜脈壓也越來越被廣泛用于肝切除術(shù)中，但二者聯(lián)合的相關(guān)報(bào)道較少?；诖?，本研究旨在探討控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月至2019年12月于本院實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)治療的肝癌患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組男20例，女20例；年齡24～64歲，平均年齡（42.51±2.16）歲；病程6～13個(gè)月，平均病程（9.33±2.85）個(gè)月；腫瘤直徑4～9 cm，平均直徑（5.75±1.02）cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級34例；病灶分布：左側(cè)22例，右側(cè)18例。對照組男21例，女19例；年齡23～63歲，平均年齡（42.41±2.18）歲；病程5～14個(gè)月，平均病程（9.38±2.88）個(gè)月；腫瘤直徑5～10 cm，平均直徑（5.80±1.03）cm；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級35例；病灶分布：左側(cè)23例，右側(cè)17例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肝癌診斷均符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)確診，并符合腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)指征；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟、腎臟、腦部等器官明顯病變者；手術(shù)耐受力弱者；凝血功能障礙者；免疫功能異常者；傳染性疾病者；合并其他惡性腫瘤者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙者；麻醉藥物嚴(yán)重過敏者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行必要的手術(shù)指征檢測、體格檢查，評估ASA分級，并在術(shù)前告知患者及家屬麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性?；颊呔g(shù)前1 d禁食，術(shù)前4 h禁飲，術(shù)前0.5 h均肌肉注射戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020605）0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后開通外周靜脈通道，進(jìn)行吸氧支持，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、體溫、血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征。使用丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406）2.5 mg/kg＋瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123298）5μg/kg＋順式阿曲庫胺（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183357）0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后，使用順式阿曲庫胺0.1 mg/kg進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，控制呼吸頻率在12～14次/min，控制潮氣量在8～12 mL/kg。期間給予丙泊酚2～5 mg/（kg·h）及瑞芬太尼1～22μg/（kg·m）進(jìn)行持續(xù)靜脈注射，術(shù)中使用維庫溴胺維持肌肉松弛，在患者意識清醒時(shí)實(shí)施左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，且連接一次性壓力傳感器監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓，在局部麻醉狀態(tài)下實(shí)施右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓力并留置導(dǎo)尿管。

對照組實(shí)施控制性降壓技術(shù)，不限制液體輸入，靜脈滴注鹽酸艾司洛爾（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061158）0.1～0.8 mg/（kg·h）及烏拉地爾（Takeda GmbH，H20160363）0.3 mg/（kg·h），將收縮壓控制在90～100 mmHg，且將腔靜脈或下腔靜脈的壓力維持在5～10 cmH2O內(nèi)，完成止血后結(jié)束控制性降壓，輸入液體，并維持收縮壓及中心靜脈壓處于正常狀態(tài)。

觀察組實(shí)施控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)，術(shù)前限制液體輸入，術(shù)中靜脈滴注鹽酸艾司洛爾0.1～0.8 mg/（kg·h）及硝酸甘油（陜西大生制藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H61021093）0.06～0.2 mg/（kg·h），維持中心靜脈在1～4 cmH2O，維持收縮壓在90～100 mmHg，維持患者尿量≥1 mL/（kg·h），如果尿量＜30 mL/h，則快速輸注晶體液200～300 mL。同時(shí)在麻醉誘導(dǎo)至肝臟病灶切除并結(jié)束止血前適當(dāng)限制液體的輸入，結(jié)束止血后停止使用降壓藥物，快速輸注晶體液及膠體液恢復(fù)，收縮壓、中心靜脈壓處于正常狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)期間術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間。②肝功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后7 d利用全自動(dòng)生化分析（日本日立公司，型號：7060型）測定兩組肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血膽紅素（TBIL）及草氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。③腎功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后7 d后采集兩組靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿蛋白排泄率（UAER）。④血常規(guī)指標(biāo)：兩組均于術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者血液進(jìn)行血常規(guī)檢測，測定紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（HCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組ALT、TBIL、AST指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：ALT，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST，草氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBIL，血膽紅素

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2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前及術(shù)后7 d，兩組SCr、BUN、UAER指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：SCr，血肌酐；BUN，尿素氮；UAER，尿蛋白排泄率

