岳 萌，張 軍，韓丹丹，劉月平

隨著我國《乳腺癌HER-2檢測指南(2019版)》(簡稱2019版指南)[1]的更新，劉月平等[2]對指南進(jìn)行闡述，我國乳腺癌HER-2檢測及判讀得以規(guī)范和提升。目前，河北省基層醫(yī)院病理科乳腺癌HER-2檢測及判讀仍存在較多問題，河北省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會病理協(xié)作組通過網(wǎng)絡(luò)問卷形式對以河北省為主的病理醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在了解河北省乳腺癌HER-2檢測及判讀現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)潛在問題。本文旨在提升市縣級醫(yī)院HER-2檢測及判讀水平，并解決病理醫(yī)師HER-2判讀中的疑惑。

1 材料與方法

1.1 材料通過以河北省為主的省、市、縣級醫(yī)院的病理醫(yī)師填寫騰訊網(wǎng)絡(luò)問卷，了解河北省乳腺癌HER-2檢測及判讀情況。

1.2 方法使用騰訊網(wǎng)絡(luò)問卷，重點對河北省乳腺癌HER-2檢測及判讀問題進(jìn)行調(diào)查：(1)HER-2檢測標(biāo)本：對于術(shù)前穿刺和術(shù)后標(biāo)本、復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶標(biāo)本、多中心性乳腺癌、微浸潤癌的HER-2檢測程度。(2)HER-2檢測方法：統(tǒng)計每年乳腺癌HER-2檢測例數(shù)、標(biāo)本固定及處理、檢測方法等。(3)HER-2判讀問題：細(xì)胞膜染色完整性與染色強度哪個更重要？病理醫(yī)師對數(shù)字病理(如線上WSI)判讀的接受程度。此外，本次問卷設(shè)置開放性問題，病理醫(yī)師自主提出乳腺癌HER-2判讀中問題，并進(jìn)行歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果本次調(diào)查共回收有效問卷169份，調(diào)查對象為病理科醫(yī)師填寫的HER-2檢測及判讀情況，每個醫(yī)院由1名病理醫(yī)師代表參與。74.0%(125/169)為三甲醫(yī)院，河北省病理醫(yī)師占67.5%(114/169)。

2.2 HER-2檢測及判讀問題統(tǒng)計結(jié)果HER-2檢測基本情況：35.5%(60/169)的醫(yī)院乳腺癌﹥500例/年；HER-2陽性率范圍較大，陽性率為15%～25%占40.8%(69/169)。72.2%(122/169)標(biāo)本可在1 h內(nèi)固定，但僅有45.6%(77/169)的單位標(biāo)本送到病理科已切開固定。69.2%(117/169)的醫(yī)院免疫組化法為全自動方法，HER-2抗體克隆號為4B5的占43.2%(73/169)，92.9%(157/169)的單位HER-2檢測設(shè)置陽性對照，陽性對照多選用3+標(biāo)本(62.7%，106/169)，66.3%(112/169)的單位對于HER-2 2+常規(guī)行FISH檢測。多因素Logistic回歸分析顯示影響HER-2陽性率的主要因素為標(biāo)本離體到固定的時間(χ2=36.662，P=0.013)、免疫組化方法(χ2=26.207，P=0.003)和抗體的選擇(χ2=32.755，P=0.036，表1)。HER-2檢測范圍：問卷調(diào)查結(jié)果顯示，2019版指南中建議的HER-2檢測范圍實現(xiàn)較為理想。96.4%(163/169)單位乳腺癌術(shù)前穿刺和術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行免疫組化，87%(147/169)的單位常規(guī)對乳腺癌復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶行HER-2檢測。84.6%(143/169)單位對多中心性乳腺癌常規(guī)行HER-2檢測，91.1%(154/169)對乳腺微浸潤癌常規(guī)行HER-2免疫組化評估。HER-2判讀問題：84.6%(143/169)的病理醫(yī)師認(rèn)為細(xì)胞膜完整性與染色強度同樣重要，13.6%(23/169)認(rèn)為細(xì)胞膜完整性更重要(圖1A)。病理醫(yī)師對于數(shù)字病理判讀的接受程度：62.1%(105/169)認(rèn)為數(shù)字病理判讀不可以替代線下顯微鏡HER-2判讀。66.3%(112/169)認(rèn)為人工智能輔助對于乳腺癌HER-2免疫組化判讀有幫助(圖1B)。

