顏宇博，李丹，高偉超，王楓，曹艷秋，趙慧

（遼寧省錦州市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見病癥，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，正常分娩出血量一般≤300 mL，但受諸多因素的影響，部分產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量超出正常范圍，則會發(fā)生產(chǎn)后出血。大部分產(chǎn)婦可通過使用宮縮劑、按摩子宮等方式控制出血情況，但少數(shù)患者必須采取手術(shù)、介入等治療，甚至必須切除子宮方可止血，臨床將這類需手術(shù)干預(yù)止血的產(chǎn)后出血稱為難治性產(chǎn)后出血[1]。雖然子宮切除術(shù)是治療難治性產(chǎn)后出血的有效措施，但因切除子宮，患者將喪失生育能力及月經(jīng)來潮等，對產(chǎn)婦的身心健康造成極大損害，尤其是對年輕或無子女的女性傷害更大[2]。但僅采取保守治療措施，可能延誤救治時機(jī)，最終導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，故在臨床難治性產(chǎn)后出血搶救過程中，在挽救產(chǎn)婦生命的前提下，降低產(chǎn)婦子宮切除率，已成為臨床研究的重點(diǎn)[3]。而作為產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)在產(chǎn)婦分娩過程中預(yù)知產(chǎn)后出血及子宮切除的可能性，并積極采取預(yù)防措施和救治準(zhǔn)備，最大限度降低對產(chǎn)婦的損傷?；诖?，本研究旨在探討難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年2月至2020年2月收治的112例難治性產(chǎn)后出血患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)式的不同分為子宮切除組（n=30）和子宮保留組（n=82）。子宮切除組年齡24～41歲，平均（31.46±3.25）歲；單胎妊娠27例，雙胎妊娠3例；新生兒體質(zhì)量1.59～3.63 kg，平均（2.36±0.61）kg。子宮保留組年齡23～42歲，平均（31.85±3.74）歲；單胎妊娠73例，雙胎妊娠9例；新生兒體質(zhì)量1.52～3.72 kg，平均（2.39±0.64）kg。兩組年齡、胎數(shù)、新生兒體質(zhì)量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[4]中有關(guān)難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)宮縮劑、宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎等保守治療無效后，采取子宮切除術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器器質(zhì)性損傷；伴有惡性腫瘤；合并精神系統(tǒng)疾病、無法溝通。

1.2 方法 收集、整理難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料，包括：①一般資料：年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、分娩方式、胎數(shù)、瘢痕子宮；②病歷資料：產(chǎn)后24 h出血量、巨大胎兒、宮縮乏力、胎盤因素（胎盤早剝、胎盤植入、前置胎盤）、子宮/產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙（羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝）等。通過容積法和稱重法計算評估出血量。

1.3 觀察指標(biāo) 單因素分析難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的影響因素，并進(jìn)行難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的影響因素經(jīng)單因素分析，分娩孕周、剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮、出血量、宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙是難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的影響因素（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的影響因素

2.2 難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的多因素分析 將單因素分析得到的可能影響因素設(shè)為自變量，為其賦值（分娩孕周：1=≥36周，0=＜36周；剖宮產(chǎn)：1=是，0=否；瘢痕子宮：1=有，0=無；出血量：1=≥2 500 mL，2=2 000～2 500 mL，3=1 000～2 000 mL；宮縮乏力：1=有，0=無；胎盤因素：1=有，0=無；凝血功能障礙：1=有，0=無），將難治性產(chǎn)后出血患者是否切除子宮作為因變量，經(jīng)多項(xiàng)非條件Logistic回歸分析，瘢痕子宮、出血量≥2 500 mL、宮縮乏力、胎盤因素及凝血功能障礙是難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮不僅關(guān)系胚胎和胎兒生長發(fā)育，也是女性性激素的靶器官，對女性的生理和心理健康具有重要意義。故對發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，應(yīng)首先采取積極的綜合保守措施進(jìn)行治療，但若保守治療無效，產(chǎn)婦生命受到威脅時，產(chǎn)科醫(yī)生也應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)，以保障產(chǎn)婦生命安全。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多項(xiàng)非條件Logistic回歸分析，瘢痕子宮、出血量≥2 500 mL、宮縮乏力、胎盤因素、凝血功能障礙是難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的危險因素。分析原因?yàn)?，胎盤、子宮、軟產(chǎn)道及凝血功能障礙均能誘發(fā)產(chǎn)后出血，其中宮縮乏力是產(chǎn)后出血的常見危險因素，產(chǎn)婦分娩后子宮纖維肌收縮力減弱或不協(xié)調(diào)，失去對肌束間血管的壓迫作用，導(dǎo)致宮腔內(nèi)血管開放，引起產(chǎn)后出血，從而增加產(chǎn)婦子宮切除的可能性。相關(guān)研究顯示，現(xiàn)階段胎盤因素已取代子宮因素成為臨床急診子宮切除術(shù)的首要手術(shù)指征[5]，與本研究結(jié)果一致。本研究中，納入的難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的病因中，胎盤因素占比最高，故提示胎盤因素是難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的危險因素。二次或多次剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)易導(dǎo)致瘢痕子宮形成，有研究[6]表明，當(dāng)瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時，子宮破裂、前置胎盤及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，其中以子宮破裂最常見；同時，瘢痕部位易出現(xiàn)壓痛，尤其在子宮收縮間歇期，子宮破裂會引起異常陰道流血、腹腔內(nèi)出血、低血容量性休克、胎頭位置升高或回縮等癥狀，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全；此外，瘢痕子宮會降低子宮肌纖維彈性，導(dǎo)致宮縮能力減弱，造成宮縮乏力性產(chǎn)后出血。故提示瘢痕子宮是難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的獨(dú)立危險因素。產(chǎn)后凝血功能障礙多是由羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝及胎盤早剝所致，其中以羊水栓塞最兇險，患者早期便會發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙，出血兇猛，需采取緊急的處理，盡快切除子宮，阻斷大出血，因此，凝血功能障礙為難治性產(chǎn)后出血的危險因素[7]。研究[8]指出，當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量＞1 000 mL時，子宮切除風(fēng)險性明顯增高，且術(shù)后并發(fā)癥也明顯增多；而對于出血量≤1 000 mL，多采用宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎等保守治療即可止血，少部分仍無法止血者采用介入經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)、子宮背帶式縫合術(shù)等也可有效止血；但當(dāng)患者出血量≥2 500 mL時，需盡快實(shí)施子宮切除術(shù)，避免產(chǎn)婦因失血過多而死亡，故對該類患者手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機(jī)的選取尤為關(guān)鍵。

綜上所述，胎盤因素、瘢痕子宮、出血量≥2 500 mL及凝血功能障礙是難治性產(chǎn)后出血患者切除子宮的危險因素，故應(yīng)積極采取有效產(chǎn)前預(yù)防措施，以降低子宮切除率，且對保守治療無效而實(shí)行子宮切除術(shù)患者，應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)指征，選擇最佳手術(shù)時機(jī)，以提高手術(shù)安全性。