齊 曼，周 翔，石中月，趙宏穎，金木蘭，路 軍

Bourreille等[1]于1970年首次報道了1例AFP陽性胃癌(alpha-fetoprotein positive gastric cancer, AFPGC)。隨后有文獻報道胃腸癌、胰腺癌、膽囊癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤中也偶見血清AFP升高，其中以胃癌最常見[2]。胃腺癌伴腸母細胞分化(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)是AFPGC的亞型之一，是一種少見類型的胃腺癌，與一般胃腺癌相比具有更高的侵襲性[3]。本文回顧性分析42例GAED的臨床特點、形態(tài)學特征及免疫表型，旨在加深臨床及病理醫(yī)師對GAED的認識，避免將其誤診為高分化腺癌，而低估其惡性程度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2019年12月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院行根治性切除術且具有完整的臨床病理資料的胃腺癌306例，其中男性238例，女性68例。根據(jù)第8版AJCC分期，T分期：T1～T4分別為52、37、111、106例；N分期：N0～N3分別為104、54、56、92例。臨床病理資料包括患者性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、腫瘤生長方式(腺管狀、乳頭狀、實性、卵黃囊樣、肝樣)、TNM分期、脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤發(fā)病部位及血清AFP值(>20 ng/mL為血清AFP升高[4])。

1.2 方法所有樣本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，制片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，按照試劑盒說明書進行操作。淋巴管及血管侵犯依據(jù)免疫組化D2-40染色及彈力纖維染色結(jié)果判定。免疫組化標志物包括人類婆羅雙樹樣基因4(spalt-like transcription factor 4, SALL4)、Glypican-3、AFP三種胚胎蛋白，均購自丹麥Dako公司。GAED是AFPGC的常見亞型，組織學具有腫瘤細胞的胞質(zhì)透明或胎兒型腸上皮樣特征，依據(jù)免疫組化結(jié)果，至少表達一種胚胎蛋白和組織學形態(tài)為診斷GAED的標準[5-7]。采用免疫組化檢測GAED中腸型標志物CDX2和MUC2及CD10和FAT1的表達(抗體購自北京中杉金橋公司及福州邁新公司)。免疫組化結(jié)果判讀以整張切片中陽性腫瘤細胞占所有腫瘤細胞的比例為主要判斷因素，結(jié)合細胞著色強弱綜合判斷。(1)按陽性細胞著色評分：0分為陰性，1分為弱陽性，2分為中等陽性，3分為強陽性；(2)按陽性細胞百分比評分：陽性細胞≤1%為0分，1%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。將上述兩項評分相乘作為最終結(jié)果：0～4分為弱陽性，5～8分為中等陽性，9～12分為強陽性。

組織學診斷及免疫組化結(jié)果由兩位診斷醫(yī)師采用雙盲法復閱，出現(xiàn)分歧由第三位醫(yī)師復閱，直至達成一致意見。

1.3 統(tǒng)計學分析運用SPSS 21.0軟件對臨床病理參數(shù)進行χ2分析及Logistic回歸分析。不同組間突變頻率的比較采用Fisher精確檢驗。臨床信息分析比較采用χ2檢驗。生存數(shù)據(jù)采用Log-rank檢驗分析Kaplan-Meier曲線。雙側(cè)以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征306例胃腺癌樣本中，共發(fā)現(xiàn)57例AFPGC，年齡34～82歲，平均66.2歲，與同期普通型胃癌相似。其中42例GAED，29例誤診為普通型胃癌，GAED發(fā)病率為13.7%。男女比為5 ∶1，男性多發(fā)，血清AFP升高7例。腫瘤最大徑1.5～15.5 cm，平均5.1 cm。淋巴管侵犯率為88%(37/42)，血管侵犯率為90.5%(38/42)，脈管侵犯率(血管+淋巴管)為95.2%(40/42)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為81.0%(34/42)。淋巴管(P<0.001)及血管侵犯(P<0.001)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.003)與同期普通型胃腺癌相比，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 GAED與GCA的臨床病理學特征

2.2 病理特征AFPGC組織學形態(tài)特點包括：腫瘤細胞呈高柱狀或立方狀，細胞核位于基底側(cè)，胞質(zhì)透明，細胞呈腺管狀排列，呈典型的胎兒腸上皮型胃癌的組織學表現(xiàn)(圖1)；腫瘤細胞呈實性排列，胞質(zhì)透明(圖2)；腫瘤細胞呈疏松網(wǎng)狀，呈卵黃囊樣；透明細胞樣腫瘤細胞呈腺管狀及乳頭狀排列，篩狀排列時，腔內(nèi)可見均勻一致的粉染物(圖3)。

