李小菊，周凡琳，張 徽

患者男性，64歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻阻、膿涕半年，伴鼻出血3個(gè)月。鼻部CT示鼻竇炎或鼻道息肉可能。行功能性鼻內(nèi)窺鏡雙側(cè)篩竇開(kāi)放術(shù)+右側(cè)上頜竇開(kāi)放術(shù)+鼻息肉切除術(shù)。

病理檢查眼觀：灰白、灰紅色碎組織一堆，大小2.5 cm×2 cm×1 cm，切面質(zhì)中。鏡檢：低倍鏡下病變區(qū)與周?chē)纸缟郧?，病變區(qū)呈腺泡樣、乳頭狀，部分腺腔內(nèi)見(jiàn)少許嗜酸性細(xì)胞及嗜伊紅分泌物，周?chē)g質(zhì)稀疏、水腫，局部出血，可見(jiàn)紅細(xì)胞外滲(圖1)；高倍鏡下細(xì)胞形態(tài)類(lèi)似低級(jí)別透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，胞質(zhì)透明，核大小、形狀不一致，核仁不明顯，未見(jiàn)病理性核分裂象(圖2)。免疫表型：CK、CK7(圖3)、EMA及SOX10均陽(yáng)性，CK20(圖4)、TTF-1(圖5)、CgA、CD56、Syn、DOG1、p40、及P504S均陰性，黑色素細(xì)胞及肌上皮免疫標(biāo)志物均陰性，病變區(qū)CA-Ⅸ呈彌漫膜陽(yáng)性(圖6)，PAX8(圖7)、RCC、CD10均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約10%。

圖1 病變區(qū)呈腺泡樣、乳頭狀，部分腺腔可見(jiàn)嗜伊紅分泌物，周?chē)g質(zhì)稀疏、水腫，局部出血 圖2 胞質(zhì)透明，核質(zhì)比低，核仁不明顯，未見(jiàn)病理性核分裂象 圖3 腫瘤細(xì)胞CK7呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細(xì)胞CK20呈陰性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞TTF-1呈陰性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞CA-Ⅸ呈彌漫膜強(qiáng)陽(yáng)，EnVision兩步法 圖7 腫瘤細(xì)胞PAX8呈陰性，EnVision兩步法

病理診斷：原發(fā)鼻腔鼻竇腎細(xì)胞樣腺癌。

討論原發(fā)鼻腔鼻竇腎細(xì)胞樣腺癌是一種非常罕見(jiàn)的腫瘤，被認(rèn)為是低級(jí)別非腸型腺癌的一種特殊亞型。1982年Heffner等[1]首次報(bào)道50例鼻腔腺癌，其中低級(jí)別腺癌中見(jiàn)1例形態(tài)呈乳頭狀且具有透明細(xì)胞腺體特征。2002年Zur等[2]首次提出腎細(xì)胞樣描述性術(shù)語(yǔ)。目前文獻(xiàn)僅報(bào)道2例原發(fā)于鼻腔鼻竇腎細(xì)胞樣腺癌[3-4]。