圖1 A.病理醫(yī)師對于HER-2免疫組化判讀細(xì)胞膜染色完整性與染色強度的重要性選擇；B.病理醫(yī)師認(rèn)為人工智能輔助對于乳腺癌HER-2免疫組化判讀的幫助程度

表1 影響HER-2陽性率的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本組對問卷中病理醫(yī)師提出較多的問題進(jìn)行總結(jié)及解答。HER-2免疫組化2+判讀及染色強度的問題：多數(shù)病理醫(yī)師提出HER-2 2+判讀較為困難，認(rèn)為免疫組化染色強、中、弱、微弱界定不明確，判斷難以量化。文獻(xiàn)報道顯示HER-2 2+判讀一致性較差[3-4]。多數(shù)病理醫(yī)師更易將有異質(zhì)性，染色弱不完整的HER-2 1+判定為2+，導(dǎo)致HER-2 2+過多，原位雜交陽性率較低[5]。有文獻(xiàn)報道可通過目鏡輔助判讀染色強度的方法：強著色為在2～5倍目鏡下即能觀察到的膜著色，弱～中等著色為在10～20倍目鏡下觀察到的染色，微弱著色為只在40倍目鏡下觀察到的染色[6-7]。HER-2異質(zhì)性的問題：多名病理醫(yī)師對于有異質(zhì)性的乳腺癌HER-2免疫組化判讀提出疑問。2009年美國病理醫(yī)師學(xué)院(College of American Pathologists, CAP)定義HER-2基因異質(zhì)性為同一腫瘤中5%～50%的浸潤腫瘤細(xì)胞HER-2/CEP17比值>2.2[8]。2013年美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)/CAP建議使用免疫組化評估中的10%閾值解決HER-2異質(zhì)性問題，將HER-2異質(zhì)性定義為存在不同HER-2拷貝數(shù)，和(或)不同HER-2/CEP17比率的浸潤癌細(xì)胞至少占同一腫瘤細(xì)胞的10%。此外，指南建議在這種情況下至少應(yīng)對其中20個細(xì)胞進(jìn)行單獨計數(shù)[9]。因此，10%的界定對于HER-2蛋白表達(dá)和基因的異質(zhì)性都非常重要。實際工作中對于10%的面積難以判斷的情況，必要時可增加蠟塊進(jìn)行檢測，以便給出完整全面的HER-2檢測結(jié)果。此外，10%的閾值判斷也關(guān)系到HER-2免疫組化0和1+的區(qū)分，Lambein等[10]研究顯示HER-2免疫組化1+的HER-2拷貝數(shù)明顯高于免疫組化0組。因此在HER-2免疫組化中，0和1+的區(qū)分，有助于不同臨床亞組的區(qū)分。近來指出“HER-2低表達(dá)”的概念，即HER-2免疫組化1+及2+原位雜交擴增陰性的患者，推薦可使用新型Trastuzumab deruxtecan(T-DXd，DS-8201a)治療[3,11]。因此，區(qū)分HER-2免疫組化0和1+具有重要意義。