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2.4 兩組血常規(guī)水平比較 術(shù)前，兩組RBC、Hb、HCT指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組RBC、Hb、HCT水平均低于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血常規(guī)水平比較（±s）

表4 兩組血常規(guī)水平比較（±s）

注：RBC，紅細(xì)胞；Hb，血紅蛋白；HCT，紅細(xì)胞比容

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3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)是臨床治療肝癌的常用外科治療方式，是利用腹腔鏡切除肝臟。腹腔鏡肝切除術(shù)是將腹腔鏡通過3 mm或10 mm的穿刺套管針（trocar）置入患者腹中，利用腹腔鏡的成像系統(tǒng)和光源系統(tǒng)功能，在顯示肝臟內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)、圖像清楚的情況下切除肝臟。

臨床實(shí)施肝切除術(shù)的治療原則在于徹底清除腫瘤，確保較少的術(shù)中出血量及較清楚的手術(shù)術(shù)野[4]。但由于腹腔鏡肝切除術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，且肝臟自身獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中出血仍不可避免。如果在出血的情況下不能及時(shí)控血，不僅會模糊手術(shù)視野阻礙術(shù)中操作，且肝臟及其他的臟器也會因缺氧缺血損害其自身的功能。并且，大量出血需進(jìn)行有效的輸血，繼而加大輸血對血常規(guī)的影響。既增加輸血費(fèi)用，又增加輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率，不利于預(yù)后的改善。目前，控制性降壓技術(shù)在減少術(shù)中出血的臨床實(shí)踐中效果較好?？刂菩越祲杭丛谌砺樽硐率中g(shù)期間，在保證重要臟器氧供下，采取降壓藥物或加深麻醉等技術(shù)人為地將平均動(dòng)脈血壓減低至50～69 mmhg，而在此范圍內(nèi)可排除手術(shù)帶來的低血壓因素，同時(shí)也能減少出血，改善手術(shù)視野，增加手術(shù)期的安全性[5]；同時(shí)減少輸血，降低術(shù)后對血常規(guī)的不良影響與輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。一般降壓時(shí)間≤30 min，終止降壓后血壓可迅速恢復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性的器官損害。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，肝門阻斷時(shí)間，手術(shù)時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組RBC、Hb、HCT水平低于手術(shù)前，但觀察組高于對照組（P＜0.05）。表明控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓用于腹腔鏡肝切除術(shù)中，能有效控制出血量，縮短肝門阻斷時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，也能有效降低輸血對血常規(guī)的影響。分析原因?yàn)?，肝門阻斷后，術(shù)中肝創(chuàng)面的出血主要來自于肝實(shí)質(zhì)分離過程中肝靜脈和肝血竇，而肝靜脈血管管腔較大，且靜脈壁較薄無靜脈瓣，被固定于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)管徑不易收縮，術(shù)中血管斷端極易出血[6]。肝靜脈損傷時(shí)，出血量和靜脈血管壁壓力差呈正比。因此，降低肝靜脈壓力可降低靜脈血管壁壓力差，有助于減少肝靜脈損傷時(shí)所致的出血量。肝靜脈壓力大小受到下腔靜脈壓力影響，而下腔靜脈壓力與中心靜脈壓密切相關(guān)[7]。因此，降低機(jī)體中心靜脈壓可顯著降低肝靜脈壓力及肝竇壓力差，進(jìn)而降低壓力梯度，可顯著減少出血量。同時(shí)肝臟切除過程中維持低中心靜脈壓，嚴(yán)格控制輸液，可降低下腔靜脈及其分支靜脈張力，腔靜脈及其分支靜脈塌陷，有助于手術(shù)過程中肝臟的游離及減少肝臟游離時(shí)出血，縮短手術(shù)時(shí)間，且出血量少，輸血量少，對血常規(guī)的影響較小[8]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后7 d，兩組ALT、TBIL、AST、SCr、BUN、UAER比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓不會明顯損害肝功能、腎功能，安全性能高。

綜上所述，控制性降壓聯(lián)合低中心靜脈壓技術(shù)可縮短腹腔鏡肝切除術(shù)中肝門阻斷時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，且不會明顯損害肝功能、腎功能，也能有效降低因輸血對血常規(guī)的影響，安全性能較好。