鄧 敏，夏曉影，楊玉霞，時(shí)志鵬，劉荷蕾，夏 紅，楊 強(qiáng)

人鼻病毒于1956年由Price[1]首次分離出，是最常見的導(dǎo)致普通感冒的病毒，占所有感冒病毒的10%～50%[2-3]。該病毒血清型較多，在無基礎(chǔ)疾病的個(gè)體中主要引起自限性的上呼吸道感染，隨著年齡增長發(fā)病率呈逐漸下降趨勢(shì)。人鼻病毒感染主要通過呼吸道飛沫傳播，患者及病毒攜帶者是主要傳染源[4]，人群普遍易感，全年均可發(fā)病，每年9月份是發(fā)病的高峰期，春末為發(fā)病的第二個(gè)高峰期；2020年5—6月重慶市某區(qū)發(fā)生一起學(xué)校31例人鼻病毒感染的暴發(fā)疫情，現(xiàn)就本次疫情流行病學(xué)及臨床特征作一分析。

1 材料與方法

1.1 聚集性疫情定義

14 d內(nèi)在小范圍（如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)、車間等）發(fā)現(xiàn)2例及以上確診病例或無癥狀感染者，且存在人際傳播的可能性，或共同暴露而感染的可能性[5]。

1.2 研究對(duì)象

以2020年5—6月就診于重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院發(fā)熱門診的某校教職工及學(xué)生中出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕、咽痛等癥狀的患者為研究對(duì)象；收集患者臨床資料，包括一般情況、詳細(xì)流行病學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等。

1.3 流行病學(xué)調(diào)查

2020年5月31日22:07—2020年6月1日01:09，我院發(fā)熱門診陸續(xù)接診某校出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、流涕、乏力等癥狀的患者，經(jīng)詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，包括患者居住環(huán)境、近期有無外地旅居史、近期有無發(fā)熱等呼吸道癥狀病患接觸史、有無聚集性發(fā)病，初步判斷為非當(dāng)前流行的新型冠狀病毒肺炎，但參照《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》[6]進(jìn)行患者監(jiān)管調(diào)查，5月31日—6月1日符合研究對(duì)象患者共計(jì)31例，均為高一年級(jí)同班學(xué)生，無教職工，存在發(fā)病聚集性。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

收集患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比，甲型/乙型流感病毒抗原，流感病毒（IV）A/B，副流感病毒（PIV）1、2、3，腺病毒（AV），呼吸道合胞病毒（RSV），新型冠狀病毒核酸及抗體，人鼻病毒核酸，胸部CT檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2010錄入整理數(shù)據(jù)，使用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，采用描述性流行病學(xué)方法分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該校占地165.7畝，建筑面積5萬余平方米，學(xué)生宿舍樓4棟，2棟女生宿舍，2棟男生宿舍，分別定義為A、B、C、D宿舍樓，每棟學(xué)生宿舍樓共有5層，每間宿舍共住宿6名學(xué)生；教學(xué)樓3棟，分別定義為a、b、c教學(xué)樓；共有3個(gè)年級(jí)，61個(gè)教學(xué)班，全校在校學(xué)生4 100余人，教職工266人，高一年級(jí)學(xué)生1 450人，男生827人，女生623人。

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 時(shí)間分布 所有患者近14 d均無外地旅居史；所有患者經(jīng)調(diào)查其接觸人群除同班同學(xué)外均無發(fā)熱或呼吸道癥狀出現(xiàn)；首例5月25日發(fā)?。?月27日2例；5月29日6例；5月30日15例，占比最多（48.39%，15/31）；5月31日7例；從最后1例出現(xiàn)癥狀就診后，經(jīng)過最長潛伏期7 d無新發(fā)病例。見圖1。

圖1 一起學(xué)校人鼻病毒感染聚集性疫情患者發(fā)病時(shí)間分布Figure 1 The number of cases over time during a human rhinovirus outbreak among students in a campus

2.2.2 空間分布 全校3個(gè)年級(jí)僅高一年級(jí)（2）班發(fā)病，該班位于a教學(xué)樓第一層，共68名學(xué)生，有31例出現(xiàn)癥狀，罹患率45.59%（31/68），同樓層相鄰班級(jí)、不同樓層班級(jí)和b、c教學(xué)樓的其他年級(jí)均無病例發(fā)生；病例中住宿生25例，占80.65%（25/31），非住宿生6例，占19.35%（6/31）；住宿生中同宿舍發(fā)病較多，其中3間女生宿舍有18例發(fā)病，該3間宿舍均位于A棟宿舍樓第一層；6例男生位于C棟宿舍樓第一層，1例男生位于D棟宿舍樓第二層。

