許新勁

（南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528243）

對(duì)存在呼吸困難癥狀的危重癥人群，氣管切開(kāi)術(shù)具有明顯應(yīng)用價(jià)值，能保證患者呼吸道通暢[1]。傳統(tǒng)式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)能快速建立人工氣道，但存在術(shù)后恢復(fù)差、并發(fā)癥發(fā)生率高、創(chuàng)傷大等缺陷，為此需探尋一種安全、有效的切開(kāi)方式，從而在保證療效基礎(chǔ)上，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的完善和進(jìn)步，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)不足之處，具有出血量少、損傷小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、步驟簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，能快速開(kāi)放氣道，促進(jìn)腦部復(fù)蘇，為后期搶救爭(zhēng)取時(shí)間，此外改良式切開(kāi)術(shù)更能減少對(duì)鄰近氣管后壁和組織的損傷，提高治療安全性[3-4]?；诖?，本研究探索改良式和傳統(tǒng)式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年10月60例需氣管切開(kāi)患者為觀察組，2017年3月至2018年4月收治的60例需氣管切開(kāi)患者為對(duì)照組。觀察組男34例，女26例；年齡41～78歲，平均年齡（59.86±5.68）歲；疾病類型：重癥肺部感染者4例，褳枷胸伴肺挫傷者8例，腦血管意外者13例，顱腦外傷者35例。對(duì)照組男33例，女27例；年齡42～79歲，平均年齡（59.75±5.32）歲；疾病類型：重癥肺部感染者3例，褳枷胸伴肺挫傷者7例，腦血管意外者14例，顱腦外傷者36例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證；患者已簽署書(shū)面知情同意書(shū)；患者因各種原發(fā)病導(dǎo)致需進(jìn)行氣管插管，且預(yù)計(jì)＞2周無(wú)法拔管。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部過(guò)度肥胖、粗短者；氣管畸形、氣管內(nèi)腫瘤者；術(shù)野皮膚瘢痕、燒傷者；喉梗阻Ⅳ度者；局部軟組織感染或甲狀腺存在包塊、腫大者；既往存在頸部手術(shù)史或有氣管切開(kāi)史者；氣管切開(kāi)區(qū)域有急性的感染或惡性腫瘤浸潤(rùn)者。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療，保持平臥位，頸部后仰，墊肩，充分暴露手術(shù)區(qū)域，在頸前切口皮下實(shí)施局部麻醉（注射含鹽酸腎上腺素的1%利多卡因）。切口位置選擇在胸骨上窩和頸前正中環(huán)狀軟骨間，逐層切開(kāi)后，沿正中白線鈍性分離頸前帶狀肌群，隨后確定甲狀腺頰部位置，并充分暴露，在氣管環(huán)間（2～3或3～4）實(shí)施橫行切口，將軟骨瓣縫合固定在皮膚，插入氣管切開(kāi)套管，固定于頸前，頸部和固定帶有一指空間。

觀察組采用改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療，選擇在胸骨上窩和頸前正中環(huán)狀軟骨間（一般為第2/3環(huán)間）做縱切口或橫切口，切開(kāi)皮膚約2 cm，操作者需將導(dǎo)管末端緩慢推至聲門下，為穿刺擴(kuò)張預(yù)留空間。在分層穿刺時(shí)，需先抽取3～5 mL 0.9%氯化鈉溶液，進(jìn)入氣管前軟組織內(nèi)，當(dāng)針尖觸碰到氣管前壁時(shí)需停止進(jìn)針，回抽，若發(fā)現(xiàn)回抽鮮血，需更換穿刺點(diǎn)，若仍存在鮮血回抽，需停止穿刺，并壓迫10 s，鈍性分離帶狀肌，充分暴露氣管前壁和甲狀腺峽部，在直視下進(jìn)行氣管環(huán)間（1～2或2～3）組織穿刺，確定氣管位置后進(jìn)行擴(kuò)張操作。對(duì)于回抽無(wú)鮮血者，繼續(xù)進(jìn)針刺入氣管，感受到明顯落空感后回抽，若感覺(jué)到氣體進(jìn)入注射器，說(shuō)明抵達(dá)氣管內(nèi)，此時(shí)撤出注射器及穿刺針，保留穿刺針外部的軟管于氣管壁上，并通過(guò)軟管再次回抽，確定軟管末端在氣管內(nèi)后，沿軟管將導(dǎo)絲置入管腔內(nèi)，取出軟管，隨后使用擴(kuò)張鉗和初級(jí)擴(kuò)張器對(duì)氣管軟組織進(jìn)行鈍性擴(kuò)張和初級(jí)擴(kuò)張，并拔出導(dǎo)絲和氣管內(nèi)芯，吸出氣管內(nèi)分泌物，對(duì)氣囊進(jìn)行充氣，連接呼吸機(jī)，將套管兩翼縫合于頸部皮膚，最后固定好套管，確保頸部和固定帶有容一指。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥（大量出血、滲血、皮下/縱膈氣腫）發(fā)生率、氧分壓、二氧化碳分壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口大小均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組大量出血、滲血、皮下/縱膈氣腫率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組氧分壓、二氧化碳分壓比較 治療后，觀察組氧分壓、二氧化碳分壓均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組氧分壓、二氧化碳分壓比較（±s，mmHg）Table 3 Comparison of oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表3 兩組氧分壓、二氧化碳分壓比較（±s，mmHg）Table 3 Comparison of oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure between the two groups(±s,mmHg)