腎細(xì)胞樣腺癌好發(fā)于中老年人，發(fā)病年齡22～89歲，中位年齡60.5歲。男女比為1 ∶2。腫瘤常見(jiàn)發(fā)生部位主要是鼻腔[1-2，5]。原發(fā)鼻腔鼻竇腎細(xì)胞樣腺癌大體觀多數(shù)呈灰白色或粉紅色息肉狀或菜花狀，似鼻息肉，直徑2～5 cm。臨床特征：反復(fù)出現(xiàn)鼻出血、流膿涕、鼻塞，部分累及骨質(zhì)及眼眶[4,6]。組織學(xué)特征：其形態(tài)類(lèi)似低級(jí)別透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌。腫瘤區(qū)可呈結(jié)節(jié)狀、腺泡狀或乳頭狀。腫瘤細(xì)胞呈大的多邊形，胞質(zhì)透明，核質(zhì)比低，間質(zhì)疏松水腫，局部可見(jiàn)出血。擴(kuò)張、浸潤(rùn)及壞死不常見(jiàn)[3-4，6]。免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK7等上皮標(biāo)志物，通常不表達(dá)CK20，這與透明細(xì)胞癌相似[7]。腫瘤細(xì)胞還表達(dá)CA-Ⅸ(胞膜及胞質(zhì))，部分病例表達(dá)S-100、SOX10、DOG1，不表達(dá)PAX8、RCC、CD10、Syn、CD56、CgA、SATB2，不表達(dá)黑色素細(xì)胞及肌上皮免疫標(biāo)志物，Ki-67增殖指數(shù)1%～10%[3-5,8-9]。該病首選手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療。該病復(fù)發(fā)罕見(jiàn)，預(yù)后良好。本例患者術(shù)后行IMRT放療，未訴不適。術(shù)后17個(gè)月，患者一般狀況良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷：(1)原發(fā)涎腺來(lái)源透明細(xì)胞腫瘤：①透明細(xì)胞變異型黏液表皮樣癌：多見(jiàn)于腮腺，腫瘤區(qū)由三種類(lèi)型細(xì)胞組成，其中透明細(xì)胞排列成巢或片，一般多位于癌巢中央部，而表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞不規(guī)則分布于透明細(xì)胞之間，瘤細(xì)胞表達(dá)p63及CK5/6、腺腔內(nèi)分泌物PAS陽(yáng)性。②腺泡細(xì)胞癌(濾泡型)：多發(fā)于腮腺，胰腺也可發(fā)生，癌細(xì)胞形成類(lèi)似甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu)，周?chē)闪⒎綘罴?xì)胞或矮柱狀細(xì)胞組成，腺腔內(nèi)含均質(zhì)嗜伊紅物質(zhì)，濾泡之間可見(jiàn)腺泡樣細(xì)胞、空泡樣細(xì)胞及非特異性腺樣細(xì)胞。但其表達(dá)DOG1及SOX10，少數(shù)病例還出現(xiàn)異常神經(jīng)內(nèi)分泌分化。③透明細(xì)胞肌上皮癌：多見(jiàn)于腮腺及鄂腺，瘤細(xì)胞排列成片或不規(guī)則網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)透明。但其表達(dá)肌上皮免疫標(biāo)志物及S-100。④上皮-肌上皮癌(雙透明型)：多發(fā)生于腮腺及頜下腺。瘤細(xì)胞腔面細(xì)胞及非腔面細(xì)胞均由透明細(xì)胞構(gòu)成，雙層排列不明顯。但其表達(dá)肌上皮免疫標(biāo)志物、S-100及腔上皮表達(dá)CK7。⑤非特異性透明細(xì)胞癌：透明細(xì)胞上皮呈條索狀、小梁及巢狀。瘤細(xì)胞由形態(tài)單一、大小不等、胞質(zhì)透明的多邊形細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)可見(jiàn)淺嗜伊紅或嗜雙色性胞質(zhì)。其表達(dá)部分細(xì)胞角蛋白(CK、CK8及CK19)、EMA，不表達(dá)SMA、S-100、vimentin及Calponin。(2)轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞病變：①透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌：癌細(xì)胞多呈實(shí)性巢索狀，部分可呈腺泡狀。瘤細(xì)胞體積較大，呈立方形，胞質(zhì)透明。間質(zhì)有豐富的毛細(xì)血管。雖然瘤細(xì)胞也可表達(dá)CA-Ⅸ(彌漫膜陽(yáng)性)，但其還表達(dá)PAX8、RCC、CD10。②透明細(xì)胞型甲狀腺癌：腎細(xì)胞樣腺癌病變區(qū)部分腺腔內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)似甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)，因此需與之鑒別。但透明細(xì)胞型甲狀腺癌表達(dá)TTF-1及PAX8，可資鑒別。③軟組織透明細(xì)胞肉瘤：其是惡性黑色素瘤的一種亞型，多發(fā)生于四肢，尤其是足和踝部，多見(jiàn)于中青年，少數(shù)病例可發(fā)生于頭頸部或軀干。瘤細(xì)胞呈巢狀排列，由一致的梭形和卵圓形細(xì)胞組成，具有透明至輕度顆粒性嗜酸性胞質(zhì)，核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象和壞死少見(jiàn)。其不表達(dá)CK、EMA，但表達(dá)S-100、SOX11及黑色素細(xì)胞免疫標(biāo)志物。④具有血管周上皮樣細(xì)胞分化特點(diǎn)的腫瘤：發(fā)生于鼻腔鼻道者比較罕見(jiàn)。其通常不表達(dá)角蛋白、S-100及SOX10，常表達(dá)各種肌源性和黑色素細(xì)胞免疫標(biāo)志物。

目前關(guān)于原發(fā)鼻腔鼻竇腎細(xì)胞樣腺癌的病例報(bào)道較少，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。根據(jù)現(xiàn)有病例發(fā)現(xiàn)其治療效果及預(yù)后良好，但本病在形態(tài)學(xué)及免疫標(biāo)記上與多種疾病有重疊，因此病理醫(yī)師要提高認(rèn)識(shí)水平，減輕患者壓力，確保臨床醫(yī)師為患者選擇正確的治療方式。