2.2.3 人群分布 所有患者均在高一年級(jí)（2）班，該班有男生38人，女生30人?；颊吣挲g15～17歲，指示病例為該班15歲女生；患者中男12例，女19例，男生罹患率31.58%（12/38），女生罹患率為63.33%（19/30）。

2.3 臨床表現(xiàn)

31例患者臨床表現(xiàn)均較輕，以咳嗽、發(fā)熱、咽痛、流涕為主要表現(xiàn)，所有患者均存在上呼吸道癥狀，而下呼吸道癥狀、消化道癥狀及全身性癥狀較少；其中咽痛26例（83.87%）；發(fā)熱17例（54.84%），體溫最高38.1℃；咳嗽15例（48.39%），流涕14例（45.16%），咯痰5例（16.13%），頭痛4例（12.90%），鼻塞2例（6.45%），乏力1例（3.22%），聲音嘶啞1例（3.22%），惡心嘔吐1例（3.22%），5例患者以咽痛為唯一癥狀就診。見表1。

表1 31例人鼻病毒感染者臨床癥狀分布比例Table 1 Symptoms of human rhinovirus infection in 31 patients

2.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

31例患者血常規(guī)示白細(xì)胞均值為 （9.24±1.57） ×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.6646±0.0728，淋巴細(xì)胞占比0.2407±0.0649，新型冠狀病毒抗體IgG及IgM陰性；采集31例患者31份咽拭子，行甲型/乙型流感病毒抗原，新型冠狀病毒核酸，流感病毒（IV）A/B，副流感病毒（PIV）1、2、3，腺病毒（AV），呼吸道合胞病毒（RSV）抗原均陰性，采集31份患者咽拭子送重慶市永川區(qū)疾控中心行病毒核酸檢測(cè)，24份標(biāo)本人鼻病毒核酸陽性，陽性率77.42%（24/31），未檢測(cè)出其他病毒。31例患者均行胸部CT檢查，僅2例表現(xiàn)為肺部少許炎癥，其余患者均正常。

2.5 處置措施

所有患者均進(jìn)行單間隔離，對(duì)癥給予蓮花清瘟顆粒清熱解毒治療，有2例2 d后癥狀明顯緩解，28例4 d后癥狀緩解；1例因間歇咳嗽7 d后癥狀緩解，無病情惡化或使用抗生素治療。所有患者癥狀緩解未再發(fā)熱后囑居家隔離7 d再返校，同時(shí)我區(qū)疾控中心要求該校注意改善學(xué)生學(xué)習(xí)、住宿環(huán)境和通風(fēng)條件，每日需對(duì)學(xué)生進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)或讓學(xué)生每日自行定時(shí)自我體溫監(jiān)測(cè)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在發(fā)熱癥狀的學(xué)生。

3 討論

人鼻病毒為單股正鏈RNA病毒，屬于小核糖核酸病毒科腸道病毒屬，含有160多種血清型[7]。在中國其地省份存在人鼻病毒感染學(xué)校暴發(fā)性疫情的調(diào)查研究[8-9]，國外也存在人鼻病毒感染暴發(fā)的報(bào)道[10]。本研究是重慶市首起由實(shí)驗(yàn)室確診的學(xué)校人鼻病毒感染聚集性疫情暴發(fā)，本次聚集性疫情通過流行病學(xué)調(diào)查及臨床癥狀分析，涉及到某校高一年級(jí)學(xué)生，且多為住宿生，患者集中分布在2棟宿舍樓第一樓層。

此次疫情發(fā)生在該校a棟教學(xué)樓同一班學(xué)生，且該班級(jí)位于教學(xué)樓底層，31例學(xué)生中25例為住宿生，且有24例均住在宿舍樓第一層，多為同一宿舍集體發(fā)病，這些學(xué)生在起病前均未外出或接觸過學(xué)校外發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，說明宿舍環(huán)境與此次疫情存在很大關(guān)系，分析原因可能與宿舍底層人員密集、空氣流通差有關(guān)，有研究表明住在低樓層人群比高樓層人群更容易患肺部疾病[11]，因?yàn)榈蜆菍痈菀资墉h(huán)境因素影響，故強(qiáng)調(diào)在學(xué)生宿舍房間人員相對(duì)較多的地方需加強(qiáng)通風(fēng)，保持環(huán)境衛(wèi)生對(duì)于預(yù)防呼吸道病毒傳染性疾病非常重要。