圖1 腫瘤細胞呈高柱狀，胞質(zhì)透明，細胞呈腺管狀排列，呈胎兒型腸上皮樣 圖2 腫瘤細胞呈實性排列，胞質(zhì)透明 圖3 篩狀排列，腔內(nèi)可見均勻一致的粉染物 圖4 腫瘤細胞SALL4呈細胞核陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細胞Glypican-3胞質(zhì)陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細胞FAT1胞質(zhì)陽性，EnVision兩步法

GAED組織學形態(tài)以腺管狀及乳頭狀為主，同時混合不同比例的實性或卵黃囊樣結(jié)構(gòu)。其中2例GAED為實性結(jié)構(gòu)(大于50%)，混合少量乳頭狀及腺管狀結(jié)構(gòu)，2例混有少于5%的肝樣腺癌。38例混合不同比例普通型胃腺癌，以中分化管狀腺癌為主，其他包括印戒細胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌。實性、乳頭狀等生長方式與預后無關。

2.3 免疫表型306例胃腺癌中，以表達一種胚胎蛋白為診斷標準，共發(fā)現(xiàn)42例GAED，15例肝樣腺癌。胃腺癌中三種腫瘤胚胎蛋白的表達與腫瘤大小、T分期及血管、淋巴管侵犯具有相關性(P<0.05)。SALL4陽性胃腺癌多見于腫瘤直徑<5 cm(P=0.002)、T3分期(P=0.018)及臨床分期Ⅱ期(P=0.002)患者，更容易發(fā)生血管(P=0.017)及淋巴管(P<0.001)侵犯。Glypican-3陽性胃腺癌多見于腫瘤直徑<5 cm(P=0.017)、T3分期(P=0.033)患者，更容易發(fā)生血管(P<0.001)及淋巴管(P<0.001)侵犯。AFP陽性胃腺癌多見于男性(P=0.047)，更容易發(fā)生血管(P<0.001)及淋巴管(P<0.001)侵犯。

GAED中SALL4(圖4)、Glypican-3(圖5)和AFP陽性率分別為78.6%(33/42)、69%(29/42)及16.7%(7/42)。僅表達SALL4占28.6%(12/42)，僅表達Glypican-3占19%(8/42)，兩者同時表達占40.5%(17/42)，三種蛋白同時表達占11.9%(5/42)，無病例僅表達AFP。GAED中MUC2陽性率為14.3%(6/42)，CDX-2陽性率為90.5%(38/42)，CD10陽性率為45.2%(19/42)。所有免疫組化標志物與GAED臨床病理特征差異無統(tǒng)計學意義。

FAT1定位于細胞質(zhì)及細胞核，在正常胃黏膜強陽性與胃上皮、正常細胞相比，GAED腫瘤細胞FAT1表達明顯降低(表2，圖6)，以中等陽性(31%，13/42)或弱陽性(69%，29/42)為主，未見強陽性。與正常組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表2 胃腺癌伴腸母細胞分化及正常組織中FAT1的表達[n(%)]

3 討論

GAED是AFPGC的常見亞型，具有腫瘤細胞胞質(zhì)透明或胎兒型腸上皮樣特征，是一種少見的胃癌[3]，最早于1994年由Matsunou等[5]提出。本組中GAED男性多見，中位年齡67歲，多位于胃竇部，與同期普通型胃癌無明顯差異。

GAED發(fā)病率占同期胃腺癌的13.7%，與文獻報道一致[3,5]。本實驗結(jié)果顯示此類腫瘤的淋巴管侵犯、血管侵犯、脈管侵犯率(血管+淋巴管)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于同期普通型胃癌，與文獻報道一致[3,5-6,8-9]。淋巴管、血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與普通型胃癌相比均具有統(tǒng)計學意義。多因素回歸分析顯示脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其獨立預后因素。這提示該類腫瘤惡性度高，易出現(xiàn)脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。GAED常?；旌掀渌煌壤钠胀ㄐ拖侔?，本組大部分病例均合并普通型胃癌，以管狀腺癌最常見。由于此前診斷標準或?qū)Υ祟惸[瘤認識不足等原因，本組42例中有29例診斷為普通型胃癌。因此，正確認識和診斷這一類腫瘤對于判斷患者預后及制定正確治療方案具有重要意義。

