劉明，萬元春，楊位軒，杜乃亮

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

胰膽疾病是臨床常見病，臨床診斷具有一定難度，大部分膽道系統(tǒng)或胰腺惡性腫瘤患者預(yù)后極差，從而錯過了治療最佳時機，大多數(shù)患者發(fā)生癥狀就診時已為疾病晚期。據(jù)統(tǒng)計，膽道系統(tǒng)腫瘤＞50%好發(fā)于膽囊，其他好發(fā)于膽管、壺腹結(jié)構(gòu)周圍等，而臨床治愈率通常＜20%[1]，因此，盡早發(fā)現(xiàn)胰膽疾病并實施早期干預(yù)具有重要意義。既往一般通過有創(chuàng)手段診斷胰膽疾病，對患者損傷較大，隨著螺旋CT、磁共振、ERCP檢查等技術(shù)的迅速發(fā)展，極大地提高了診斷胰膽疾病簡便性，同時，能清晰提示胰膽管發(fā)生病變及鄰近組織形態(tài)變化等。近年來，螺旋MDCT平掃設(shè)備及影像后處理技術(shù)水平不斷提高，可保證疾病診斷無創(chuàng)性，通過增強對比劑還能清楚顯示胰膽管壁與周圍臟器聯(lián)系，但由于檢查會對患者產(chǎn)生輻射損傷，部分患者存在對比劑過敏、梗阻性黃疸、膽紅素異常等現(xiàn)象，臨床運用受限[2]，超聲內(nèi)鏡檢查安全程度較高，檢出率高達(dá)88%，但檢查較依賴操作者的診斷經(jīng)驗。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)屬于膽胰疾病診斷的常用方式，該種檢查手段安全性高，患者滿意度較高，并可提升診斷準(zhǔn)確性。磁共振成像技術(shù)于臨床使用愈加廣泛，診斷敏感性＞95%[3]，不僅無創(chuàng)安全，且操作不依賴醫(yī)師工作經(jīng)驗，可有效彌補螺旋CT與ERCP檢查不足。本研究旨在探究磁共振胰膽管水成像與內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年6月至2016年6月收治的疑似胰膽疾病患者50例。其中男21例，女29例；年齡25～74歲，平均年齡（52.6±1.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院≤12 h，年齡≤74歲，以急性上腹部疼痛伴發(fā)熱入院；患者磁共振胰膽管水成像、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)提示胰管、膽管均顯影；主要臨床癥狀為腹痛、體溫升高、黃疸、納差、體質(zhì)量下降、膽漏等；經(jīng)手術(shù)與病理檢查確診；認(rèn)知功能正常，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)查影像質(zhì)量不佳；存在內(nèi)鏡檢查禁忌證；既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并肺部感染，入院前1周使用抗生素患者；患有其他疾病影響本研究結(jié)果。

1.2 方法 患者均進(jìn)行ERCP檢查（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)）、MRCP檢查（磁共振胰膽管水成像）。

MRCP檢查：全部患者實施檢查前取出金屬有關(guān)物品，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者正確檢查體位，要求患者空腹接受檢查，告知檢查過程中相關(guān)注意事項，囑患者呼吸保持一致性，進(jìn)行必要呼吸訓(xùn)練，檢查時做到全身放松與保持平靜。選擇飛利浦超導(dǎo)型磁共振儀器，首先實施快速常規(guī)自旋回波序列平掃[4]，掃描序列為T1WI與T2WI橫斷面、T2WI冠狀面，可結(jié)合頻率敏感飽和抑制技術(shù)、不屏氣呼吸觸發(fā)技術(shù)[5]，掃描結(jié)束后及時將成像數(shù)據(jù)傳送至電腦重建系統(tǒng)，實施影像重建處理。

ERCP檢查：所有患者檢查前均禁食6 h，清潔腸道，實施碘試驗，造影劑為泛影葡胺，使用濃度為60%，為防止泛影葡胺過濃降低結(jié)石顯影準(zhǔn)確性，可先使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行稀釋[6]，確定患者不會對造影劑出現(xiàn)過敏。取患者右臂建立靜脈通道，靜脈注射哌替啶、地西泮，服用利寧，檢查體位為仰臥位，內(nèi)鏡置入十二指腸降部[7]，判斷患者造影情況，確定胰膽管病變程度與性質(zhì)。安排兩名主治醫(yī)師在同一時間閱片，在存在爭議情況下則另增加第3名臨床醫(yī)師進(jìn)行閱片，最后分析總結(jié)資料得出影像結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計ERCP、MRCP檢查診斷的特異度、準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

以手術(shù)與病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，50例患者中膽道結(jié)石患者23例，膽道重度梗阻10例，非特異性膽道擴張8例，慢性胰腺炎5例，膽囊息肉2例，無病變2例。MRCP特異性為100%、準(zhǔn)確度為80%，ERCP特異性為100%、準(zhǔn)確度為92%，兩種檢查方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 ERCP和MRCP檢查診斷結(jié)果比較Table 1 Comparison of diagnosis results between ERCP and MRCP