本研究中31例在5月31日22:07集中3 h的時(shí)間就診于我院發(fā)熱門診，從首例患者5月25日出現(xiàn)癥狀開始到5月31日就診于我院發(fā)熱門診期間相隔6 d時(shí)間，存在足夠的時(shí)間將病毒傳播給其他學(xué)生，但隨后的追蹤觀察并無新發(fā)病例，說明該病毒傳染性并不強(qiáng)；在自然或者實(shí)驗(yàn)性的人鼻病毒感染研究中，該病毒有規(guī)律的先定植于手部后被帶入周圍環(huán)境中，在自然感染的志愿者手上有40%可檢出人鼻病毒，而在家中僅有6%物體能檢出人鼻病毒[12]；故對(duì)于學(xué)校人群密度較高的地方，強(qiáng)調(diào)手部衛(wèi)生在避免該疾病傳播方面有一定意義。

人鼻病毒感染后癥狀均較輕，其典型癥狀包括流涕、鼻塞、打噴嚏、頭痛、咽痛、咳嗽、發(fā)熱[13]，但對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病或哮喘的患者，人鼻病毒感染可加重此類患者基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)呼吸困難、咯痰等下呼吸道癥狀，誘發(fā)嚴(yán)重的肺炎或哮喘發(fā)作；本研究中所有患者均為青少年，無基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀均較輕，與陳浩川等[9]報(bào)道的52例人鼻病毒學(xué)校暴發(fā)疫情相比較，本研究病例存在更高的咽痛（83.87%比44.23%）、更高的發(fā)熱（54.84%比5.77%）、更低的咳嗽（48.39%比94.23%）發(fā)生率，但均以上呼吸道感染癥狀為主，而下呼吸道癥狀及全身性癥狀、消化道癥狀較少, 也許與地區(qū)分布的人鼻病毒毒力或人的免疫功能差別、炎癥反應(yīng)不同有關(guān)。

在該起疫情暴發(fā)患者中，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、淋巴細(xì)胞占比均值均在正常參考范圍，胸部CT掃描僅2例表現(xiàn)為少許肺炎，其余29例胸部CT掃描均正常；在當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情形勢(shì)下，需與新型冠狀病毒肺炎相鑒別，新型冠狀病毒肺炎多存在流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、乏力多見，實(shí)驗(yàn)室檢查淋巴細(xì)胞占比多降低，胸部CT掃描可見磨玻璃影樣改變[14]；但存在不典型病例[15-17]，作為發(fā)熱門診接診此類聚集性患者仍不能放松警惕，完善各種呼吸道病毒檢查仍是必要的，在該起病例中，常見呼吸道病毒均陰性：包括甲型/乙型流感病毒抗原，流感病毒（IV）A/B，副流感病毒（PIV）1、2、3，腺病毒（AV），呼吸道合胞病毒（RSV），新型冠狀病毒以及新型冠狀病毒抗體均陰性，后采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)一步行呼吸道病毒檢查提示鼻病毒核酸陽性，鑒定為人鼻病毒感染所致學(xué)校疫情暴發(fā)。因此在當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎流行形勢(shì)下，尤其是秋冬季節(jié)，除新型冠狀病毒此種病毒外，需考慮其他呼吸道病毒在人群中傳播的可能，比如本文報(bào)道的人鼻病毒學(xué)校疫情。

對(duì)于病毒感染無特效治療藥物，人鼻病毒感染也不例外，治療上以對(duì)癥支持治療為主，該起疫情患者均給予清熱解毒對(duì)癥治療，所有患者均取得了較好的預(yù)后，無重癥發(fā)生，1例患者雖然存在間斷咳嗽，但經(jīng)歷6 d后仍緩解，進(jìn)一步提示人鼻病毒感染在無基礎(chǔ)疾病青少年患者中病情嚴(yán)重程度較輕。

本研究顯示疫情控制處理存在一定局限，因人鼻病毒感染在成人患者中無癥狀感染的發(fā)生率約2%[18]，而此疫情處理未對(duì)其余無癥狀學(xué)生及教職工開展人鼻病毒病原體篩查，僅以有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀來決定是否隔離，該校也未進(jìn)行停課，故可能導(dǎo)致部分無癥狀感染者未被發(fā)現(xiàn)，存在傳播威脅，提醒需加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳等管理。