冷志兵，蒲亨萍，蘇家瓊，楊 平

隨著生活質(zhì)量提高和市民保健意識增強、老齡化程度增高、各類交通與工傷事故多發(fā)以及轄區(qū)內(nèi)人口不斷導(dǎo)入，這些因素都促使對院前急救的需求量逐年上升[1]。院前急救護理在急危重病人的院前搶救和安全轉(zhuǎn)運中均起著不可替代的作用。隨著院前急救服務(wù)范圍和功能的不斷擴展以及急救人員醫(yī)療措施內(nèi)容的增加，對在院前急救護理服務(wù)的價值和效果需要進行更嚴格的監(jiān)管[2]。這使得院前急救系統(tǒng)變得更加復(fù)雜，也使得其質(zhì)量管理變得難以評價和比較，其主要原因是對院前急救中使用的質(zhì)量評價指標或評價方式不統(tǒng)一，且缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集方法[3]。美國醫(yī)學(xué)研究所在2006年發(fā)表的題為“處在十字路口的緊急醫(yī)療服務(wù)”的報告中建議：發(fā)展以證據(jù)為基礎(chǔ)的、標準化的質(zhì)量標準，該標準可在全國范圍內(nèi)進行使用和比較[4]。愛爾蘭Murphy等[5]通過文獻回顧預(yù)篩選出了71項院前急救關(guān)鍵績效指標，經(jīng)過3輪德爾菲問卷咨詢最終確定了101項指標，包括結(jié)構(gòu)指標7項，過程指標74項，結(jié)果指標20項。目前國內(nèi)對院前急救護理質(zhì)量管理尚無統(tǒng)一的評價方法和體系，這就導(dǎo)致了現(xiàn)行的護理質(zhì)量管理指標條目繁多、內(nèi)容繁瑣、針對性不強，加之公眾對院前急救服務(wù)質(zhì)量的期望值不斷攀升，現(xiàn)行的護理質(zhì)量評價標準和方法已經(jīng)不能夠滿足當(dāng)前護理質(zhì)量管理的需求。2016年7月，由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所護理中心組織編寫的《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)》[6]正式出版，明確地提出了醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)測的12個敏感指標，并對指標的計算方式、數(shù)據(jù)來源和數(shù)據(jù)收集方式均做了明確的闡述，成為全國醫(yī)院使用敏感指標進行管理的重要依據(jù)。此后，在全國各地護理質(zhì)量管理者的努力下已逐步開始研究構(gòu)建各?？频淖o理敏感質(zhì)量指標：余滿榮等[7]運用兩輪德爾菲法構(gòu)建了14項手術(shù)室專科敏感指標；黃天雯等[8]運用德爾菲法構(gòu)建了10項骨科護理質(zhì)量敏感指標。而院前急救護理敏感質(zhì)量指標暫無相關(guān)研究報告。因此，從院前急救護理管理的實際出發(fā)，從院前急救的?？苽€性化出發(fā)，運用各種科學(xué)的方法和手段，并在綜合分析國內(nèi)外現(xiàn)有的文獻、我國國情以及文化背景的基礎(chǔ)上，建立一套特異性及敏感性的院前急救護理質(zhì)量評價指標已勢在必行。

1 對象與方法

1.1 專家基本情況 本研究共遴選專家30名，分別來自北京市、上海市、廣東省、重慶市、四川省、廣西壯族自治區(qū)以及貴州省等。第一輪共發(fā)放函詢問卷30份，收回有效問卷28份。第二輪共向28名專家發(fā)放函詢問卷，為第一輪中有效回收問卷的專家。專家年齡(49.75±5.13)歲；副高及以上職稱26人(92.86%)；從事急診急救護理工作10年以上17人(60.71%)，從事護理質(zhì)量管理工作10年以上25人(89.29%)。

