林麗珠，吳彩雯

身體約束指借助于不易為病人所自行控制/輕易去除的設備儀器設施等的使用，預防或者試圖阻止護理對象自由活動、選擇體位、接觸自身某部位[1-2]，其作為醫(yī)療輔助措施被廣泛應用于醫(yī)療機構(gòu)中，用于病人的安全之維護及意外事件的預防[3-4]。重癥監(jiān)護室(ICU)護理對象的特殊性與復雜性，使之成為軀體約束高使用率醫(yī)療區(qū)域[5-6]，伴隨著軀體約束措施所致多種心身社會負面影響問題的顯著化與多發(fā)化[7]。不少學者開始質(zhì)疑軀體約束的有效性與積極性[8]，認為身體約束不但在安全防護效果方面存疑，而且可因不恰當約束而帶來諸多負效應影響[9]。生理方面如約束肢端的發(fā)紺、水腫，約束部位皮膚的破潰紅腫，約束肢體的神經(jīng)損傷，深靜脈血栓發(fā)生風險上升甚至不規(guī)范約束所致的死亡等[10]。心理方面如煩躁與屈辱感、孤獨與焦慮、抑郁與恐懼等負性心理體驗類型繁多、程度深重[11]。以規(guī)范化方式合理減少ICU身體約束使用與范圍勢在必行[12-13]。本研究嘗試采用關鍵障礙因素循證實踐變革法開展減少ICU身體約束護理活動，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2019年1月—2019年6月入住我院ICU的280例病人為實施前病例組，男172例，女108例；年齡(49.55±10.21)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、嚴重創(chuàng)傷、外科大手術后。2019年7月—2019年12月入住ICU的290例病例為實施后病例組，男180例，女110例；年齡(49.72±10.03)歲；呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、婦產(chǎn)科、嚴重創(chuàng)傷、

外科大手術后病例分別為40例、35例、33例、26例、24例、28例、34例和70例。兩組ICU病人在年齡、性別、病種等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法 我院于2019年1月提出了減少ICU身體約束理念，但未行強制推行，ICU臨床護理中仍以護理人員自主型身體約束管理為主，是否行身體約束、約束時長與部位、何時解除等均由護理人員憑經(jīng)驗決策，于2019年7月起明確了減少ICU身體約束的要求，并就影響落實度的關鍵障礙因素開展循證實踐變革，具體實施方式如下。

1.2.1 尋找減少ICU身體約束的關鍵障礙因素 護士長組織ICU護理全員開展專題研討，分析影響減少ICU身體約束落實的障礙因素，每個護士結(jié)合自身護理實際體驗與循證查閱，撰寫障礙因素個案報告，護士長匯總?cè)繄蟾妫c2名護理組長逐一閱讀、分析、歸類、總結(jié)、評價，最終確認減少ICU身體約束的關鍵障礙因素有兩個：①護士對最少身體約束原則的認同度低下。②缺乏身體約束必要性的實用型評價工具。

1.2.2 針對關鍵障礙因素開展循證實踐變革 確定關鍵障礙因素后，分析障礙原因，廣泛尋求有助于解除障礙因素的可用資源，擬定循證實踐變革計劃，將所獲循證證據(jù)靈活融入ICU身體約束護理實踐中。

1.2.2.1 護士對最少身體約束原則的認同度低下的循證實踐變革 ①障礙表現(xiàn)：護士有抵制減少身體約束的思想，被動消極落實減少ICU身體約束方案。②障礙原因分析:護理工作者過分依賴于通過身體約束舉措來預防非計劃拔管事件的發(fā)生；一旦發(fā)生非計劃拔管事件，需嚴格上報，影響護理質(zhì)量評分與績效，且存在護患糾紛風險上升可能，護理人員精神壓力巨大。③可用資源:已有強有力證據(jù)證實身體約束不具備非計劃拔管預防效應；減少ICU身體約束項目已獲院護理部專家支持。④循證實踐變革策略：由護理部專家舉辦專題講座，展示身體約束不具備非計劃拔管預防效應的循證證據(jù)，從權(quán)威與循證角度助力ICU護理人員觀念轉(zhuǎn)變過程；對護理人員的身體約束行為不做急切的強行限制，采用面對面舉證教育、業(yè)務培訓微信群討論、典型案例辨析等針對性培育方式，引領ICU護理人員自然接受減少身體約束理念，提高身體約束正確決策能力；構(gòu)建護理安全文化建設體系與氛圍，正確處置安全事件，重視安全事件的前瞻性管理與發(fā)生后的有效整改，避免將壓力集中于當事人身上。

