鐘素琴，唐楊

（1.江西省贛州市婦幼保健院中醫(yī)科，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江西 贛州 341000）

隨著不孕癥發(fā)病率的逐漸升高，加上二胎政策的放開(kāi)，接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者越來(lái)越多。但一些患者經(jīng)歷過(guò)反復(fù)移植失敗后往往有沉重的心理負(fù)擔(dān)，加上試管嬰兒費(fèi)用高昂，嚴(yán)重影響患者的心理和身體健康。近年來(lái)，越來(lái)越多的患者和生殖中心開(kāi)始尋求中醫(yī)治療以提高胚胎移植的成功率[1-2]。本研究旨在探討中藥序貫療法聯(lián)合針灸治療反復(fù)胚胎移植失敗患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2019年6月因試管嬰兒反復(fù)移植失敗于本院接受治療的37例患者作為研究對(duì)象，其中，年齡22～45歲，平均年齡（34.14±6.49）歲；22～28歲8例，29～35歲12例，36～40歲10例，41歲～45歲7例。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

行IVF-ET助孕治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管梗阻或缺如：因炎癥使輸卵管粘連而造成梗阻，或雙側(cè)輸卵管切除等因素造成精子卵子結(jié)合困難；②存在抗精子抗體或抗子宮內(nèi)膜抗體等免疫性不孕；③子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等病史；④男性少精或弱精。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述行IVF-ET助孕治療的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冷凍胚胎移植（FET）周期失敗≥2次；③患者年齡22～45歲；④知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女方患有嚴(yán)重遺傳性疾病、精神心理障礙等《母嬰保健法》中不宜生育的相關(guān)疾??；②夫妻雙方患有性傳播疾病或生殖、泌尿系統(tǒng)急性感染等疾病；③女方子宮不具備妊娠功能。

1.2 方法 所有患者均接受中藥序貫療法聯(lián)合排卵期針灸治療，連續(xù)治療1個(gè)月為1個(gè)周期，共治療3個(gè)周期。中藥序貫療法：①月經(jīng)第2天開(kāi)始連續(xù)口服5劑經(jīng)期方，藥物組成：當(dāng)歸、生地、白芍、茯苓各10 g，川芎、柴胡、荊芥、香附、延胡索各6 g，川牛膝、丹參各15 g，每天1劑；②月經(jīng)周期第7天開(kāi)始連續(xù)口服7劑歸腎丸，藥物組成：杜仲、茯苓、山茱萸、枸杞子、鱉甲各10 g，熟地15 g，山藥30 g，菟絲子20 g，當(dāng)歸、白芍、女貞子、墨旱蓮各12 g，每天1劑。排卵期針灸治療：月經(jīng)第10天開(kāi)始行B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)卵泡直徑＞12 mm時(shí)開(kāi)始針灸治療，取關(guān)元、中極、子宮、歸來(lái)、三陰交作為針刺穴位，進(jìn)針后采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min；腹部采用熱敏灸治療，圍繞關(guān)元、中極、子宮為敏感區(qū)尋找敏感點(diǎn)，以熱敏感點(diǎn)為重點(diǎn)，熱敏灸0.5～1 h，以熱敏感消失為度，連續(xù)針灸3～7 d，直至卵泡排出。卵泡黃素化者卵泡直徑＞25 mm后停止針灸，觀察并記錄患者的子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)，卵泡發(fā)育情況，黃體期間給予滋腎育胎丸（廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，準(zhǔn)字Z44020008，規(guī)格：60 g）助孕。經(jīng)連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期治療后，觀察患者妊娠結(jié)局，未受孕者進(jìn)入FET移植周期，移植周期不干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①自然受孕率：治療后自然妊娠者為自然受孕；②胚胎移植成功率：未自然受孕患者進(jìn)入FET移植，在移植后5～6周進(jìn)行B超檢查，見(jiàn)宮內(nèi)妊娠及原始心管搏動(dòng)即為胚胎移植成功；③總?cè)焉锫?（自然受孕+移植成功）/患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 連續(xù)3個(gè)周期治療后自然受孕率分析 在周期療法治療過(guò)程中，有7例患者均在治療第3個(gè)月時(shí)自然受孕，其中22～28歲自然受孕3例，3例患者均因?yàn)樽訉m內(nèi)膜薄多次移植失敗，在子宮內(nèi)膜6 mm的狀態(tài)下自然受孕，均足月分娩；29～35歲自然受孕2例；36～40歲自然受孕1例，41～45歲自然受孕1例，自然受孕率可達(dá)18.9%，見(jiàn)表1。

表1 連續(xù)3個(gè)周期治療后自然受孕率分析[n（%）]