1.2 方法

1.2.1 文獻回顧法 通過在中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫中使用“院前急救”“護理”“質(zhì)量指標”“質(zhì)量評價”“質(zhì)量監(jiān)測”等中文檢索詞進行檢索；通過在PubMed、Ovid、Web of Science數(shù)據(jù)庫中使用“emergency medical services”，“pre-hospital emergency care”“ambulance service”“quality indicators”“index”“clinical performance indicator”等檢索詞進行文獻檢索，了解國內(nèi)外院前急救護理質(zhì)量評價的研究現(xiàn)況。

1.2.2 頭腦風(fēng)暴和小組討論法 組織10名(其中副高及以上職稱8人、中級職稱2人，碩士2人、本科學(xué)歷8人)對本研究內(nèi)容較熟悉的護理質(zhì)量管理人員組成研究小組并展開頭腦風(fēng)暴：首先向各位成員介紹本研究的背景及目的，請大家結(jié)合我國有關(guān)院前急救的政策、指南和護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀提出能反映院前急救護理質(zhì)量管理特征的指標；通過小組討論法將文獻回顧中得到的指標與小組成員頭腦風(fēng)暴所提出的指標進行整合、修改、補充與完善，形成第一輪函詢問卷的內(nèi)容。

1.2.3 德爾菲(Delphi)法 德爾菲法又稱專家意見法或?qū)＜液冋{(diào)查法[9]，是由調(diào)查者擬定調(diào)查表后按照程序以函件形式向?qū)＜医M成員分別發(fā)放進行調(diào)查，在分析匯總第一輪專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上，形成新的“評價指標”問卷進行下一輪專家咨詢，經(jīng)過多輪歸納、總結(jié)和修改，最終專家組成員意見逐漸趨于集中。該方法具有避免專家的橫向聯(lián)系，專家間不能相互討論，避免了權(quán)威專家干擾結(jié)果等特點。文獻中顯示經(jīng)典的德爾菲專家咨詢法多為2輪或3輪，2輪之間的間隔一般為4周或5周，且通常專家咨詢組人數(shù)在15～50人[10]。

1.2.4 層次分析法 美國運籌學(xué)家托馬斯·塞蒂于20世紀70年代正式提出層次分析法(The analytic hierarchy process,AHP)，它是一種定性和定量相結(jié)合的、系統(tǒng)化、層次化的分析方法[11]。層次分析法可用于確定權(quán)重進行排序，且可以與其他方法(如德爾菲法)進行相互補充[12]。層次分析法可以將人的主觀判斷結(jié)果用數(shù)量的形式表現(xiàn)出來，使判斷科學(xué)化、條理化，克服了決策者的個人偏好[13]。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用頻數(shù)、構(gòu)成比等對專家基本信息(如年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作年限等)進行描述分析。使用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)對函詢指標賦值分數(shù)進行描述分析；用變異系數(shù)(CV)以及Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。CV反映專家對各指標打分的波動程度，CV值越小說明專家意見協(xié)調(diào)性越好，通常要求CV值在0.3以下為佳；W數(shù)值介于0～1，W越大說明專家間協(xié)調(diào)程度越好[14]。用專家權(quán)威系數(shù)表示專家意見權(quán)威程度(Cr)，一般由專家打分判斷依據(jù)(Ca)和專家對內(nèi)容的熟悉程度(Cs)兩方面因素決定，專家權(quán)威程度=(判斷依據(jù)+熟悉程度)/2，參考相關(guān)研究中提供的判斷依據(jù)量化值和熟悉程度量化值進行計算[14]。用問卷回收率表示專家積極系數(shù)。使用Excel 2007、SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計分析，檢驗水準α設(shè)定為0.05。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 函詢專家入選標準 函詢專家的代表性和權(quán)威性關(guān)系到質(zhì)量評價指標的客觀性和準確性，本研究根據(jù)專家從事急診急救年限、護理質(zhì)量管理年限及所在單位級別進行遴選。專家入選標準：①專家積極性較高，愿意參與本研究；②具有?？萍耙陨蠈W(xué)歷，副高及以上職稱；或具有碩士以上學(xué)歷者職稱中級及以上；③從事急診急救工作≥5年，從事護理質(zhì)量管理工作≥5年；④專家所在單位等級為三級以上。專家排除標準：排除前期參與本研究小組討論的專家。

1.3.2 資料收集整理 問卷發(fā)放到專家后隨時與專家保持聯(lián)系，以便協(xié)助專家解決遇到的問題，同時追蹤和催回問卷，提高問卷有效回收率。問卷返回后由小組成員認真核查，對漏填和錯填項目及時與專家聯(lián)系并確認其觀點。所有數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計均經(jīng)由雙人核對并復(fù)查以確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。對重要度評分≥4分且變異系數(shù)<0.3的項目予以保留，對變異系數(shù)≥0.3的項目由小組討論刪除或進行修改[15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 根據(jù)制定的檢索策略共計檢索出文獻1 802篇，分別將檢索結(jié)果導(dǎo)入到EndNote X7軟件中進行管理，去除重復(fù)文獻619篇，剩余1 183篇文獻通過閱讀文題和摘要，排除不相關(guān)文獻1 127篇，剩余56篇文獻通過閱讀全文，剔除40篇不包含相關(guān)指標的文獻，最終納入相關(guān)文獻16篇。

內(nèi)容是這樣的，班主任：20日不用補課了，開學(xué)直接來上課。一個同學(xué)家長問：老師，是真的嗎？班主任說：當(dāng)然是真的，讓你們開開心心地玩幾天。

2.2 專家積極性 專家積極性用專家積極系數(shù)表示，專家積極系數(shù)使用問卷回收率體現(xiàn)。在專家函詢開始前，研究組成員通過短信、電話或郵件等形式先聯(lián)系專家，告知專家本研究的目的及方法，此過程得到了各位專家的積極響應(yīng)。函詢過程中隨時保持與專家的聯(lián)系，以協(xié)助解決專家遇到的問題，并可以有效地催收問卷。通過這些方法使兩輪函詢專家積極系數(shù)達到了93.33%和100.00%。通常認為50%的回收率是德爾菲研究的最低要求，達到70%回收率即是很好的結(jié)果[16]。

2.3 專家權(quán)威性 本研究兩輪專家意見權(quán)威程度系數(shù)分別為0.89和0.91。專家的權(quán)威性對結(jié)果的可靠性具有重要的影響，權(quán)威性是根據(jù)專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度、判斷依據(jù)以及專家在某一領(lǐng)域內(nèi)的學(xué)術(shù)造詣等方面內(nèi)容構(gòu)成。本研究遴選的函詢專家均是在護理質(zhì)量管理領(lǐng)域具有一定權(quán)威，在護理質(zhì)量管理方面具有較高水平的學(xué)術(shù)造詣。一般來說，函詢專家意見權(quán)威程度系數(shù)(Cr)≥0.7即可認為專家的判斷結(jié)果可以接受，Cr值越大說明專家權(quán)威程度越高。因此，可以認為本研究中函詢專家具有良好的權(quán)威性，保障了結(jié)果的可靠性。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)性 兩輪專家函詢中指標重要程度CV值波動范圍分別為0.06～0.41、0.04～0.23，兩輪函詢后變異系數(shù)最大值變小，最終都小于0.3，說明專家間意見逐漸趨于集中。協(xié)調(diào)系數(shù)(W)值介于0～1，且值越大說明專家意見間協(xié)調(diào)程度越高，兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度系數(shù)同時兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)及其χ2檢驗結(jié)果見表1。

2.5 權(quán)重判斷結(jié)果 根據(jù)層次分析法的步驟和程序，首先應(yīng)構(gòu)建判定矩陣，判定矩陣中元素的值可以反映專家對各指標間相對重要性的評價，通常采用Saaty九級判斷標度(打分范圍1～9)及其倒數(shù)的方法。但當(dāng)構(gòu)成元素較多時可利用重要性賦值均數(shù)等方法進行打分[17]。以一級指標(結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果重要性賦值均數(shù))為例構(gòu)建如表2所示判斷矩陣：