1.2.2.2 缺乏身體約束必要性的實用型評價工具的循證實踐變革 ①障礙表現(xiàn)：是否行身體約束由護理人員主觀做出決策，在具體的臨床約束案例中，不同的護理人員對約束與否、約束部位、約束時間及解除時間存在不一致意見。②障礙原因：無實用型科學化評估工具，病人具備病情快速動態(tài)變化特點。③可用資源：相關評估模型、評估表等有可查閱到的文獻資料。④循證實踐變革策略：舉辦專題講座，就可查閱到的相關評估模式與評估量表等進行推廣，鼓勵護理人員結(jié)合我院ICU護理實際進行量表的可行性評價與優(yōu)化型改良，在拓展護理人員身體約束決策主動思考意識與能力的同時，擬定適用于我院ICU的專用約束評估工具。對護理工作者所做出的身體約束決策不加武斷評價，發(fā)現(xiàn)明顯超越身體約束指證案例時，以引導代替批評指責，鼓勵當事護士進行約束理由說明，以科學證據(jù)糾正其相關理念與行為；存在爭議的典型約束案例可召開專題討論活動，使用專用評估工具辨清指證，深化印象，提高工具可行性與準確性認同度，推進使用意愿與能力的發(fā)展。

1.3 評價方法 ①ICU身體約束使用率。由2名護理組長以橫斷面調(diào)查法完成此項評價，每月隨機選擇1 d，于當日任意一時間點內(nèi)查看ICU所有在院病例，循證實踐變革法實施前后各合計6次。身體約束使用率=6次抽查所得身體約束總例數(shù)/6次抽查日住院總病例數(shù)×100%。②ICU身體約束護理缺陷率。調(diào)查評價方式與身體約束使用率一致，缺陷項目含4項，分別為：明顯不符約束指證(意識清楚可對治療護理行完全配合者被約束；約束肢體的徒手肌力小于4級；胸部被約束、骨折肢體被約束；無合理解釋的下肢約束等)、約束相關照護失當(過緊約束、肢體約束后與功能位存在明顯違背關系)、約束相關并發(fā)癥(約束部位破潰紅腫、約束肢體遠端腫脹及窒息、骨折、深靜脈血栓甚至死亡等其他嚴重事件)、約束相關護理記錄缺失/表述錯誤等。上述缺陷有任意一項即視為存在身體約束護理缺陷，ICU身體約束護理缺陷率=6次抽查所獲缺陷者總例數(shù)/6次抽查所獲身體約束者總例數(shù)×100%。③非計劃拔管率。數(shù)據(jù)來源于護理安全事件上報系統(tǒng)，非計劃拔管率以6個月內(nèi)總非計劃拔管例數(shù)占6個月內(nèi)住院例數(shù)。

2 結(jié)果

表1 實施前后ICU護理單元身體約束使用率、約束護理缺陷率比較 例(%)

表2 實施前后ICU護理單元非計劃拔管比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 關鍵障礙因素循證實踐變革法可降低ICU身體約束使用率與約束護理缺陷率 國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所護理中心于2016年提出應降低住院病人的身體約束率，提升約束護理質(zhì)量[14]。但在我院ICU這一身體約束高使用率護理單元中推行身體約束縮減方案時遇到了一些阻力，為了解決這一困境，本研究引入了關鍵障礙因素循證實踐變革法，開展ICU全員護士專題探索活動，從現(xiàn)象深入本質(zhì)進行關鍵障礙因素的尋找與確認，篩查出兩大關鍵障礙因素[15]。針對障礙因素的本質(zhì)原因，從制度建設、意識轉(zhuǎn)變、專項培育、護理工具等多個方面進行循證變革努力，以科學證據(jù)、權(quán)威教導著力扭轉(zhuǎn)ICU護理人員身體約束依賴理念，降低盲目過度身體約束護理行為，以積極引領、鼓勵思考、供給科學工具賦予ICU護理人員身體約束正確決策思考能力與有力評估工具，使約束對象、部位、方式等的選擇更為合理科學，約束的解除更為及時適時，降低約束相關并發(fā)癥發(fā)生土壤與時機，提高了ICU身體約束照護質(zhì)量。實施后ICU護理單元身體約束使用率、約束護理缺陷率低于實施前。

3.2 關鍵障礙因素循證實踐變革法應用后未增加ICU非計劃拔管率 ICU身體約束的最主要原因在于護理人員出于預防非計劃拔管事件的初衷，但大量研究證實，身體約束非但不具備非計劃拔管預防效應，而且成了非計劃拔管的獨立危險因素[16]。長期約束、不當約束等可致受約束的ICU護理對象自尊受損、煩躁升級等[17]，反而促成了非計劃拔管的發(fā)生發(fā)展?？茖W適宜化約束才具備一定的非計劃拔管預防功效，對約束時機、時長、部位等進行精準把控方可符合科學適宜化約束標準[18]，而這也正是ICU身體約束護理的實施難點所在[19]。關鍵障礙因素循證實踐變革法的應用，以循證證據(jù)為基礎推行身體約束縮減方案，向ICU護理工作者提供已經(jīng)證實有效的身體約束評估循證工具，傳遞身體約束相關先進理念[20]。授予身體約束科學護理技能[21]，使ICU護理人員有能力精準識別確需身體約束者并實施約束時機時長部位等均合宜的約束管理活動[22]，既可充分發(fā)揮身體約束措施在確需約束者中的非計劃拔管預防效應，又可降低因錯誤擴大約束對象與約束部位、不當延長約束時長等所致的非計劃拔管獨立風險因素[23]，從而在降低ICU身體約束率的同時，實現(xiàn)了不增加非計劃拔管發(fā)生率的良好護理效果。實施前后ICU護理單元非計劃拔管率比較差異無統(tǒng)計學意義。