莫文雅，王 玲，胡雪麗，朱露露，李友麗

腎結(jié)石是泌尿外科最常見疾病之一，具有年輕化、難清除、發(fā)病率高等特點[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前治療復雜性腎結(jié)石的臨床首選術(shù)式。PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但PCNL術(shù)后結(jié)石易復發(fā)，病人易出現(xiàn)焦慮，易發(fā)生出血、感染、管道滑脫等并發(fā)癥[2]。高質(zhì)量的圍術(shù)期護理管理是促進病人術(shù)后康復、減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，而連續(xù)有效的健康教育是提高護理質(zhì)量必不可少的方法之一[3]?，F(xiàn)存的以口頭及書面為主的健康教育模式過于單一，無延續(xù)性，病人知曉率低，無法滿足病人對疾病知識的需求。隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展，目前關(guān)于依托互聯(lián)網(wǎng)+的線上健康教育護理模式在改善不同疾病的預后顯現(xiàn)出良好的價值[4]。本研究擬比較多元化互聯(lián)網(wǎng)線上式健康教育與傳統(tǒng)健康宣教在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)病人中的臨床應用效果，以探索對該類病人更佳的護理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年1月—2019年8月中科大附一院南區(qū)泌尿外科同一手術(shù)治療組的139例經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)病人為研究對象。納入標準：①影像學診斷明確的腎結(jié)石病人；②接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)；③病人或家屬能夠熟練掌握互聯(lián)網(wǎng)的使用方法，尤其是微信的使用；④病人及家屬知情同意，依從性高，自愿參與此研究。排除標準：①拒絕手術(shù)者；②病人或家屬文化程度為文盲，無法接受互聯(lián)網(wǎng)健康教育、不使用微信者；③合并其他重要臟器功能障礙者；④伴有精神疾病或認知功能障礙者。按隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組，兩組病人在性別、年齡、結(jié)石側(cè)別、文化程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規(guī)的口頭及書面方式進行健康宣教。試驗組在對照組的基礎上實行公眾號、微信群及短信隨訪的形式進行線上式健康教育。本研究團隊成員結(jié)構(gòu)如下：科室護士長1人(組長)、主治醫(yī)生1人、護師2人及護士2人，團隊成員均為泌尿外科專科醫(yī)護人員，熟悉掌握各項?？评碚撝R及術(shù)后觀察要點，能夠熟練運用互聯(lián)網(wǎng)平臺各項操作技術(shù)。具體流程實施如下：入組病人在辦理好入院手續(xù)，取得知情同意后囑病人或家屬關(guān)注本科室公眾號并掃碼進入微信群，微信群只允許一患一賬號進入，并以“床號+病人姓名”為格式標準備注個人名稱。①護士主要負責微信群的入院內(nèi)容推送，主要內(nèi)容包括：住院環(huán)境及安全、責任醫(yī)生及護士、作息陪護制度、飲食指導、藥物相關(guān)知識宣教、相關(guān)檢查宣教，并確保當日入院病人能夠及時有效地獲取熟悉相關(guān)內(nèi)容。②術(shù)前1 d由護士進行微信群的術(shù)前宣教內(nèi)容推送，主要內(nèi)容包括：術(shù)前檢查的目的、麻醉相關(guān)知識、術(shù)前禁食水時間、呼吸功能訓練方法、個人衛(wèi)生準備、術(shù)前用物準備，除此外另推送腎結(jié)石疾病相關(guān)知識、PCNL手術(shù)方式及預后情況，鼓勵微信群成員及微信護患交流，通過對疾病知識的深入了解及群成員交流以緩解術(shù)前焦慮程度。③手術(shù)當日由護師在微信群進行術(shù)后健康宣教內(nèi)容的推送，主要內(nèi)容包括：飲食、用藥、體位、引流管護理、早期功能鍛煉、疼痛自評宣教、鼓勵病人盡早下床。住院期間每周五中午12:00～12:40召集病人及家屬至泌尿外科示教室觀看由科室自行制作的結(jié)石科普視頻。④根據(jù)當日出院醫(yī)囑，核對病人的“床號+姓名”備注名稱，由護師發(fā)送出院指導內(nèi)容至病人私人微信對話框，出院指導內(nèi)容主要包括：出院流程、休息與活動指導、出院帶藥、雙J管的院外維護及拔管流程。⑤出院病人于出院當日退出本群并掃碼加入“院外交流群”。護師負責完成群對接任務，確保出院病人進入“院外交流群”的進群率為100%。對于院外病人的線上提問，每周二和周五17:00～18:00集中解答，并以短信方式提醒病人門診隨診。每位出院病人的延續(xù)性護理服務以雙J管拔除為研究截止日期(我院雙J管拔除預約日期一般為出院1月以內(nèi))，退出“院外交流群”。⑥本科室公眾號由團隊成員的主治醫(yī)生及護師共同維護，公眾號內(nèi)容包括入院、腎結(jié)石疾病相關(guān)知識及預防措施、PCNL手術(shù)方式、圍術(shù)期護理、出院指導、雙J管注意事項等，以文字、視頻、圖片等方式不定期推送。⑦將兩組出院病人聯(lián)系方式、出院日期、雙J管拔管預約日期登記在冊，1個月后進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：院外體溫值變化、尿液顏色、雙J管是否按期拔除、是否門診隨診等。

