彭貴平，游淑紅，李智惠，陳紫劍

（九江市第一人民醫(yī)院功能檢查科，江西 九江 332000）

肝外膽管癌是臨床較常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生在肝門區(qū)的肝管中，惡性程度高于肝內(nèi)膽管癌，且發(fā)病率不斷攀升[1]。治療肝外膽管癌的首選方式為根治性切除術(shù)，但腫瘤發(fā)病位置較特殊，生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早期病情具有隱匿性，多數(shù)患者在確診時就已發(fā)展至中晚期，手術(shù)難度較大，若選擇保守治療，遠期療效不佳，患者預(yù)后差[2]。因此，臨床非常重視肝外膽管癌的早期診斷和治療。超聲、增強MRI、增強CT等是檢查肝外膽管癌常見方法，但增強MRI受限制因素非常多，且檢查價格昂貴，而增強CT對肝門區(qū)腫瘤的靈敏度較低，應(yīng)用有一定的局限性[3]。超聲是檢測膽道疾病的首選方式，具有經(jīng)濟實惠、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢，但定性診斷肝外膽管癌仍有局限性[4]。通過超聲造影，可提升超聲診斷技術(shù)，清晰顯示病灶血流灌注情況及腫瘤大小、侵襲程度等，診斷效果較好[5]。目前，臨床在肝外膽管癌中應(yīng)用超聲造影診斷的研究較少，為進一步探究其診斷效果，本研究為本院收治的肝外膽管癌患者行超聲造影、增強CT，并比較檢查結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2020年5月本院收治的60例肝外膽管癌患者作為研究對象。其中男32例，女28例；年齡36～80歲，平均年齡（55.36±5.21）歲；腫瘤大小5～24 cm，平均腫瘤大?。?5.23±2.06）cm；中下段膽管癌26例，肝門膽管癌34例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。納入標準：鞏膜和皮膚伴有不同程度黃疸，右上腹疼痛感，間歇性發(fā)熱，直接膽紅素、總膽紅素水平異常上升等，在超聲顯示下可見左右肝管匯合部存在腫瘤物，符合肝外膽管癌臨床診斷標準的患者；患者知情同意并簽署知情同意書；無意識、言語、肢體障礙的患者；無增強CT、超聲造影檢查禁忌證的患者；單個病灶部位的患者。排除標準：合并其他惡性腫瘤的患者；存在腎、心、腦、血管等功能運行障礙的患者；嚴重感染的患者；臨床資料不完整的患者。

1.2 方法 60例患者均給予增強CT、超聲造影、病理檢查。超聲造影：采用GE-LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀檢測所有患者，將探頭頻率設(shè)置為2～4 MHz。檢查前患者禁食≥6 h，利用常規(guī)超聲探查患者肝臟，找出腫瘤病灶位置，詳細查看腫瘤大小及周圍組織的情況。常規(guī)掃描完畢后，進行超聲造影檢查，將SonoVue造影劑（意大利Bracco公司）混合至5 mL的0.9%氯化鈉溶液中，并制成六氟化硫微泡懸液，取2.4 mL懸液進行靜脈快速注射，后用0.9%氯化鈉溶液快速沖管，詳細觀察病灶5 min，在注射后的30 s內(nèi)定為動脈期，30～120 s間歸為門脈期，＞120 s則視為延遲期。詳細統(tǒng)計和記錄檢查結(jié)果。

增強CT：采用GE Light speed 64 CT機為所有患者進行掃描。檢查前要求患者禁食≥6 h，指導(dǎo)患者保持仰臥位，放松身心，調(diào)整間隔為7.5 mm，層厚為7.5 mm，進行常規(guī)平掃，掃描時間為1.8 s。之后進行動態(tài)增強掃描，將90 mL的碘克沙醇對比劑通過CT高壓注射器（美國Medrad Stellant）以團注形式注射至靜脈中，速率控制在每秒3 mL，注射后的20～25 s視為動脈期，60～90 s視為門脈期，100～180 s則視為延遲期。