表2 一級指標判斷矩陣

根據(jù)層次分析法的要求，需要計算權(quán)向量并做一致性檢驗，參照同類研究提供的計算方法[18]，以計算一級指標權(quán)重為例，在MATLAB 9.0軟件中輸入運算過程即可得出一級指標各維度權(quán)重。

經(jīng)過計算得到一級指標中各維度權(quán)重分別為：結(jié)構(gòu)指標權(quán)重0.332 5、過程指標權(quán)重0.139 7、結(jié)果指標權(quán)重0.527 8。根據(jù)上述過程可依次計算出其余指標權(quán)重，最終計算得到各級指標權(quán)重結(jié)果及指標條目內(nèi)容見表4。各矩陣一致性檢驗結(jié)果(CR)值均<0.1，一致性檢驗均通過，見表3。

表3 各矩陣一致性檢驗結(jié)果

表4 最終確定的指標及權(quán)重計算結(jié)果

3 討論

3.2 指標構(gòu)建的科學(xué)性及可靠性 研究方法的科學(xué)性是使結(jié)果保持科學(xué)性的重要保證，使用正確的研究方法才能獲得科學(xué)可靠的結(jié)果。本研究首先采用文獻回顧法、頭腦風(fēng)暴法和小組討論法初步擬定潛在指標，并在此基礎(chǔ)上進一步采用德爾菲法與層次分析法進行指標構(gòu)建和權(quán)重分析。德爾菲法是指標構(gòu)建過程中最常用的方法，在國內(nèi)外許多領(lǐng)域指標構(gòu)建中廣泛應(yīng)用[22]。本研究經(jīng)過兩輪的德爾菲專家函詢，讓專家獨立地對問卷進行填寫，能夠有效地避免專家意見出現(xiàn)附和、權(quán)威傾向等問題。本研究還采用層次分析法，將定性和定量的方法結(jié)合起來，根據(jù)專家對各項指標重要性賦值均數(shù)使用MATLAB 9.0軟件確定各指標權(quán)重，最終構(gòu)建了結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果3個層級共計21項指標，并給出了各指標計算公式和數(shù)據(jù)收集方式。整個研究過程設(shè)計合理、方法使用得當(dāng)、步驟完整有序，最終使結(jié)果更具科學(xué)性。

專家素質(zhì)和數(shù)量控制是否得當(dāng)，對研究結(jié)果可靠性具有至關(guān)重要的作用。本研究遵循專家選取的代表性和權(quán)威性原則，并結(jié)合本研究特點進行函詢專家的遴選，參與函詢的28名專家具有豐富的護理質(zhì)量管理知識和經(jīng)驗，專家遍及北京市、上海市、廣東省、重慶市、四川省、廣西壯族自治區(qū)以及貴州省等，醫(yī)院等級為三級以上綜合醫(yī)院，可以較充分的代表不同地區(qū)、不同發(fā)展水平的院前急救護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀，且函詢專家的數(shù)量也與德爾菲法專家人數(shù)15～50人的要求相符合。

3.3 指標內(nèi)容分析

3.3.1 結(jié)構(gòu)指標 根據(jù)Donabedian對結(jié)構(gòu)指標的定義中包含的人力資源、物質(zhì)資源和組織結(jié)構(gòu)等方面來指導(dǎo)本研究中結(jié)構(gòu)指標的構(gòu)建，本研究最終確定了5項結(jié)構(gòu)指標。函詢過程中專家對BLS/ALS認證率此項指標存在一定爭議，幾名專家提出類似的意見：從專家所在單位和其所了解的醫(yī)院實際情況來看，對BLS/ALS認證普遍較少，因此專家建議刪除此指標。經(jīng)過小組討論認為：從目前來看國內(nèi)醫(yī)院對BLS/ALS認證率確實普遍較少，但考慮到逐步與國際接軌的發(fā)展趨勢，今后的認證率會逐漸上升，且統(tǒng)計此指標可以了解醫(yī)院對院前急救護士水平的重視程度，因此決定保留該指標。5個結(jié)構(gòu)指標整體的權(quán)重為0.332 5，在3個維度中排第二，高于過程指標整體權(quán)重但低于結(jié)果指標整體權(quán)重，說明在整個急救過程中都更加注重結(jié)果，但結(jié)構(gòu)指標的重要性也不應(yīng)被忽視，因其能對急救過程和結(jié)果有較大影響，故需要進行有效的監(jiān)測。

3.3.2 過程指標 過程指標是指病人能實際接受或者護士具體實施措施的過程，過程指標的制定需要充分考慮到院前急救的特殊性，且需要結(jié)合國內(nèi)院前急救發(fā)展水平現(xiàn)狀。過程指標整體權(quán)重為0.139 7，低于過程指標整體權(quán)重且遠低于結(jié)果指標整體權(quán)重。這與院前急救自身特點有緊密的關(guān)聯(lián)，由于院前急救存在急救現(xiàn)場情況不穩(wěn)定、病種多樣且變化快等特點[23]，用于監(jiān)測質(zhì)量的過程指標不能全方位覆蓋，因此本研究在選擇指標時主要選擇質(zhì)量控制的重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)測。

3.3.3 結(jié)果指標 結(jié)果指標是指病人接受醫(yī)療服務(wù)后的健康狀態(tài)的結(jié)果，也包含最重要的病人滿意度。因此，在結(jié)果指標中病人滿意度權(quán)重排名第一位(0.222 9)，這也與現(xiàn)在所一直推行的“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念完全契合，即使在院前急救中遇到的危重病人無法進行滿意度測評，但同行的病人家屬也可作為滿意度測評對象。結(jié)果指標整體權(quán)重為0.527 8，在3個維度中排名第一，充分體現(xiàn)了結(jié)果指標在整個質(zhì)量控制中的重要性。在結(jié)果指標中數(shù)量最多的為不良事件監(jiān)測，這些指標在監(jiān)測能夠為下一周期質(zhì)量管理目標的制定提供依據(jù)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進，且在護理管理信息化建設(shè)成熟的地方能更容易獲得數(shù)據(jù)，因此，將其作為重點進行監(jiān)測顯得尤為重要。

3.4 不足之處 本研究初步構(gòu)建了院前急救護理敏感質(zhì)量指標，但仍然存在以下不足：一是因為經(jīng)驗不足和知識范圍欠廣，對于一些問題的研究尚停留在較淺的層面，需進一步深入并完善；二是受本研究的時間和經(jīng)費等因素限制，未能將指標應(yīng)用到院前急救護理質(zhì)量管理實踐中，故無法對指標的信效度進行檢驗，將作為本課題下一步研究的方向之一；三是可能因目前各地醫(yī)院院前急救現(xiàn)狀的不同導(dǎo)致部分指標數(shù)據(jù)收集方法可操作性的意見差異較大。

4 結(jié)論及展望

基于Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論構(gòu)建了院前急救護理敏感質(zhì)量指標，可以用于院前急救護理質(zhì)量監(jiān)測，具有較好的實用意義。本研究中遴選的函詢專家具有較好的積極性和代表性，專家間意見協(xié)調(diào)良好且意見集中，函詢結(jié)果可信度高。鑒于本研究存在的不足之處，本研究后續(xù)的研究方向是先將該套指標在部分地區(qū)進行試點，在實際操作中不斷修訂、改進和完善指標內(nèi)容，使其具有更好的可操作性和實用價值。同時需要建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，在醫(yī)院之間、地區(qū)之間實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和交流。