1.2.2 評價指標 ①采用焦慮自評量表(SAS)[5-6]評價兩組病人焦慮程度，該表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分，20個項目得分相加即得粗分(X)，經(jīng)過公式換算，即用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得標準分(Y)。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；②教會兩組病人使用數(shù)字分級法(NRS)[5]評估術(shù)后疼痛程度：該表1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；③比較兩組病人住院期間及出院后并發(fā)癥發(fā)生率，住院期間數(shù)據(jù)由表格統(tǒng)計記錄所得，出院期間數(shù)據(jù)由電話隨訪所得；④兩組病人出院當日填寫中科大附一院住院病人護理滿意度問卷調(diào)查表，該表由我院自行制定，全院通用，總分100分，分值越高，滿意度越高。

表1 兩組病人一般資料比較

2 結(jié)果

表2 兩組病人在院相關(guān)資料比較

表3 兩組護理滿意度比較

表4 兩組病人出院隨訪資料比較 單位：例

4 討論

腎結(jié)石病人居泌尿外科住院病人首位，除純尿酸結(jié)石首選溶石外，符合指證者均可選擇外科治療[7]。PCNL技術(shù)已被美國、歐洲及中國泌尿外科結(jié)石治療指南推薦為上尿路結(jié)石治療的金標準[8]。與其他術(shù)式相比，PCNL具有清石率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快等特點，但術(shù)中易出血，術(shù)后易并發(fā)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后管理不當易導致結(jié)石復發(fā)，同時病人受手術(shù)影響，疼痛感較強，易發(fā)生焦慮等不良情緒[9]。病人系統(tǒng)有效地掌握圍術(shù)期健康宣教內(nèi)容對于促進病人盡快康復，減輕病人焦慮感以及提高護理滿意度具有重要價值[10]?，F(xiàn)如今的傳統(tǒng)健康教育模式大多以口頭及書面的形式呈現(xiàn)，常常對病人的健康宣教僅局限于住院期間以及責任護士有限的時間范圍內(nèi)，健康教育的質(zhì)量往往不盡人意[11]。病人及家屬對于宣教內(nèi)容容易遺忘并會因病情需要反復詢問護理人員，也增加了不必要的護理工作量，院外的延續(xù)護理更是開展受限。腎結(jié)石的再發(fā)率較高，在日常生活中應該以預防為主，通過足夠的健康宣教讓病人從飲食、飲水、生活習慣等方面改變，從而減少結(jié)石的再復發(fā)，提高病人生活質(zhì)量。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，新的延續(xù)護理模式逐漸被探索，被需求。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020)》中明確指出大力推進信息化建設，積極探索新的護理服務流程及模式，提高護理服務質(zhì)量及效率[12]。目前“互聯(lián)網(wǎng)+”的護理模式在糖尿病、骨科、肝膽胰外科等病人中應用取得了較好的進展[13-14]。