王飛紅，許雪華，李幗媚，梁淑云，黃燕冰，李秀霞

腦卒中是常見的腦血管疾病，在我國具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率等致病特點(diǎn)。吞咽障礙是其常見并發(fā)癥，發(fā)生率約70.0%[1]。吞咽障礙常引起進(jìn)食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良，誤吸易導(dǎo)致吸入性肺炎甚至危及生命。因此，改善吞咽障礙對改善腦卒中預(yù)后具有重要意義。目前對于吞咽障礙尚無特效治療，多采用康復(fù)訓(xùn)練治療，常規(guī)攝食訓(xùn)練[2]。吞咽過程需要完整的認(rèn)知和行為功能參與，認(rèn)知行為干預(yù)可糾正不良認(rèn)知和消除不良情緒，利于提高吞咽功能[3]。本研究旨在觀察攝食訓(xùn)練配合認(rèn)知干預(yù)治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年3月于我院就診的80例腦卒中吞咽障礙病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組男30例，女10例；年齡54～80(67.73±5.74)歲，病程7～28(17.53±6.24)d；類型：缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中18例。對照組男29例，女11例；年齡55～80(68.54±5.38)歲；病程：8～28(16.54±6.40)d；類型：缺血性腦卒中21例，出血性腦卒中19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[4]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為首次發(fā)?。灰庾R清楚，生命體征平穩(wěn)；經(jīng)洼田飲水試驗評定存在吞咽障礙；病人及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往存在吞咽障礙；由食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣以及氣管、頭頸部腫瘤等引起的吞咽障礙；合并心肺等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。徊∏椴环€(wěn)定。

1.4 干預(yù)方法 兩組均予以常規(guī)口腔肌群運(yùn)動訓(xùn)練、發(fā)音運(yùn)動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、咽部冷刺激等舌咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)治療。對照組予以攝食訓(xùn)練：進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前保持口腔清潔，交代病人進(jìn)食方法及注意事項，集中注意力；進(jìn)食體位，根據(jù)病人的病情調(diào)整，可坐起者，保持頭正中位，頸稍前傾，上身直立，進(jìn)食后頭可稍向健側(cè)傾斜，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)；不可坐起者，可取半仰臥位，上身與床面呈30°～45°，患側(cè)肩部可墊軟枕，床頭抬高30°～40°；食物選擇，可選擇密度均勻、較為黏性的半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食，逐漸過渡至普通飲食，避免食用干燥難咀嚼、易殘留以及辛辣食物。進(jìn)食量及速度，進(jìn)食前，囑病人進(jìn)行1次吞咽動作，完整完成吞咽動作再予進(jìn)食，進(jìn)食量由3～4 mL開始，視情況逐漸增量至20～30 mL，每次進(jìn)食后檢查口腔是否殘留食物殘渣，若有殘留，囑吞咽2次或3次后，再進(jìn)食下一口，速度適宜，每次進(jìn)食時間控制在30 min左右。連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.5 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以認(rèn)知干預(yù)。健康宣教，由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同對病人認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)，介紹腦卒中疾病知識、吞咽障礙知識、進(jìn)食方法知識、誤吸知識等，使病人認(rèn)識到治療的重要性、必要性，提高依從性；言語訓(xùn)練，部分病人伴有言語理解障礙，由家屬早期加強(qiáng)同病人的非語言溝通，通過撫摸、擁抱等肢體語言代替，從病人迫切尋求入手，激發(fā)病人發(fā)音欲望，言語訓(xùn)練循序漸進(jìn)，早期可從單音字、數(shù)字開始，進(jìn)行復(fù)述，口型引導(dǎo)矯正；注意力訓(xùn)練，可引導(dǎo)病人聽音樂、猜字游戲、玩積木游戲等；記憶力訓(xùn)練，先進(jìn)行復(fù)述無規(guī)律的一串?dāng)?shù)字，再進(jìn)行復(fù)述短句，逐漸過渡到采用照片或聲音片段，讓病人表達(dá)圖片或影像內(nèi)容等方式短時記憶訓(xùn)練，進(jìn)行回憶往事或談?wù)摻诎l(fā)生的事等長時記憶訓(xùn)練；計算力訓(xùn)練，可采用畫鐘訓(xùn)練、數(shù)數(shù)，或模擬日常生活購物場景，進(jìn)行簡單的數(shù)學(xué)運(yùn)算，視情況逐漸提高運(yùn)算難度；邏輯推理訓(xùn)練，模擬現(xiàn)實場景如何分東西、安排行程、物品分類、預(yù)算訓(xùn)練等方式；情志疏導(dǎo)，注意觀察病人的神態(tài)和表情，糾正其錯誤情緒，耐心地引導(dǎo)訓(xùn)練以及適當(dāng)?shù)墓膭?，分享成功病例，同時讓家屬加強(qiáng)溝通，以期獲得家庭支持，樹立信心，促進(jìn)病情恢復(fù)。連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.6 評價指標(biāo) ①簡易智能評價量表(MMSE)[5]，評價兩組干預(yù)前后MMSE評分，主要包含定向力、記憶力、注意力、計算力等方面評定，分值0～30分，分值越高，認(rèn)知功能越好。②采用洼田飲水試驗評估病人干預(yù)前后吞咽功能[6]，病人取坐位一次性喝完30 mL溫開水，根據(jù)病人飲水次數(shù)以及嗆咳情況分5級，1級：1次喝完且無嗆咳；2級：需2次以上喝完但無嗆咳；3級：1次喝完但有嗆咳；4級：需2次以上喝完且有嗆咳；5級：頻繁嗆咳且無法喝完。③生活質(zhì)量，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[7]評價兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，共44個條目，每個條目1～5分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人MMSE評分比較 單位：分

表2 兩組病人洼田飲水試驗吞咽功能分級比較 單位：例

表3 兩組病人SWAL-QOL水平比較 單位：分

3 討論

腦卒中是威脅身體健康和生命的常見疾病，是導(dǎo)致我國居民死亡的頭號殺手，尤其多見于中老年人，隨著人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)，該病的發(fā)病率呈上升趨勢。卒中后易并發(fā)各種各樣并發(fā)癥，而其中吞咽障礙是其常見并發(fā)癥之一。正常的吞咽過程是一個復(fù)雜的神經(jīng)反射過程，涉及大腦皮層、皮質(zhì)延髓束、腦干神經(jīng)核、口腔肌群以及多對腦神經(jīng)共同完成[8]。吞咽障礙目前對于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與卒中延髓吞咽中樞受損有關(guān)，導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致會厭肌關(guān)閉不全[9]。由于食管與氣管相臨近，食管完全開放時氣管未完全關(guān)閉，食物易殘留在梨狀隱窩及會厭上凹，隨著呼吸通過聲門進(jìn)入氣管，引起誤吸[10]。通常情況下，誤吸后機(jī)體通過咳嗽可將異物排出，而卒中后這一保護(hù)機(jī)制減弱，加之老年人增齡退變，口腔、咽喉、食管等部位退變，更易引起吸入性肺炎。據(jù)統(tǒng)計15%～25%腦卒中病人死于肺部感染，而肺部感染主要原因歸咎于吸入性肺炎[11]。此外，病人因恐懼進(jìn)食，易導(dǎo)致營養(yǎng)不足、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。所以，如何有效改善卒中后吞咽障礙，具有重要意義。

目前對于腦卒中后吞咽障礙尚無特效治療，主要以間接和直接功能訓(xùn)練為主。間接訓(xùn)練主要包含冰棒刺激訓(xùn)練、呼吸道保護(hù)法、電刺激訓(xùn)練等，直接訓(xùn)練主要以攝食訓(xùn)練為主。攝食訓(xùn)練是較為常用的康復(fù)訓(xùn)練方式，通過舌咽功能鍛煉、直接進(jìn)食的方式強(qiáng)化病人的吞咽功能障礙，根據(jù)運(yùn)動功能特點(diǎn)，激發(fā)癱瘓口腔肌群的觸覺和本體覺，提高口唇、頰肌、舌、軟腭等口腔肌群的肌肉力量和靈活性，從而提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性和完整性[12]。經(jīng)口進(jìn)食對于減少吞咽障礙吸入性肺炎具有重要意義，以往為避免病人誤吸而采用鼻飼進(jìn)食，而有研究發(fā)現(xiàn)，鼻飼飲食相比經(jīng)口進(jìn)食在減少吸入性肺炎發(fā)生率和死亡率無明顯差異[13]。早期安全、有效的經(jīng)口進(jìn)食，對病人的生理和心理健康具有重要意義。在生理方面，經(jīng)口進(jìn)食時促進(jìn)唾液分泌，食物的咀嚼過程也能有效地鍛煉口腔肌肉，食物進(jìn)入胃腸道后，刺激胃液、腸液、膽汁的分泌，促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動，增強(qiáng)消化功能，改善機(jī)體營養(yǎng)，利于提高機(jī)體免疫力[14]。格日樂等[15]研究發(fā)現(xiàn)，早期攝食訓(xùn)練能有效改善卒中后吞咽障礙病人吞咽功能，提高生活質(zhì)量。陳強(qiáng)等[16]研究發(fā)現(xiàn)，攝食訓(xùn)練能明顯降低吸入性肺炎發(fā)生，降低肺部感染。

認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)知和獲取知識的過程，產(chǎn)生一系列與學(xué)習(xí)、思維、記憶、語言、情感相關(guān)的心理和社會行為[17]。認(rèn)知行為治療通過改變不良的認(rèn)知，而糾正不良的行為和情緒。正常的吞咽過程需要完整的認(rèn)知和行為功能參與，而腦卒中后吞咽障礙常并發(fā)認(rèn)知功能缺損，病人理解能力較差，單純的康復(fù)訓(xùn)練效果有限。認(rèn)知行為干預(yù)過程將醫(yī)、護(hù)、患及家屬聯(lián)合一起實施干預(yù)，通過科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，糾正錯誤認(rèn)知，提高病人治療積極性和依從性，從而提高干預(yù)效果，恢復(fù)日常生活能力。認(rèn)知干預(yù)主要包括疾病相關(guān)和心理相關(guān)兩方面，疾病相關(guān)方面，有研究認(rèn)為，通過對病人記憶力、注意力、邏輯推理等反復(fù)訓(xùn)練，利于大腦皮層功能重建。通過增加大腦皮層功能信息傳入，刺激相應(yīng)解剖和生化水平，使皮層增厚、樹突分支增加，從而提高大腦代償功能[18]。汪薇[19]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)腦卒中吞咽障礙病人，能明顯提高病人進(jìn)食體位依從性，降低誤吸發(fā)生率。心理相關(guān)方面，卒中后由于肢體功能障礙、社會地位轉(zhuǎn)變以及對疾病的認(rèn)知不足，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒[20]。對疾病錯誤的認(rèn)知，病人無法認(rèn)識到正確、合理的進(jìn)食方式和進(jìn)食體位，同時負(fù)性情緒影響病人心理，進(jìn)食欲望降低，甚至產(chǎn)生對進(jìn)食的抵觸心理。認(rèn)知干預(yù)可通過恢復(fù)病人自我角色意識，激發(fā)自身防御功能，使焦慮、抑郁、緊張等消極負(fù)性情緒得以宣泄，增強(qiáng)信心，利于疾病康復(fù)。韋艷燕[21]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙中，能明顯降低焦慮、抑郁評分，有效改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。

本研究顯示，在常規(guī)舌咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，攝食訓(xùn)練配合認(rèn)知干預(yù)治療腦卒中后吞咽障礙，不僅能提高M(jìn)MSE評分和SWAL-QOL水平，還能改善洼田飲水試驗吞咽功能分級分布。說明在常規(guī)舌咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，攝食訓(xùn)練配合認(rèn)知干預(yù)治療腦卒中后吞咽障礙，利于改善認(rèn)知功能和吞咽功能，提高生活質(zhì)量。