邱 晶，齊 榕，陳雪帷，鄒愛芳

鼻咽癌是我國東南地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤之一。放療是鼻咽癌的主要治療手段[1]。而放療常導致進食困難、口干、咽痛等并發(fā)癥，且病人對疾病治療缺乏了解，病人生理和心理承受巨大的壓力，易導致病人依從性降低，影響預后。因此，幫助病人了解鼻咽癌放療的相關健康知識，如何正確防護放療并發(fā)癥等，顯得尤為重要。隨著信息化發(fā)展，二維碼作為信息的載體，具有信息量大、操作簡單等優(yōu)點在眾多領域廣泛應用[2]。翻轉課堂將“先教后學”的課堂模式轉變成“先學后教”模式，學習者自行先通過觀看視頻自學相應的知識，提升學習興趣，收到良好的學習效果，已成為國內(nèi)外教育領域進行實踐與研究的熱點，目前已逐漸被廣泛使用。然而，翻轉課堂在鼻咽癌放療病人健康教育中的應用較少[3-4]。二維碼掃描聯(lián)合翻轉課堂模式的健康教育，可以打破時間與空間的限制，讓病人隨時隨地獲取知識，提高健康宣教效果。為探討二維碼掃描聯(lián)合翻轉課堂模式在鼻咽癌放療病人健康教育中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年4月我科收治鼻咽癌放療病人100例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組各50例。納入標準:①經(jīng)病理學證實鼻咽癌的初治病人；②KPS評分≥70分；③所有病人均知曉自身疾病和診斷；④擁有并會使用智能手機者；⑤所有病人均知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準:①合并肝、腎等重要臟器功能缺陷或衰竭者；②鼻咽癌發(fā)生遠處轉移者；③排除具有精神病史無法順利配合本研究者；④排除家屬不愿意讓病人知曉實際病情者；⑤年齡<18歲或>80歲者；⑥不愿參加本研究者。觀察組男26例，女24例，年齡19～75(48.16±10.29)歲；對照組男26例，女24例，年齡20～74(48.07±10.34)歲。兩組病人性別、學歷、年齡、臨床分期等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人入院后采取傳統(tǒng)健康宣教方法，責任護士口頭宣教鼻咽癌疾病相關知識、放療并發(fā)癥的防護、功能鍛煉、飲食指導、用藥指導、心理護理、出院指導等，并發(fā)放健康宣教手冊。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上實施二維碼掃描聯(lián)合翻轉課堂模式，具體如下。

1.2.2.1 課前準備 ①制作宣教視頻。將視頻控制在15 min左右。參考大量文獻及書籍[6-10]，將宣教內(nèi)容制作成演示文稿(PPT)，再將PPT錄制成視頻。視頻內(nèi)容包括鼻咽癌的高發(fā)人群、鼻咽癌的常見檢查方法、放療的流程及注意事項，放療常見副作用及護理措施、預防放射性口腔黏膜炎的方法、皮膚的防護、飲食指導、鼻咽沖洗的方法、功能鍛煉操、出院指導等；②二維碼制作：在視頻軟件上注冊一個賬號，例如愛奇藝視頻，注冊完成之后先登陸；登陸之后上傳制作完成的視頻，并選擇“復制鏈接”，將復制好的鏈接粘貼在“二維碼在線生成器”便會生成二維碼。病人用手機掃描“二維碼”時，手機頁面會轉至相應的視頻，可供觀看學習。

1.2.2.2 課前學習 安排病人觀看健康教育視頻。將二維碼打印出來，并粘貼在病房門后醒目處，責任護士教會病人如何掃描二維碼，保證病人至少完整觀看課件一次，可鼓勵病人反復觀看，并與病友討論。

1.2.2.3 課中翻轉 組織學習完成的病人在活動室，責任護士鼓勵病人針對學習內(nèi)容提出疑問，并予細心解答。解答后再提問2例或3例病人剛解答過的問題，由其余的病人共同評價，最終護士予以點評、總結。

1.2.2.4 課后反饋 護士將課堂中病人普遍存在的誤區(qū)、疑問再進行歸納、整理，查閱文獻后再次修改課件，鼓勵病人再次學習。

1.3 觀察指標

1.3.1 鼻咽癌放療相關健康知識調(diào)查問卷表 全科醫(yī)護人員頭腦風暴自制《鼻咽癌放療相關健康知識調(diào)查問卷表》，再由相關領域護理專家反復修訂而成。該問卷主要包括鼻咽癌的相關知識(5個條目)、放療的流程及注意事項(4個條目)、如何正確預防放療并發(fā)癥(8個條目)、放射性口腔黏膜炎的預防及應對(7個條目)、放射野皮膚的保護(7個條目)、飲食指導(6個條目)、鼻咽沖洗的方法(3個條目)、功能鍛煉的方法(5個條目)、出院指導(5個條目)，每個條目2分，共50個條目，滿分為100分，得分≥80分為優(yōu)，60～79分為中，<60分為差。量表總體內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α為0.803，重測信度為0.717。于兩組病人放療第5周時，掃描二維碼通過問卷星形式完成問卷。

1.3.2 放療不良反應發(fā)生情況 于兩組病人放療結束時，參照《腫瘤放射治療學》制定[5]的分級標準,比較放射性皮炎與放射性口腔炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，兩組間滿足正態(tài)分布的資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗。

2 結果

表1 兩組病人宣教知識掌握程度比較 單位：例(%)