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3 討論

氣管切開(kāi)最早能追溯到4 000年前，常用于救治危重癥人群[5]，通過(guò)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)能快速開(kāi)放氣道，且操作較簡(jiǎn)便，但傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷性較大，且存在一定盲目性，易導(dǎo)致術(shù)后出血、術(shù)中誤傷血管或甲狀腺，部分患者術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)脫管、氣管識(shí)別困難等并發(fā)癥[6-7]。為提高救治效果，學(xué)者對(duì)相關(guān)療法進(jìn)行改進(jìn)、完善，其中以改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)效果最顯著，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式不足，減輕對(duì)周圍氣管、組織損傷性，安全性更高[8]。

改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)比較，主要優(yōu)勢(shì)在于：①通過(guò)分層穿刺技術(shù)，能避免擴(kuò)張環(huán)節(jié)損傷氣管前血管和甲狀腺組織，同時(shí)通過(guò)暴露氣管后進(jìn)行直視下穿刺，能避免傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)先擴(kuò)張氣管前組織，后擴(kuò)張氣管等多重步驟，減少因?qū)Ыz打折而導(dǎo)致手術(shù)失敗[9-10]；②改良式手術(shù)操作方式更簡(jiǎn)便、損傷性更?。焊牧际绞中g(shù)整個(gè)操作類似于深靜脈置管，穿刺針進(jìn)入氣管，導(dǎo)入導(dǎo)絲，鈍性分離、擴(kuò)張氣管前壁組織，明顯減輕對(duì)氣管軟骨環(huán)和氣管前壁組織的損傷，相比之下，傳統(tǒng)式操作需沿頸白線分離兩側(cè)頸前肌群，損傷性較大，且易劃破導(dǎo)管氣囊[11]；③改良式切開(kāi)術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短：與傳統(tǒng)手術(shù)比較，改良后操作方式更簡(jiǎn)便，能縮短手術(shù)時(shí)間，且優(yōu)化各項(xiàng)步驟，能避免周圍組織損傷，減少出血量，更利于提高手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)指標(biāo)，治療后氧分壓、二氧化碳分壓均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明，改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)能較好保持呼吸道通暢，提高手術(shù)成功率和安全性[12]。雖效果顯著，但本研究中仍有1例并發(fā)癥，為此需注意以下幾點(diǎn)：①一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)少量鮮血，需通過(guò)氣管插管壁及頸前組織彈性回縮壓迫出血，若出血量大，需通過(guò)改為氣管切開(kāi)方式嚴(yán)格止血；②需沿中線穿刺，在確認(rèn)套管已進(jìn)入氣管后，再進(jìn)行下一步操作，并注意一手緩慢拔出穿刺針，一手固定套管，以免套管被帶出；③在旋入擴(kuò)張器時(shí)，需適當(dāng)延長(zhǎng)容納旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器的空間，促使擴(kuò)張器走行于氣管腔內(nèi)，而不是直接朝向氣管后壁[13]。

綜上所述，改良式經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療安全性較高，能維持呼吸道通暢，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，用于需氣管切開(kāi)患者中效果顯著，可減輕對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷。