賀小旭，王佳珍，饒芝國

肺炎克雷伯菌是一種常見的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，包括土壤、下水道和醫(yī)療器械表面。肺炎克雷伯菌易定植在人胃腸道和口咽等黏膜表面，從這些部位進(jìn)入其他組織，可對人類造成嚴(yán)重感染。肺炎克雷伯菌分為經(jīng)典肺炎克雷伯菌（classicKlebsiella pneumoniae，cKP）和高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulentK. pneumoniae，hvKP）兩類。cKP是目前導(dǎo)致醫(yī)院感染的常見致病菌，多發(fā)生在長期臥床或住院的免疫功能低下患者，往往呈現(xiàn)多重耐藥和廣泛耐藥的特性，給臨床帶來了非常大的危害；hvKP主要侵襲年輕健康宿主，多以肝膿腫為首要癥狀，并可以導(dǎo)致其他組織的遷徙性感染灶，包括肺膿腫、脾膿腫、眼內(nèi)炎、腦膜炎、骨髓炎和壞死性筋膜炎等[1]。現(xiàn)對2019年11月—2020年6月航天中心醫(yī)院收治的有明確微生物學(xué)資料的肝膿腫患者進(jìn)行分析如下。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性分析2019年11月—2020年6月我院收治的原發(fā)肝膿腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、肝區(qū)叩痛、右上腹壓痛等臨床癥狀入院就診；②腹部彩超、CT或MRI等檢查顯示肝膿腫；③臨床資料信息完善，住院期間有細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果。排除腹膜炎、重癥胰腺炎、肝腫瘤等疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性肝膿腫。

1.2 方法

收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病原學(xué)檢查、超聲及影像學(xué)檢查結(jié)果、治療方案和轉(zhuǎn)歸情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)特定臨床表現(xiàn)的患者數(shù)以及有特定臨床表現(xiàn)的患者在院死亡人數(shù)。使用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的均值、方差等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收集到11例符合上述條件的患者，其中男7例，女4例，年齡41～87歲，中位年齡60（54，72）歲。年齡呈現(xiàn)兩段分布趨勢，其中41～61歲7例，≥70歲4例。

2.2 臨床表現(xiàn)

以發(fā)熱為主訴就診10例，住院期間11例全部發(fā)熱。糖尿病占比9/11（82.0%），其中既往有糖尿病史6例，入院后新確診糖尿病3例。9例糖尿病患者糖化血紅蛋白入院時6.4%～16.0%，均值（10.4±2.7）%。4例患者有遷徙性病灶，分別為合并肺膿腫3例、眼內(nèi)炎2例（均為單眼）、腎膿腫1例。其中3例患者的遷徙性病灶為單發(fā)，1例為多發(fā)，同時存在肺膿腫、眼內(nèi)炎和腎膿腫。

2.3 病原學(xué)資料

7例患者穿刺引流液培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，5例血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌，1例痰培養(yǎng)亦為肺炎克雷伯菌，有2例血培養(yǎng)及引流液均陽性。所有菌株拉絲試驗(yàn)均為陽性，藥敏試驗(yàn)采用MIC檢測法，共計(jì)8大類、17種抗菌藥物（包含β內(nèi)酰胺類6種、碳青霉烯類2種、四環(huán)素類2種、喹諾酮類2種、氨基糖苷類2種、磺胺類1種及替加環(huán)素、黏菌素），藥敏試驗(yàn)所有菌株對全部抗菌藥物敏感性均小于對應(yīng)MIC值，標(biāo)記敏感，無中介及耐藥現(xiàn)象。

2.4 治療及預(yù)后

11例患者入院后全部應(yīng)用多種廣譜抗菌藥物1～3種，常用藥物為碳青霉烯類、替加環(huán)素、β內(nèi)酰胺類及其酶抑制劑、莫西沙星、依替米星、萬古霉素，療程3～14 d不等。7例行肝膿腫穿刺引流，肺膿腫均無穿刺引流及外科干預(yù)，1例眼內(nèi)炎患者使用甲潑尼龍40 mg，1次/d，5 d后好轉(zhuǎn)。治愈7例，遺留視物不清1例 （未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素），死亡3例（均因膿毒性休克死亡），包括合并肺膿腫死亡2例，膿腔內(nèi)產(chǎn)氣1例（雖經(jīng)穿刺引流，仍未能扭轉(zhuǎn)病情）。死亡率為27.3%。