微浸潤性乳腺癌HER-2判讀：關(guān)于微浸潤性乳腺癌HER-2判讀，2019版指南指出應(yīng)盡可能判斷微浸潤癌的HER-2狀態(tài)。如果HER-2切片上浸潤區(qū)域不明顯，可備注浸潤癌細(xì)胞太少，難以評估免疫組化狀態(tài)[1-2]。對于病理醫(yī)師提出的廣泛導(dǎo)管原位癌同時存在多灶性浸潤癌弱陽性時，應(yīng)遵循導(dǎo)管內(nèi)原位癌與微浸潤性癌組織學(xué)形態(tài)和分級一致性原則，并可使用雙蠟塊進(jìn)行檢測，如果異質(zhì)性明顯，必要時可增加蠟塊進(jìn)行檢測。對于HER-2原位癌區(qū)域染色強而完整，但浸潤性區(qū)較弱時，應(yīng)建議進(jìn)行浸潤區(qū)原位雜交檢測，以確定浸潤區(qū)HER-2表達(dá)。其他特殊情況的HER-2判讀：在浸潤性微乳頭狀癌和部分有分泌現(xiàn)象的乳腺癌中，常呈特殊的基底及側(cè)膜U型染色模式。2019版指南中指出若HER-2呈弱～中等強度細(xì)胞膜染色，應(yīng)判為2+，并應(yīng)行原位雜交檢測明確HER-2狀態(tài)。同樣多項研究顯示，若浸潤性微乳頭狀癌細(xì)胞膜呈現(xiàn)強的U型染色，原位雜交擴增率均為100%[12-13]。因此2019版指南明確此種情況可判為免疫組化3+，比2018版ASCO/CAP指南[14]更明確。2018版ASCO/CAP指南及2019版指南均指出應(yīng)重視組織學(xué)類型和分級與HER-2表達(dá)的一致性。在實際判讀中應(yīng)注意高級別浸潤性癌伴黏液分泌的現(xiàn)象，此時HER-2可呈陽性，組織學(xué)不可誤診為浸潤性黏液癌，應(yīng)根據(jù)形態(tài)學(xué)，包括組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型性結(jié)合免疫組化做出正確診斷。文獻(xiàn)報道乳腺癌HER-2的陽性率為15%～25%[11,15]，此次調(diào)查問卷顯示HER-2陽性率符合標(biāo)準(zhǔn)的占40.8%，其中標(biāo)本固定和免疫組化抗體和檢測方法是目前影響HER-2陽性率的重要原因。因此，標(biāo)本固定不合格的單位仍需按照2019版指南進(jìn)一步完善。建議標(biāo)本申請單上填寫標(biāo)本離體時間及固定時間，對于固定不及時的標(biāo)本，可有效查找原因并解決問題。在標(biāo)準(zhǔn)化檢測方面，問卷結(jié)果顯示手工染色方法會影響HER-2陽性率，分析原因為手工檢測各環(huán)節(jié)難以把握，不易達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。但考慮到基層單位條件有限，因此強調(diào)手工染色檢測流程應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operation procedure, SOP)進(jìn)行。免疫組化自動染色系統(tǒng)雖然更易達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，但也應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的比對試驗和程序優(yōu)化。無論采用全自動或手工免疫組化方法進(jìn)行染色，都應(yīng)在每張切片上設(shè)置陽性對照，有條件的單位宜使用包含HER-2免疫組化0、1+、2+、3+組織的組織芯片作為梯度對照。病理醫(yī)師在判讀過程中應(yīng)通過內(nèi)、外對照來判斷染色成功與否，以避免染色失敗造成的錯誤結(jié)果。此外，我國專家組建議科室每月或每季度統(tǒng)計HER-2免疫組化0、1+、2+、3+所占比例，以及免疫組化0、1+、2+、3+原位雜交陽性率[16]，這對科室HER-2檢測質(zhì)量控制及陽性率問題分析具有重要意義。

在實際工作中，應(yīng)綜合臨床病理特征進(jìn)行HER-2判斷，若出現(xiàn)原位雜交與免疫組化判讀結(jié)果不一致時，首先應(yīng)檢查標(biāo)本質(zhì)量，其次檢查免疫組化及原位雜交實驗流程及方法，結(jié)合臨床病理特征，必要時可與臨床進(jìn)行多學(xué)科病例討論。

此次問卷調(diào)查還收到關(guān)于HER-2判讀的希望和建議，較多病理醫(yī)師希望指南內(nèi)容更加詳細(xì)，尤其對于免疫組化結(jié)果判讀增加更多圖例；此外，有病理醫(yī)師提出希望指南細(xì)化人工智能輔助HER-2判讀的內(nèi)容。關(guān)于人工智能輔助HER-2判讀，2019年CAP提出HER-2免疫組化定量圖像分析指南，指出定量圖像分析或人工智能可提高乳腺癌HER-2免疫組化結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，但使用前必須經(jīng)過驗證，定期維護，并持續(xù)評估質(zhì)控和檢測結(jié)果，經(jīng)定量圖像分析輔助判讀的結(jié)果和報告必須由有此專業(yè)知識的病理醫(yī)師監(jiān)督確認(rèn)[17]。

總之，此次問卷調(diào)查進(jìn)一步明確了河北省乳腺癌HER-2檢測中的一系列問題，對于基層提升HER-2檢測質(zhì)量具有重要意義。但HER-2規(guī)范化檢測及判讀仍面臨問題和挑戰(zhàn)，需要病理科、臨床科室等多方協(xié)作才能加以解決，進(jìn)而為乳腺癌患者的規(guī)范化診治提供保障。

(本文獲邯鄲市第一醫(yī)院病理科魏娉教授，邢臺市人民醫(yī)院病理科許欣教授，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院病理科劉惠民教授，邯鄲市中心醫(yī)院病理科田云霄教授的幫助，特此致謝！)