1.3 觀察指標 ①以病理檢查結(jié)果為金標準，比較兩種檢測方法在診斷肝外膽管癌中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、誤診率、漏診率、診斷符合率。特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；漏診率=假陰性/（真陽性+假陰性）×100%；誤診率=假陽性/（真陰性+假陽性）×100%；診斷符合率=（真陰性+真陽性）/例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%。②比較肝外膽管癌患者動脈期、門脈期、延遲期在兩種檢測方法中的增強率。③比較肝外膽管癌患者在兩種檢測方法中達到峰值時不均勻增強的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝外膽管癌在增強CT、超聲造影的診斷情況比較 經(jīng)病理檢查顯示，60例患者有58例被診斷為肝外膽管癌。經(jīng)超聲造影檢測，有真陰性2例，真陽性56例，假陰性1例，假陽性1例；經(jīng)增強CT檢測，有真陰性1例，真陽性48例，假陰性9例，假陽性2例，超聲造影的靈敏度、診斷符合率均高于增強CT，漏診率明顯低于增強CT（P＜0.05）；而超聲造影特異度、陽性預(yù)測值均高于增強CT，而誤診率低于增強CT，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 肝外膽管癌在增強CT、超聲造影的診斷情況比較

2.2 兩組動脈期、門脈期、延遲期增強情況比較 超聲造影在門脈期、延遲期所檢測出的增強情況與增強CT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超聲造影在動脈期所檢測出的增強情況與增強CT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組動脈期、門脈期、延遲期增強情況比較[n（%）]

2.3 兩組達到峰值時不均勻增強檢出率比較 在峰值時，腫瘤以不均勻強化為主，而超聲造影不均勻強化檢出率高于增強CT（P＜0.05），見表3。

表3 兩組達到峰值時不均勻增強的檢出率比較[n（%）]

3 討論

以往，臨床多采用超聲檢測、篩查肝外膽管癌，但誤診率、漏診率較高，且無法有效顯示腫瘤血管灌注情況等，診斷局限性大。增強CT雖能有效反映腫瘤情況，但檢測成本較高，且對腫瘤邊界的探查并不準確，臨床診斷中仍有一定的局限性。通過超聲造影，可有效彌補上述不足，清晰顯示腫瘤中微小的血管和灌注情況，為疾病診斷提供準確依據(jù)[6]。同時，超聲造影所使用的SonoVue造影劑，其粒徑＜8μm，能有效隨著血液流動，在“快進快退”的狀態(tài)下，顯示腫瘤、器官血流灌注情況，但并不會流進血管外的間隙中，安全性好，也有利醫(yī)師了解腫瘤病灶情況[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，超聲造影的靈敏度、診斷符合率均高于增強CT，漏診率明顯低于增強CT（P＜0.05）；而超聲造影特異度、陽性預(yù)測值均高于增強CT，而誤診率低于增強CT，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；超聲造影在門脈期、延遲期所檢測出的增強情況與增強CT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超聲造影在動脈期所檢測出的增強情況與增強CT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在峰值時，腫瘤以不均勻強化為主，而超聲造影不均勻強化檢出率高于增強CT（P＜0.05），說明超聲造影診斷肝外膽管癌的準確性更高，能有效反映腫瘤的具體情況。超聲造影的造影劑屬于真正的血池造影劑，80%的肝實質(zhì)由門靜脈供血，血流速度較慢，超聲造影劑能直接流入門靜脈中，并從肺臟排出，注射造影劑進入延遲期時，可呈低增強狀態(tài)[9-10]。而增強CT的對比劑在腫瘤纖維組織中的彌漫速度慢，所以延遲期時呈高增強狀態(tài)。李拓[11]在相關(guān)研究中指出，通過超聲造影檢查肝外膽管癌，檢出率為100.00%，且超聲造影能補充其他影像學(xué)在肝外膽管癌中的診斷不足，通過“快進快出”增強的方式增強，明確腫瘤浸潤周圍的范圍，提高臨床診斷準確性，與本研究結(jié)果相符。

超聲造影在造影劑的輔助下，能有效發(fā)生諧振，以增強患者體內(nèi)腫瘤的血流信號，通過與周圍各組織的血流灌注差異比較實施定性診斷，可進一步提升超聲診斷的有效性和準確率[12]。同時，造影劑所制成的六氟化硫微泡懸液維持時間較長，臨床醫(yī)師可在相應(yīng)的時間內(nèi)準確觀察和了解腫瘤病灶情況，并利用超聲技術(shù)捕捉腫瘤動態(tài)變化的微小體征，以此提升診斷準確性。

由此可見，通過超聲造影，能良好顯示肝外膽管癌患者腫瘤大小、邊界、供血情況及周圍組織的血流灌注狀態(tài)，經(jīng)比較得出腫瘤血供特點，以此提升臨床診斷準確性。同時，與增強CT比較，超聲造影所使用的造影劑能良好顯示腫瘤狀態(tài)，對腫瘤的靈敏度更高，能為疾病診治工作提供更有力依據(jù)。