齊 曼，周 翔，石中月，趙宏穎，金木蘭，路 軍

Bourreille等[1]于1970年首次報道了1例AFP陽性胃癌(alpha-fetoprotein positive gastric cancer, AFPGC)。隨后有文獻(xiàn)報道胃腸癌、胰腺癌、膽囊癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤中也偶見血清AFP升高，其中以胃癌最常見[2]。胃腺癌伴腸母細(xì)胞分化(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)是AFPGC的亞型之一，是一種少見類型的胃腺癌，與一般胃腺癌相比具有更高的侵襲性[3]。本文回顧性分析42例GAED的臨床特點(diǎn)、形態(tài)學(xué)特征及免疫表型，旨在加深臨床及病理醫(yī)師對GAED的認(rèn)識，避免將其誤診為高分化腺癌，而低估其惡性程度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院行根治性切除術(shù)且具有完整的臨床病理資料的胃腺癌306例，其中男性238例，女性68例。根據(jù)第8版AJCC分期，T分期：T1～T4分別為52、37、111、106例；N分期：N0～N3分別為104、54、56、92例。臨床病理資料包括患者性別、年齡、腫瘤大小、分化程度、腫瘤生長方式(腺管狀、乳頭狀、實(shí)性、卵黃囊樣、肝樣)、TNM分期、脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤發(fā)病部位及血清AFP值(>20 ng/mL為血清AFP升高[4])。

1.2 方法所有樣本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，制片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。淋巴管及血管侵犯依據(jù)免疫組化D2-40染色及彈力纖維染色結(jié)果判定。免疫組化標(biāo)志物包括人類婆羅雙樹樣基因4(spalt-like transcription factor 4, SALL4)、Glypican-3、AFP三種胚胎蛋白，均購自丹麥Dako公司。GAED是AFPGC的常見亞型，組織學(xué)具有腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)透明或胎兒型腸上皮樣特征，依據(jù)免疫組化結(jié)果，至少表達(dá)一種胚胎蛋白和組織學(xué)形態(tài)為診斷GAED的標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。采用免疫組化檢測GAED中腸型標(biāo)志物CDX2和MUC2及CD10和FAT1的表達(dá)(抗體購自北京中杉金橋公司及福州邁新公司)。免疫組化結(jié)果判讀以整張切片中陽性腫瘤細(xì)胞占所有腫瘤細(xì)胞的比例為主要判斷因素，結(jié)合細(xì)胞著色強(qiáng)弱綜合判斷。(1)按陽性細(xì)胞著色評分：0分為陰性，1分為弱陽性，2分為中等陽性，3分為強(qiáng)陽性；(2)按陽性細(xì)胞百分比評分：陽性細(xì)胞≤1%為0分，1%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。將上述兩項(xiàng)評分相乘作為最終結(jié)果：0～4分為弱陽性，5～8分為中等陽性，9～12分為強(qiáng)陽性。

組織學(xué)診斷及免疫組化結(jié)果由兩位診斷醫(yī)師采用雙盲法復(fù)閱，出現(xiàn)分歧由第三位醫(yī)師復(fù)閱，直至達(dá)成一致意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析運(yùn)用SPSS 21.0軟件對臨床病理參數(shù)進(jìn)行χ2分析及Logistic回歸分析。不同組間突變頻率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。臨床信息分析比較采用χ2檢驗(yàn)。生存數(shù)據(jù)采用Log-rank檢驗(yàn)分析Kaplan-Meier曲線。雙側(cè)以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征306例胃腺癌樣本中，共發(fā)現(xiàn)57例AFPGC，年齡34～82歲，平均66.2歲，與同期普通型胃癌相似。其中42例GAED，29例誤診為普通型胃癌，GAED發(fā)病率為13.7%。男女比為5 ∶1，男性多發(fā)，血清AFP升高7例。腫瘤最大徑1.5～15.5 cm，平均5.1 cm。淋巴管侵犯率為88%(37/42)，血管侵犯率為90.5%(38/42)，脈管侵犯率(血管+淋巴管)為95.2%(40/42)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為81.0%(34/42)。淋巴管(P<0.001)及血管侵犯(P<0.001)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.003)與同期普通型胃腺癌相比，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 GAED與GCA的臨床病理學(xué)特征