表1 11例肝膿腫患者的臨床特征Table 1 Clinical features of 11 cases of liver abscess

3 討論

1986年中國臺灣學(xué)者首次報道了一種可引起多部位膿腫的肺炎克雷伯菌，定義為hvKP[2]。最初的研究發(fā)現(xiàn)此菌株有明顯的高黏液特征，即以接種環(huán)輕觸菌落，如有黏液絲且拉絲長度＞5 mm，則為拉絲試驗(yàn)陽性，可初步判斷為hvKP[3]。但是后來的研究證實(shí)并非所有的hvKP菌株都具有該特性，而具有該特性的菌株也不都是hvKP[4-5]。多位點(diǎn)序列分型、莢膜抗原血清型以及毒力質(zhì)粒特殊基因也曾被用于鑒別hvKP，但這些基因型和血清型依然并非hvKP所獨(dú)有，亦可見于cKP[6-7]。故目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義hvKP，臨床仍以拉絲試驗(yàn)陽性來初步判定hvKP[8]。本組11例患者病原菌株均為拉絲試驗(yàn)陽性。

hvKP感染患者肝臟更易形成膿腫并導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥：肺膿腫、腦膜炎、眼內(nèi)炎以及壞死性筋膜炎等，如出現(xiàn)上述1種或多種并發(fā)癥時稱為肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征[9]。在這11例患者中，符合侵襲綜合征診斷的只有4例，其中2例死亡，病死率達(dá)50%，且年齡均在50～60歲，并非高齡，與文獻(xiàn)報道的死亡率為2.8%～10.8%[10]相差甚大，可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。值得注意的是，有1例肝膿腫患者并無明顯的轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥，CT未見肺膿腫的情況下，痰培養(yǎng)依然為拉絲試驗(yàn)陽性的肺炎克雷伯菌，說明肺炎克雷伯菌已經(jīng)侵染到了肺部，可能因?yàn)閺?qiáng)效抗生素的及時應(yīng)用未形成轉(zhuǎn)移性膿腫。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用第一、二代頭孢菌素可能也是引起侵襲性綜合征的原因[11]，可能與效果不佳、貽誤治療時機(jī)有關(guān)，反向證明了臨床一旦發(fā)現(xiàn)有明顯發(fā)熱表現(xiàn)的細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)及時給予強(qiáng)效抗菌藥物。有2例患者雖根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用亞胺培南-西司他丁鈉 （1.0 g，1次/8 h）、替加環(huán)素（50 mg，1次/12 h）等常規(guī)藥物但療效仍不佳、反復(fù)發(fā)熱的情況下，改用頭孢他啶-阿維巴坦（2.5 g，1次/12 h）治療后體溫迅速恢復(fù)正常、治愈出院，推測可能與常規(guī)劑量的亞胺培南不一定能有效穿透hvKP在體內(nèi)的抵抗機(jī)制及替加環(huán)素血清濃度低、治療血流感染效果差等原因有關(guān)，目前已有文獻(xiàn)報道耐碳青霉烯類高毒力肺炎克雷伯菌（HV-CRKP）的菌株[12]，且頭孢他啶-阿維巴坦對HV-CRKP仍有顯著的抗菌活性[13]。眼內(nèi)炎患者應(yīng)及早使用糖皮質(zhì)激素，癥狀嚴(yán)重者需眼科手術(shù)治療。本組2例眼內(nèi)炎患者，1例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后視力恢復(fù)，另1例未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，遺留視物模糊。

糖尿病是肝膿腫形成的重要危險因素，這可能與長期高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)膜異常，使克雷伯菌血源性播散風(fēng)險增加有關(guān)[14]。積極的血糖控制是預(yù)防該病的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)移性感染、感染性休克、急性呼吸衰竭、需要機(jī)械通氣和影像學(xué)上的氣腔形成是死亡的顯著預(yù)測因子，而穿刺引流則是避免死亡的保護(hù)因子[15]，與本文研究一致。

綜上所述，臨床遇到肝膿腫病例，應(yīng)使用能夠覆蓋肺炎克雷伯菌的強(qiáng)效抗菌藥物，積極控制血糖，及早超聲引導(dǎo)下行膿腫部位的穿刺引流或手術(shù)，并留取微生物學(xué)證據(jù)，注意眼部癥狀，合并眼內(nèi)炎應(yīng)及早使用糖皮質(zhì)激素。早期識別該病以及足量、合理的抗菌藥物使用，積極的穿刺引流有助于預(yù)防嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移并發(fā)癥，最小化后遺癥狀，從而改善最終結(jié)局[16]。