2.2 連續(xù)3個(gè)周期治療后胚胎移植成功率 3個(gè)周期治療結(jié)束后，30例非自然受孕患者經(jīng)FET移植后有18例胚胎移植成功，移植成功率可達(dá)60.0%，見(jiàn)表2。

表2 連續(xù)3個(gè)周期治療后胚胎移植成功率分析[n（%）]

2.3 連續(xù)3個(gè)周期治療后總?cè)焉锫史治?3個(gè)周期治療結(jié)束后，37例反復(fù)種植失敗患者有18例妊娠，總?cè)焉锫蔬_(dá)67.6%，見(jiàn)表3。

表3 連續(xù)3個(gè)周期治療后總?cè)焉锫剩?）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，健康的胚胎、良好的子宮內(nèi)膜容受性是胚胎移植成功的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜的容受性相當(dāng)于胚胎移植的“土壤”，種植失敗的原因1/3是由于胚胎內(nèi)在缺陷，2/3在于內(nèi)膜容受不良[3]。對(duì)有反復(fù)移植失敗的患者，良好的子宮內(nèi)膜形態(tài)和子宮內(nèi)膜容受性均難以在短時(shí)間內(nèi)形成。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，女性生殖質(zhì)量隨年齡的增加而下降，與機(jī)體腎精-天癸物質(zhì)的減少，沖任失養(yǎng)密切相關(guān)，其病位在肝、脾、腎，故整體治療上經(jīng)期以活血調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血調(diào)肝為主，經(jīng)后期以補(bǔ)腎健脾，滋陰養(yǎng)血助卵泡發(fā)育為主，排卵期以針灸活血通絡(luò)、溫養(yǎng)胞宮為主。沖任得養(yǎng)，女子月事規(guī)律，能改善卵泡質(zhì)量和子宮內(nèi)膜狀態(tài)，進(jìn)而才能從根本上提高妊娠率。

針灸有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，有助于使子宮內(nèi)膜達(dá)到最佳的排卵期卵泡與內(nèi)膜同步狀態(tài)。有文獻(xiàn)[4]資料認(rèn)為國(guó)外的臨床報(bào)道很多中醫(yī)治療均是僅在移植周期中使用，所以臨床療效不甚滿意。國(guó)內(nèi)報(bào)道的中藥干預(yù)也基本上停留在圍移植周期的著床助孕研究[5]。西醫(yī)認(rèn)為卵泡的發(fā)育從始基卵泡到成熟卵泡需3個(gè)月，本研究認(rèn)為，應(yīng)在胚胎植入前3個(gè)月進(jìn)行早期干預(yù)，才能改善既往的不良妊娠環(huán)境，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不孕癥原因。針灸有活血通絡(luò)，滲灌諸液的作用，尤其是在子宮內(nèi)膜變化最快的卵泡中晚期，加用針灸可明顯改善內(nèi)膜形態(tài)，提高子宮內(nèi)膜的血液流速，增加內(nèi)膜血供，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。相關(guān)研究[6]表明，在種植窗內(nèi)利用補(bǔ)腎活血法，能較好促進(jìn)子宮內(nèi)膜中孕激素、雌激素受體的表達(dá)。圍排卵期針灸關(guān)元、中極、三陰交均可補(bǔ)腎活血，加上子宮穴可快速改善排卵期子宮內(nèi)膜形態(tài)和容受性，使A型子宮內(nèi)膜的出現(xiàn)率更高，更有利于胚胎著床[7]。通過(guò)針?biāo)幗Y(jié)合的治療方法，可顯著提高胚胎移植成功率。

有研究認(rèn)為[8]，女性的生育質(zhì)量隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下降，本研究結(jié)果顯示，40歲前有優(yōu)質(zhì)胚胎的患者，妊娠率略低于29～35歲的患者，從75%下降為70%，而在40歲后，妊娠率急劇下降，僅有25%。且40歲后受孕后胎停的發(fā)生率也高，入組的患者有2例移植失敗后自然受孕，但均在2個(gè)月左右胚胎停止發(fā)育?？赡芊磸?fù)移植失敗的患者多數(shù)還有優(yōu)質(zhì)胚胎，來(lái)院就診往往是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜因素導(dǎo)致胚胎不著床，中藥聯(lián)合針灸治療能改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，因此，移植成功率較高。而40歲后的患者，本身胚胎質(zhì)量下降，胚胎染色體變異的可能性大，胚胎碎片率高，解凍失敗的可能性也大，總體的妊娠率會(huì)出現(xiàn)急劇下降的狀態(tài)。

綜上所述，針對(duì)反復(fù)胚胎移植失敗的患者，采用中藥序貫療法聯(lián)合針灸治療，能有效改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率和移植成功率。