2.2 病理特征AFPGC組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)包括：腫瘤細(xì)胞呈高柱狀或立方狀，細(xì)胞核位于基底側(cè)，胞質(zhì)透明，細(xì)胞呈腺管狀排列，呈典型的胎兒腸上皮型胃癌的組織學(xué)表現(xiàn)(圖1)；腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性排列，胞質(zhì)透明(圖2)；腫瘤細(xì)胞呈疏松網(wǎng)狀，呈卵黃囊樣；透明細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞呈腺管狀及乳頭狀排列，篩狀排列時，腔內(nèi)可見均勻一致的粉染物(圖3)。

圖1 腫瘤細(xì)胞呈高柱狀，胞質(zhì)透明，細(xì)胞呈腺管狀排列，呈胎兒型腸上皮樣 圖2 腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性排列，胞質(zhì)透明 圖3 篩狀排列，腔內(nèi)可見均勻一致的粉染物 圖4 腫瘤細(xì)胞SALL4呈細(xì)胞核陽性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細(xì)胞Glypican-3胞質(zhì)陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞FAT1胞質(zhì)陽性，EnVision兩步法

GAED組織學(xué)形態(tài)以腺管狀及乳頭狀為主，同時混合不同比例的實(shí)性或卵黃囊樣結(jié)構(gòu)。其中2例GAED為實(shí)性結(jié)構(gòu)(大于50%)，混合少量乳頭狀及腺管狀結(jié)構(gòu)，2例混有少于5%的肝樣腺癌。38例混合不同比例普通型胃腺癌，以中分化管狀腺癌為主，其他包括印戒細(xì)胞癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌。實(shí)性、乳頭狀等生長方式與預(yù)后無關(guān)。

2.3 免疫表型306例胃腺癌中，以表達(dá)一種胚胎蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)42例GAED，15例肝樣腺癌。胃腺癌中三種腫瘤胚胎蛋白的表達(dá)與腫瘤大小、T分期及血管、淋巴管侵犯具有相關(guān)性(P<0.05)。SALL4陽性胃腺癌多見于腫瘤直徑<5 cm(P=0.002)、T3分期(P=0.018)及臨床分期Ⅱ期(P=0.002)患者，更容易發(fā)生血管(P=0.017)及淋巴管(P<0.001)侵犯。Glypican-3陽性胃腺癌多見于腫瘤直徑<5 cm(P=0.017)、T3分期(P=0.033)患者，更容易發(fā)生血管(P<0.001)及淋巴管(P<0.001)侵犯。AFP陽性胃腺癌多見于男性(P=0.047)，更容易發(fā)生血管(P<0.001)及淋巴管(P<0.001)侵犯。

GAED中SALL4(圖4)、Glypican-3(圖5)和AFP陽性率分別為78.6%(33/42)、69%(29/42)及16.7%(7/42)。僅表達(dá)SALL4占28.6%(12/42)，僅表達(dá)Glypican-3占19%(8/42)，兩者同時表達(dá)占40.5%(17/42)，三種蛋白同時表達(dá)占11.9%(5/42)，無病例僅表達(dá)AFP。GAED中MUC2陽性率為14.3%(6/42)，CDX-2陽性率為90.5%(38/42)，CD10陽性率為45.2%(19/42)。所有免疫組化標(biāo)志物與GAED臨床病理特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

FAT1定位于細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核，在正常胃黏膜強(qiáng)陽性與胃上皮、正常細(xì)胞相比，GAED腫瘤細(xì)胞FAT1表達(dá)明顯降低(表2，圖6)，以中等陽性(31%，13/42)或弱陽性(69%，29/42)為主，未見強(qiáng)陽性。與正常組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表2 胃腺癌伴腸母細(xì)胞分化及正常組織中FAT1的表達(dá)[n(%)]

3 討論

GAED是AFPGC的常見亞型，具有腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明或胎兒型腸上皮樣特征，是一種少見的胃癌[3]，最早于1994年由Matsunou等[5]提出。本組中GAED男性多見，中位年齡67歲，多位于胃竇部，與同期普通型胃癌無明顯差異。