表2 兩組病人鼻咽癌放療相關健康知識得分比較 單位：分

表3 兩組病人放療不良反應發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

在鼻咽癌放療過程中病人容易出現(xiàn)放射性口腔黏膜反應,嚴重時甚至可能引起口腔感染等[11]。隨著放療次數(shù)的增加,病人口腔黏膜反應逐漸加重,導致口咽部疼痛、口干，嚴重影響病人進食,導致病人營養(yǎng)不良[12]。放射性皮炎是放療最常見的并發(fā)癥之一[13]。約87%頭頸腫瘤病人放療后會出現(xiàn)放射性皮膚反應，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、干性脫皮、色素沉著等，嚴重者可引發(fā)出血、潰瘍等癥狀，嚴重影響病人生活質(zhì)量甚至中斷治療[14]。遠期的后遺癥如齲齒、張口困難、耳鳴等，均會直接影響病人的生活質(zhì)量。掌握鼻咽癌放療相關知識可以減少放療并發(fā)癥的發(fā)生。因此，健康教育顯得尤為重要。本研究制定的二維碼聯(lián)合翻轉課堂模式與傳統(tǒng)的健康教育模式的差別之處在于翻轉課堂模式是新型的教育模式,最早起源于美國,是為了改變?nèi)藛T因各種原因無法到場培訓，而選擇的一種以網(wǎng)絡為平臺的教學模式，將枯燥、難以理解的教育內(nèi)容以聲音、圖片、動作、字幕等生動形象的視頻教材加以全方位再現(xiàn)。有文獻報道,通過聽覺、視覺等多種器官刺激相結合比單一感官刺激獲得的信息量大很多,更有利于記憶[15]。二維碼掃描打破了時間、空間和內(nèi)容的限制，避免病人因檢查、放療等原因無法及時學習。有助于醫(yī)護人員擺脫單向輸出的傳統(tǒng)宣教方式[16]。而傳統(tǒng)的宣教模式因護士個人水平、說話語氣不同,宣教方法、順序不一樣,而且有的重復啰嗦,有的細節(jié)不夠細致，以至于病人理解可能不到位,又再次詢問，而耗費人力資源[17]。翻轉課堂模式相較于傳統(tǒng)口頭講解更形象生動，病人學習障礙更少[18]，視頻時長15 min，長度適宜，不會因時長太長引起病人厭倦，可以暫停、回放的功能，病人能反復觀看不理解的地方，再將問題在課堂向護士提出，雙向溝通，加深印象。

兩組病人宣教知識掌握程度、各項目得分比較顯示，觀察組病人對宣教知識掌握程度、得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與常穎等[4]的研究結果一致。飲食指導、放射野皮膚的保護、口腔護理、鼻咽癌相關知識是得分最高的項目，這可能是因為病人對這幾項需求最高，日常中提問最多的是相關問題。且鼻咽癌放療病人住院期間最容易發(fā)生的并發(fā)癥為放射性皮炎、口腔黏膜反應、營養(yǎng)不良等，護士便將這幾項作為宣教的重點。然而，鼻咽癌的遠期后遺癥發(fā)生率高，提示應重視鼻咽沖洗、功能鍛煉等方面的宣教，提高病人對并發(fā)癥的正確防護知識，有利于改善病人遠期的生活質(zhì)量。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人均發(fā)生放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎，且隨著放療次數(shù)的增加反應越明顯，這與研究結果相似[19-20]。兩組病人放療不良反應發(fā)生情況比較顯示，觀察組病人放射性口腔炎和放射性皮炎發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能由于鼻咽癌放療周期較長，在學習視頻時直觀感受到放療不良反應，產(chǎn)生預防放療不良反應的動機，認真汲取健康教育的內(nèi)容，將疑問在翻轉課堂上提出并得到解答，從而掌握了放療相關知識，提高了自我護理能力，便降低了不良反應的發(fā)生率。底瑞青等[21]研究指出，應用短視頻的形式進行健康教育在遠期效果上優(yōu)于傳統(tǒng)的健康教育方法。而二維碼掃描聯(lián)合翻轉課堂模式在短視頻的基礎上增加了病人課前自學，激發(fā)學習興趣，護士課堂解惑，對病人進行更有針對性的健康教育，課后及時反饋調(diào)整宣教內(nèi)容，護患雙向溝通，為護士的健康教育工作提供了新的思路方法，提高了病人對鼻咽癌放療知識的掌握程度。

二維碼掃描聯(lián)合翻轉課堂模式能提高護士綜合能力。翻轉課堂要求護士自主探究學習PPT課件及操作視頻,既能提高護士自主學習，又能提高溝通交流能力和獨立思考的能力。在病人學習視頻后護士解答病人疑問的同時，也能關注到病人共同存在的疑問、誤區(qū)有哪些，再后期修改、完善課件。李晴等[3]研究顯示，翻轉課堂模式的健康教育形式縮短婦科手術病人健康教育的時間，降低護士工作的重復性。

本研究將二維碼掃描聯(lián)合翻轉課堂模式應用在鼻咽癌放療病人健康教育中，有效提高病人對鼻咽癌放療相關知識的掌握程度，提高病人自我護理能力，減少放療不良反應，也提高了護士自身的綜合能力，具有一定的實踐意義，在今后的研究中將延長干預時間、增加樣本量，遠期評估二維碼掃描聯(lián)合翻轉課堂模式在鼻咽癌放療病人健康教育中的應用效果。