3 討論

以往由于診斷與治療胰膽管疾病存在較大局限性，胰膽管疾病發(fā)病隱匿，患者預(yù)后差，導(dǎo)致臨床上胰膽管疾病患者不斷增多。有研究認(rèn)為，我國膽管癌發(fā)病率每年上升5%，膽管癌是消化系統(tǒng)中上升速度較快的腫瘤[8]。胰膽管疾病在臨床上惡性率偏高，目前手術(shù)切除仍是治療該類疾病的重要方式，臨床中胰膽管疾病患者表現(xiàn)癥狀不一，大多單純表現(xiàn)為進(jìn)行性加深黃疸，且患者無痛或疼痛不顯著，對醫(yī)師在早期診斷胰膽管疾病造成一定難度。胰膽管疾病患者在對疾病認(rèn)識較少情況下，易喪失手術(shù)治療機會，很多患者在發(fā)現(xiàn)疾病時已為晚期，因而只能通過保守性治療控制疾病，但內(nèi)科治療效果不理想情況下通常會影響患者預(yù)后，降低患者生存質(zhì)量。目前國內(nèi)主要是采用影像學(xué)、手術(shù)、病檢方式等診斷胰膽管疾病，影像學(xué)檢查操作簡便，B超能有效呈現(xiàn)膽道梗阻擴張狀態(tài)，但因檢查會受到腸管氣體影響，因此，也可能出現(xiàn)漏診、誤診，進(jìn)而影響疾病診斷和患者治療。CT與ERCP等影像技術(shù)可清晰顯示膽管腔存在病灶，但不能有效探查膽管壁，因此，不能幫助醫(yī)師確定病灶性質(zhì)，局限性較大。有研究者提出，經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物測定能較好鑒別胰膽管疾病[9]。胰膽管類疾病的發(fā)生由多基因參與，包括有關(guān)癌癥基因激活、細(xì)胞凋亡出現(xiàn)異常等[10]，臨床實踐表明，膽管結(jié)石與炎癥是導(dǎo)致膽管癌發(fā)病的重要因素，結(jié)石會引發(fā)膽汁淤積、細(xì)菌感染，易造成膽道系統(tǒng)內(nèi)部持續(xù)炎癥環(huán)境存在，是膽管上皮產(chǎn)生癌變的關(guān)鍵誘因。雖然胰膽管疾病能通過有關(guān)檢查、體檢等初步診斷，但膽管畸形、炎癥、損傷及結(jié)石等病灶會影響診斷結(jié)果，導(dǎo)致難以確定疾病良惡性。目前如何及時并合理診斷胰膽管疾病已成為臨床研究的熱點。

臨床通常將ERCP作為胰膽疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，且同期實施乳頭括約肌切開術(shù)等手術(shù)方式，ERCP臨床并發(fā)癥發(fā)生率最低為3%，檢查可出現(xiàn)胰腺炎、菌血癥、出血等不同程度并發(fā)癥[11]，且這些并發(fā)癥在很大程度上會對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。有關(guān)文獻(xiàn)[12]報道ERCP存在4%失敗率，手術(shù)是否成功取決于醫(yī)師操作水平、器械設(shè)備與患者耐受性等，部分患者發(fā)生幽門梗阻或十二指腸降部畸形狹窄情況會增加操作難度。磁共振成像技術(shù)于70年代逐漸發(fā)展，早期MRI膽道成像研究評價中提出該項技術(shù)局限于判定膽道梗阻，雖可提示擴張膽管與膽管梗阻位置，但每個層面顯示僅為一部分膽管，應(yīng)用范圍存在較大限制。90年代國外專家在MRI技術(shù)改良基礎(chǔ)上，首次提出磁共振胰膽管水成像理念，該操作不會產(chǎn)生創(chuàng)傷且不增加輻射，還能進(jìn)行多方位旋轉(zhuǎn)，具有多角度觀察的顯著優(yōu)勢，三維顯像與直接膽管造影類似，可較好顯示胰膽系統(tǒng)整個面貌，為無創(chuàng)性診斷胰膽疾病提供一種新途徑。MRCP使用對比劑為體內(nèi)的液體水，成像基礎(chǔ)為T2加權(quán)脈沖序列，靜態(tài)、流速緩慢膽汁與胰液顯示高信號，實質(zhì)性器官、流速較快血液則為低信號或無信號，胰管為白色信號，成像背景為黑色低信號[13]，可較好得出影像學(xué)診斷結(jié)果。膽道結(jié)石患者通常會合并膽管擴張，國內(nèi)研究表明，MRCP膽結(jié)石敏感性高達(dá)90%，與國外研究報道具有一致性，以往針對不存在膽道擴張患者，超聲診斷敏感性較低，而MRCP檢查則可不受氣體、食物殘渣、金屬物等影響，且對慢性胰腺炎診斷具有重要價值，可提示胰管中直徑＜2 mm的結(jié)石[14]。有研究認(rèn)為，針對重度膽道梗阻患者實施ERCP危險性偏高，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽道感染，而MRCP不使用造影劑，可全面立體顯示膽道成像，有效觀察擴張膽道范圍、形態(tài)及程度等，尤其是針對復(fù)合型膽道狹窄患者診斷準(zhǔn)確性高，同時，直觀的影像資料有助于臨床醫(yī)師制定治療介入計劃[15]，因此，較其他檢查方式優(yōu)勢明顯。本研究結(jié)果顯示，MRCP特異性為100%、準(zhǔn)確度為80%，ERCP特異性為100%、準(zhǔn)確度為92%，兩種檢查方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，MRCP檢查在診斷胰膽疾病方面與ERCP具有相同的價值，兩種檢查手段各有優(yōu)勢，其中ERCP診斷特異度、準(zhǔn)確性均較高，臨床需結(jié)合患者具體情況合理選擇診斷方式。