蘭云霞

（遼寧省大連市友誼醫(yī)院肝膽外二科，遼寧 大連 116001）

膽囊是人體重要的組織器官，具有分泌黏液、儲(chǔ)存膽汁和濃縮膽汁等多項(xiàng)生理功能，膽囊結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，個(gè)人飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、長(zhǎng)期少運(yùn)動(dòng)、肥胖等是影響膽囊結(jié)石發(fā)生的重要因素[1-2]。臨床中在膽汁淤積、膽囊畸形的作用下，會(huì)加劇人體膽囊收縮，加重膽汁淤積，致使膽汁黏度上升，形成結(jié)石。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的常用方法，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)緩慢，可增加膽道損傷、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[3-4]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽囊部分切除保膽術(shù)在膽囊疾病的治療中得到廣泛應(yīng)用。為探討更合理的手術(shù)方案，本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽囊部分切除保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊畸形臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院收治的膽囊結(jié)石合并膽囊畸形患者84例，根據(jù)不同治療方案分成對(duì)照組和觀察組，各42例。觀察組男19例，女23例；年齡33～59歲，平均（42.28±3.59）歲；病程5個(gè)月～5年，平均（3.18±0.53）年；結(jié)石類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)6例，多發(fā)36例；結(jié)石直徑0.5～2.1 cm；平均（1.32±0.38）cm。對(duì)照組男17例，女25例；年齡34～61歲，平均（42.49±3.76）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（3.41±0.49）年；結(jié)石類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)7例，多發(fā)35例；結(jié)石直徑0.6～2.1 cm，平均（1.37±0.42）cm。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查明確為膽囊結(jié)石合并膽囊畸形，經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)；膽囊畸形明顯，膽囊保留部分功能正常，膽囊壁≤3.0 mm，膽囊折疊畸形角度＞90°，膽囊收縮比例≥30%；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等其他部位結(jié)石；上腹部手術(shù)史；未控制的高血脂、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性功能不全；惡性腫瘤；妊娠或哺乳期女性；膽管結(jié)石；急性膽囊炎病史。

1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療，全麻后于右肋緣下行斜向切口操作，開(kāi)腹后探查膽囊，確認(rèn)膽囊結(jié)石合并畸形后實(shí)施游離操作，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈及膽囊頸管，將膽囊及結(jié)石一并切除取出，0.9%氯化鈉溶液充分沖洗腹腔，放置引流管，逐層關(guān)閉腹腔，縫合切口，術(shù)畢。

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除保膽術(shù)治療，全麻后采用三孔法建立氣腹，于臍下緣置入腹腔鏡，探查腹腔，另于劍突下三橫指、右鎖骨中線肋緣下三橫指處開(kāi)口，用于手術(shù)器械出入。在膽囊病變處與正常膽囊壁交匯局部的外側(cè)緣0.3 cm左右區(qū)域，借助電刀進(jìn)行切除標(biāo)記，在使用超聲刀執(zhí)行膽囊折疊畸形、萎縮膽囊底部游離操作過(guò)程中，應(yīng)盡可能避免損傷正常膽囊組織，并沿膽囊折疊線切除遠(yuǎn)端膽囊，近端保留部分膽囊中置入膽道直鏡檢查膽囊腔有無(wú)殘留結(jié)石及膽囊息肉等，進(jìn)行全面檢查并處理，可吸收線連續(xù)兩層縫合膽囊黏膜層及漿肌層。術(shù)后3～5 d給予兩組患者常規(guī)補(bǔ)液、禁食、抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間。②比較兩組并發(fā)癥（胰腺炎、肺部感染、膽汁漏、切口感染）發(fā)生率。③隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者膽管再發(fā)結(jié)石率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量為（104.92±32.46）mL，少于對(duì)照組的（131.62±44.37）mL，排氣時(shí)間為（24.59±4.57）h、住院時(shí)間為（8.56±2.92）d，均短于對(duì)照組的（27.62±5.14）h、（10.17±2.48）d（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對(duì)照組的28.57%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年，兩組膽管再發(fā)結(jié)石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較[n（%）]Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)高發(fā)病癥，常見(jiàn)致病因素包括膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽道異物、膽囊畸形等[5-6]。臨床中膽囊畸形易引起膽汁淤積，致使膽囊收縮，而糖蛋白分子會(huì)形成擬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，限制卵磷脂、膽紅素，形成結(jié)石。同時(shí)膽囊畸形還會(huì)直接影響膽囊的收縮功能，造成膽囊黏膜功能失衡，引發(fā)膽囊結(jié)石。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療患者盡管能有效清除結(jié)石，但人體會(huì)失去調(diào)節(jié)膽汁排泄的能力，增加患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、膽汁返流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生率。目前外科領(lǐng)域逐漸向功能化、微創(chuàng)化、個(gè)體化方向發(fā)展，要求醫(yī)師在治療疾病的同時(shí)，盡可能地保護(hù)器官功能[7-8]。內(nèi)鏡下膽囊部分切除保膽術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的常用手段，具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量為（104.92±32.46）mL，少于對(duì)照組的（131.62±44.37）mL，排氣時(shí)間為（24.59±4.57）h、住院時(shí)間為（8.56±2.92）d，均短于對(duì)照組的（27.62±5.14）h、（10.17±2.48）d（P＜0.05），說(shuō)明觀察組采用的手術(shù)方案能有效減少手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷，為患者術(shù)后盡快恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對(duì)照組的28.57%（P＜0.05），隨訪1年，兩組膽管再發(fā)結(jié)石率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組采用的治療方案可在不影響患者膽管結(jié)石復(fù)發(fā)情況的基礎(chǔ)上，有效防控膽汁漏、肺部感染、胰腺炎等不良事件發(fā)生。研究后發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重?fù)p傷腹壁血管，且手術(shù)操作存在較大的局限性、盲目性，患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。而膽囊結(jié)石合并膽囊畸形屬于膽囊良性疾病，采用膽囊部分切除保膽術(shù)治療患者能避免盲目操作所造成的膽囊組織損傷，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中出血量，改善并發(fā)癥發(fā)生情況，且該術(shù)式能保留膽囊功能，維持膽囊收縮功能，防控膽囊結(jié)石形成。

為保障手術(shù)效果，還應(yīng)嚴(yán)格把握患者適應(yīng)證：①患者有保膽意愿；②術(shù)中膽道鏡提示膽囊管暢通無(wú)阻，無(wú)殘留結(jié)石；③保留端膽囊功能正常，患者膽囊收縮試驗(yàn)≥30%；④保留端膽囊未見(jiàn)明顯炎癥，膽囊壁≤3 mm，膽囊壁彈性好，膽道鏡提示無(wú)多發(fā)憩室；⑤膽囊病變處位于遠(yuǎn)端，且1/3≤膽囊保留端≤2/3。禁忌證：①患者無(wú)保膽要求；②膽道鏡檢查提示炎癥明顯，或憩室多；③擬保留膽囊壁伴有嚴(yán)重炎癥或明顯增厚，或彈性差；④膽道鏡提示膽囊管不通暢；⑤伴有高血脂、高膽固醇血癥、糖尿病等代謝性疾病。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊部分切除保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊畸形患者能明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，改善并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院，且并未增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。