目前，AFPGC各亞型的診斷主要依賴于病理形態(tài)及免疫組化標記。組織學上GAED具有多種生長方式[3,10]，主要表現(xiàn)為管狀、乳頭狀、篩狀、實性和巢狀、梁狀等結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞呈立方或高柱狀，細胞核位于基底側(cè)，胞質(zhì)透明，呈典型的胎兒腸上皮型胃癌的組織學表現(xiàn)。肝樣腺癌呈實性巢狀或小梁狀排列，腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性或透亮，類似肝細胞，部分細胞胞質(zhì)內(nèi)或細胞外可見嗜酸性小體[11-12]。GAED與肝樣腺癌在形態(tài)學上具有一定交叉性。免疫組化均不同程度表達胚胎蛋白如SALL4、Glypican-3和AFP，兩者分子特征的差異未見相關報道。有研究發(fā)現(xiàn)，局限于胃黏膜層的GAED可表現(xiàn)為典型的胚胎性腸母細胞分化特點，在腫瘤深部侵襲的病灶內(nèi)可出現(xiàn)明顯的肝樣腺癌區(qū)域，隨著腫瘤進展，GAED可向肝樣腺癌轉(zhuǎn)化，提示GAED與肝樣腺癌可能屬于同一實體；肝樣腺癌與GAED具有相似的病理學特征和免疫表型，肝樣腺癌可能是一種實性的GAED亞型[13]。Akazawa等[10]報道具有實性成分的GAED預后不良，因此他們認為肝樣腺癌應該歸為GAED，實性GAED包括肝樣腺癌。本組也發(fā)現(xiàn)包含實性成分的GAED與肝樣腺癌在AFP表達、生長方式及其他臨床病理學特征等方面差異無統(tǒng)計學意義。由于兩者臨床病理學特征的重疊，作者也認為實性GAED應該包括肝樣腺癌，但完全具有豐富嗜酸性胞質(zhì)的實性肝樣腺癌較少，對于這類腫瘤的分類應該進一步考慮。

胚胎蛋白Glypican-3、SALL4和AFP是診斷GAED的敏感標志物，本實驗以至少表達一種胚胎蛋白為診斷標準，表達方式為彌漫或局灶表達，尚無統(tǒng)一的陽性強度及比例標準[6-9]。本組GAED中SALL4和Glypican-3的陽性率高于AFP，表明SALL4和Glypican-3是比AFP標記胎兒腸分化更敏感的指標，兩者同時表達占40.5%，因此兩者聯(lián)合應用會提高診斷率。有研究表明Glypican-3表達可能與腫瘤T分期有關，可以作為治療AFPGC的靶點[6]。文獻報道SALL4陽性患者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移[3,14-15]。本實驗也表明表達SALL4及Glypican-3的胃腺癌多見于腫瘤直徑<5 cm、T3分期及臨床分期為Ⅱ期的患者，更容易發(fā)生血管及淋巴管侵犯。本實驗還顯示CD10陽性率為45.2%，其是否會成為GAED的診斷標志物需進一步分析。

GAED不同程度表達腸型分化的免疫組化標志物CDX2和MUC2，本實驗結(jié)果顯示GAED中MUC2陽性率為14.3%，CDX-2陽性率為90.5%，與肝樣腺癌差異無統(tǒng)計學意義。國外Nakahashi等[16]認為在胚胎分化發(fā)育過程中，整個消化系統(tǒng)器官均來自內(nèi)胚層，其中胃和肝均為胚胎的前腸衍生而來，向周邊延續(xù)與卵黃囊相接，因此胃、肝和卵黃囊臟器發(fā)生的分化與初級的腫瘤細胞基因表型較接近甚至相同。這或許可以解釋GCED與肝樣腺癌具有相似的免疫表型和相同的起源。因此作者認為應該規(guī)范此類腫瘤的名稱，以減少術語上的混亂。

FAT1是脂肪鈣黏蛋白超家族的一員，是一種相對分子質(zhì)量為5.0×102的跨膜蛋白，具有黏附分子和(或)信號傳導受體功能；主要功能為調(diào)節(jié)肌動蛋白動態(tài)、細胞間黏附和細胞極性[17-19]。研究表明，F(xiàn)AT1在不同腫瘤中的作用具有雙向性，在口腔癌、頭頸部鱗狀細胞癌等腫瘤中發(fā)揮腫瘤抑制基因作用[19-22]。Hu等[23]發(fā)現(xiàn)FAT1作為食管鱗狀細胞癌的抑癌因子，F(xiàn)AT1缺失促進細胞生長，推動腫瘤進展，為食管鱗狀細胞癌治療提供了新的靶點。相反，F(xiàn)AT1是急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病的癌基因[24]。FAT1也可通過調(diào)節(jié)膠質(zhì)母細胞瘤上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和干細胞相關基因的表達發(fā)揮致癌作用[25]。本實驗結(jié)果表明，F(xiàn)AT1在正常胃黏膜上皮中呈強陽性，癌組織中表達明顯減弱，表明FAT1在GAED中可能發(fā)揮抑癌基因作用，其具體作用需要進一步分析。

綜上，GAED是一類侵襲性高、預后差的胃癌亞型，正確認識和診斷這一類腫瘤對于判斷患者預后具有重要意義。SALL4和Glypican-3是診斷GAED的敏感指標，兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷率。FAT1在GAED中發(fā)揮抑癌基因作用。GAED和肝樣腺癌在形態(tài)學、免疫表型上具有較大重疊，因此應該規(guī)范此類腫瘤的名稱，以減少術語上的混亂，對患者正確治療具有重要意義。