徐 璐，黎 洋，李 平

全身麻醉是外科手術(shù)常用的一種麻醉方法，常用于手術(shù)范圍大、耗時長等手術(shù)類型，但全身麻醉期間病人體溫調(diào)節(jié)中樞受到抑制，加之手術(shù)部位暴露、輸注液體、術(shù)中沖洗等，易發(fā)生低體溫、寒戰(zhàn)，增加心肌缺血、術(shù)中失血、輸血和傷口并發(fā)癥等的風(fēng)險，因此采用一定保溫措施至關(guān)重要[1-2]。醫(yī)學(xué)升溫毯是一種升溫和保溫設(shè)備，應(yīng)用于胃腸開腹手術(shù)病人，能減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，降低手術(shù)部位感染率[3]。自發(fā)熱貼是利用活性炭、鐵粉、無機鹽等合成的聚合物，無毒、無副作用，能在空氣中氧氣作用下發(fā)生放熱反應(yīng)，從而產(chǎn)生熱量。目前關(guān)于自發(fā)熱貼在全身麻醉病人中的報告較少，且與醫(yī)學(xué)升溫毯聯(lián)合是否能提高效果尚不明確。鑒于此本研究選取118例全身麻醉手術(shù)病人，探討自發(fā)熱貼聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)對全身麻醉病人術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率、熱舒適度及術(shù)后認知功能等的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年2月—2019年7月擬行全身麻醉手術(shù)病人118例作為研究對象，按照建檔順序發(fā)放1～118號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各59例。①納入標準：麻醉方式為全身麻醉者；術(shù)前無體溫異常；無感染類疾??；美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級、Ⅱ級；無甲狀腺疾??；手術(shù)時間>30 min。②排除標準：足部手術(shù)者；有精神病史者；意識障礙、休克者；術(shù)前有認知功能異常者；合并顱內(nèi)腫瘤等影響體溫調(diào)節(jié)疾病者。本研究病人均對本研究及干預(yù)方案知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)。病人入室前，調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度40%～60%，溫度為25 ℃，病人自離開病房、進入手術(shù)室、術(shù)中、出恢復(fù)室均全程覆蓋升溫毯主動保溫，溫度設(shè)置為40 ℃，術(shù)中根據(jù)需要暴露手術(shù)的部位，保持其他位置醫(yī)學(xué)升溫毯的覆蓋。

1.2.2 觀察組 采取自發(fā)熱貼(山東皇圣堂藥業(yè)有限公司，發(fā)熱效應(yīng)可持續(xù)12 h)聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)(方法同對照組)。于擺放體位前，雙足腳掌位置襪子外面粘貼一次性自發(fā)熱貼主動保溫，維持至出恢復(fù)室。兩組術(shù)中沖洗液、靜脈輸液、5%聚維酮碘消毒液均使用恒溫箱預(yù)熱至37 ℃。

1.3 觀察指標 ①比較兩組病人術(shù)前1 h、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時核心體溫：通過多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度。②比較兩組病人術(shù)前1 h、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時應(yīng)激反應(yīng)指標：包括腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)，采用銘修(上海)生物科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血清E，采用上海心語生物科技有限公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血清NE。③比較兩組病人氣管拔管時間、完全清醒時間、麻醉恢復(fù)室(PACU)滯留時間。④比較兩組病人術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率、熱舒適度：熱舒適度采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為最差，10分為最優(yōu)。⑤比較兩組病人術(shù)前1 d、術(shù)后1 d認知功能：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[4]評價，共19項，包含定向力、計算能力、回憶能力、短時記憶力、語言和模仿能力等多個維度，共30分，分值越高表示認知功能越佳。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 兩組病人核心體溫比較 單位：℃

表3 兩組病人應(yīng)激反應(yīng)比較 單位：ng/L

表4 兩組病人麻醉復(fù)蘇情況比較 單位：min

表5 兩組病人術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)、熱舒適度比較

表6 兩組病人認知功能比較 單位：分

3 討論

圍術(shù)期意外低體溫是手術(shù)病人常見的并發(fā)癥，而核心體溫的穩(wěn)定對保證人體正常代謝及各種生理功能的穩(wěn)定具有重要意義，但國內(nèi)臨床研究和工作常缺乏足夠的重視，因此提高重視度，加強低體溫的預(yù)防至關(guān)重要[5-6]。

醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)通過覆蓋身體方式，防止熱量的散失，是一種保溫措施。Kang等[7]研究顯示，醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)能改善全身麻醉手術(shù)病人體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率、熱舒適度，本研究觀點與之相似。但長期工作經(jīng)驗及一項非隨機多中心觀察指出，盡管使用了醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)等加溫設(shè)備，但進入康復(fù)室時體溫過低的發(fā)生率仍高達53.5%，提示單一保溫措施無法完全避免低體溫的發(fā)生，需聯(lián)合其他手段[8]。《圍術(shù)期病人低體溫防治專家共識(2017)》[9]指出，術(shù)前主動保溫能降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率，但未明確全身麻醉病人醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)聯(lián)合何種主動保溫的方法更有效。本研究對此進行探討發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)30 min、60 min、手術(shù)結(jié)束時核心體溫高于對照組，術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，熱舒適度評分高于對照組，與黃麗麗等[10]報告相符，提示自發(fā)熱貼聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)能改善全身麻醉病人術(shù)中核心體溫，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，提高病人熱舒適度。成人雙下肢體表面積占全身總面積的46%，預(yù)防低體溫時，四肢加溫能有效防止術(shù)中熱量的散發(fā)，并能將體表部分熱量轉(zhuǎn)移至體內(nèi)[11]。自發(fā)熱貼貼敷于病人足掌，通過持續(xù)的發(fā)熱效應(yīng)，提高腳的保暖性，促進局部新陳代謝，在較短時間內(nèi)促進下肢皮膚溫度的回升，從而實現(xiàn)主動保溫的效果，與醫(yī)學(xué)升溫毯聯(lián)合，具有協(xié)同效應(yīng)，所以能提高效果。

機體受到低溫、手術(shù)等刺激時可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多等。E是腎上腺髓質(zhì)分泌的一種激素，可使呼吸加快，血液流動與心跳加速，為身體提供更多的氧氣和能量[11]。NE是腎上腺素去掉N-甲基后形成的物質(zhì)，循環(huán)血液中的含量主要來自腎上腺髓質(zhì)，可引起小動脈和小靜脈血管收縮[12]。周鴻志等[13]研究顯示，全身麻醉蘇醒期病人血E和NE水平升高，提示全身麻醉蘇醒期病人存在應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，自發(fā)熱貼聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)能降低手術(shù)30 min、60 min、手術(shù)結(jié)束時血清E、NE，改善應(yīng)激反應(yīng)。嚴金秀等[14]報告顯示，升溫毯能降低胃腸手術(shù)病人血E和NE水平，佐證了升溫毯能改善麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組氣管拔管時間、完全清醒時間、PACU滯留時間短于對照組，提示自發(fā)熱貼聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)能促進麻醉恢復(fù)。分析其原因，對照組病人術(shù)中核心體溫較低，低體溫會影響體溫調(diào)節(jié)中樞，控制骨骼肌舒縮，從而產(chǎn)生寒戰(zhàn)，增加機體耗氧量，并導(dǎo)致機體血流重新分布，腎臟、肝臟血流量降低，麻醉藥物代謝減緩，故麻醉蘇醒延遲。

術(shù)后認知功能損害是全身麻醉術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為記憶受損、人格變化、焦慮、精神錯亂等，發(fā)病誘因復(fù)雜[15-16]。本研究顯示，兩組術(shù)前MMSE評分相似，但術(shù)后1 d觀察組定向力、計算能力、回憶能力、短時記憶力、語言和模仿能力、MMSE總分高于對照組，提示自發(fā)熱貼聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)能改善促進全身麻醉手術(shù)病人術(shù)后早期認知功能的恢復(fù)。根據(jù)以往資料，年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中低體溫等均可影響病人認知功能[17-19]。本研究兩組年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間資料均衡可比，但觀察組術(shù)中核心體溫高于對照組，術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，熱舒適度評分高于對照組，因此推測自發(fā)熱貼聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)是通過改善體溫抑制促進認知功能損害的恢復(fù)的。滕成玲等[20]報告，圍術(shù)期主動保溫能降低老年開腹胃癌手術(shù)病人術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率。賈麗[21]的研究顯示，術(shù)中保溫護理能減小全身麻醉對老年骨科手術(shù)術(shù)后早期認知功能的影響。本研究觀點與之相似。本研究不足之處在于，將自發(fā)熱貼和升溫毯配合使用，結(jié)果顯示應(yīng)用效果良好，但不足之處在于，尚不明確何種保溫措施效果更突出，且納入的病例數(shù)較少，有待后續(xù)增加病例，進行深入的探討。

綜上所述，自發(fā)熱貼聯(lián)合醫(yī)學(xué)升溫毯干預(yù)可提高全身麻醉病人核心溫度，降低術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，提高熱舒適度，促進麻醉恢復(fù)，改善應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后認知功能的恢復(fù)。