然而，參閱萬方以及PubMed等數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)此護理模式尚未運用于泌尿外科領(lǐng)域，本研究將多元化互聯(lián)網(wǎng)線上健康教育模式應用于PCNL病人中，結(jié)果顯示病人的焦慮程度、疼痛自評量表得分、管道按期拔除率、門診隨診率及護理滿意度試驗組均優(yōu)于對照組。通過微信及公眾號平臺，將健康教育內(nèi)容以文字、圖片、視頻等方式推送給每一位病人，使病人對于腎結(jié)石、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項有充分的認知。微信群中鼓勵病人多交流，必要時護患溝通，通過患患之間的同理心以及對疾病的正確認知緩解圍術(shù)期焦慮程度[15]。王雯等[16-18]研究表明合理有效的健康教育對手術(shù)的順利進行及緩解焦慮程度具有重要意義及作用。PCNL術(shù)前及術(shù)后病人常伴有疼痛癥狀，以視頻講解的方式教會病人學會正確疼痛評估，及時有效地進行疼痛管理，微信群中分享舒緩輕松的音樂，提高病人的舒適度。楊紅萍[19]研究證實多元化的健康教育、心理護理、正確的疼痛評估、合理的疼痛治療能夠極大減輕病人的疼痛感，增強病人舒適度。PCNL術(shù)后及時地將健康宣教內(nèi)容發(fā)布于互聯(lián)網(wǎng)平臺，包括多飲水，早日下床適當?shù)鼗顒?，避免彎腰負重、保持大小便通暢，防止雙J管移位、及時門診隨診，術(shù)后觀察尿液顏色及性狀等?；ヂ?lián)網(wǎng)線上健康教育的實施使病人能夠接受到多種形式的宣教，印象深刻，信息及時，對 PCNL病人疾病知識及圍術(shù)期護理要點的掌握和實踐具有重要意義[20]。由?？漆t(yī)護人員實行的線上健康教育模式使健康教育內(nèi)容更具專業(yè)性和可靠性，病人更易接納和信任[21]。

傳統(tǒng)的健康宣教模式受時間、空間的限制，病人出院后產(chǎn)生新的醫(yī)療信息需求不能及時得到滿足，現(xiàn)存的家庭訪視、電話隨訪等延續(xù)護理模式過于單一、資源有限，成本較高，很難實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)化延續(xù)護理服務[22]。健康教育是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，本研究顯示多元化互聯(lián)網(wǎng)健康教育模式更是強化了健康教育的價值，使健康教育內(nèi)容更加連續(xù)性、系統(tǒng)性和時效性，大大提高了PCNL病人對疾病知識內(nèi)容的知曉率和依從性，保證了病人的門診隨診率，也提高了病人的護理滿意度。病人出院后護理人員仍通過微信對病人進行1個月的追蹤，掌握預防知識對于腎結(jié)石病人至關(guān)重要，確保雙J管在位，注重預防結(jié)石再發(fā)。病人出院后產(chǎn)生新的醫(yī)療問題，可以通過線上咨詢醫(yī)護人員并給予正確的問題處理建議和指導，合理就醫(yī)，既減輕病人經(jīng)濟負擔又緩解了緊張的醫(yī)療資源。

綜上所述，多元化互聯(lián)網(wǎng)線上健康教育對于PCNL病人具有良好的臨床實踐效果?？紤]到本研究臨床樣本量較少，線上健康教育經(jīng)驗相對不足，院外追蹤時間有限，結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏差。后期將進一步完善該健康教育模式，積累經(jīng)驗，注意網(wǎng)絡安全，保護病人隱私，與時俱進，建立更加完善規(guī)范的互聯(lián)網(wǎng)健康教育模式以滿足更多病人的護理服務需求。