GAED發(fā)病率占同期胃腺癌的13.7%，與文獻(xiàn)報道一致[3,5]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示此類腫瘤的淋巴管侵犯、血管侵犯、脈管侵犯率(血管+淋巴管)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均高于同期普通型胃癌，與文獻(xiàn)報道一致[3,5-6,8-9]。淋巴管、血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與普通型胃癌相比均具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素回歸分析顯示脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其獨(dú)立預(yù)后因素。這提示該類腫瘤惡性度高，易出現(xiàn)脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。GAED常?；旌掀渌煌壤钠胀ㄐ拖侔窘M大部分病例均合并普通型胃癌，以管狀腺癌最常見。由于此前診斷標(biāo)準(zhǔn)或?qū)Υ祟惸[瘤認(rèn)識不足等原因，本組42例中有29例診斷為普通型胃癌。因此，正確認(rèn)識和診斷這一類腫瘤對于判斷患者預(yù)后及制定正確治療方案具有重要意義。

目前，AFPGC各亞型的診斷主要依賴于病理形態(tài)及免疫組化標(biāo)記。組織學(xué)上GAED具有多種生長方式[3,10]，主要表現(xiàn)為管狀、乳頭狀、篩狀、實(shí)性和巢狀、梁狀等結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈立方或高柱狀，細(xì)胞核位于基底側(cè)，胞質(zhì)透明，呈典型的胎兒腸上皮型胃癌的組織學(xué)表現(xiàn)。肝樣腺癌呈實(shí)性巢狀或小梁狀排列，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性或透亮，類似肝細(xì)胞，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)或細(xì)胞外可見嗜酸性小體[11-12]。GAED與肝樣腺癌在形態(tài)學(xué)上具有一定交叉性。免疫組化均不同程度表達(dá)胚胎蛋白如SALL4、Glypican-3和AFP，兩者分子特征的差異未見相關(guān)報道。有研究發(fā)現(xiàn)，局限于胃黏膜層的GAED可表現(xiàn)為典型的胚胎性腸母細(xì)胞分化特點(diǎn)，在腫瘤深部侵襲的病灶內(nèi)可出現(xiàn)明顯的肝樣腺癌區(qū)域，隨著腫瘤進(jìn)展，GAED可向肝樣腺癌轉(zhuǎn)化，提示GAED與肝樣腺癌可能屬于同一實(shí)體；肝樣腺癌與GAED具有相似的病理學(xué)特征和免疫表型，肝樣腺癌可能是一種實(shí)性的GAED亞型[13]。Akazawa等[10]報道具有實(shí)性成分的GAED預(yù)后不良，因此他們認(rèn)為肝樣腺癌應(yīng)該歸為GAED，實(shí)性GAED包括肝樣腺癌。本組也發(fā)現(xiàn)包含實(shí)性成分的GAED與肝樣腺癌在AFP表達(dá)、生長方式及其他臨床病理學(xué)特征等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于兩者臨床病理學(xué)特征的重疊，作者也認(rèn)為實(shí)性GAED應(yīng)該包括肝樣腺癌，但完全具有豐富嗜酸性胞質(zhì)的實(shí)性肝樣腺癌較少，對于這類腫瘤的分類應(yīng)該進(jìn)一步考慮。

胚胎蛋白Glypican-3、SALL4和AFP是診斷GAED的敏感標(biāo)志物，本實(shí)驗(yàn)以至少表達(dá)一種胚胎蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn)，表達(dá)方式為彌漫或局灶表達(dá)，尚無統(tǒng)一的陽性強(qiáng)度及比例標(biāo)準(zhǔn)[6-9]。本組GAED中SALL4和Glypican-3的陽性率高于AFP，表明SALL4和Glypican-3是比AFP標(biāo)記胎兒腸分化更敏感的指標(biāo)，兩者同時表達(dá)占40.5%，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用會提高診斷率。有研究表明Glypican-3表達(dá)可能與腫瘤T分期有關(guān)，可以作為治療AFPGC的靶點(diǎn)[6]。文獻(xiàn)報道SALL4陽性患者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移[3,14-15]。本實(shí)驗(yàn)也表明表達(dá)SALL4及Glypican-3的胃腺癌多見于腫瘤直徑<5 cm、T3分期及臨床分期為Ⅱ期的患者，更容易發(fā)生血管及淋巴管侵犯。本實(shí)驗(yàn)還顯示CD10陽性率為45.2%，其是否會成為GAED的診斷標(biāo)志物需進(jìn)一步分析。

GAED不同程度表達(dá)腸型分化的免疫組化標(biāo)志物CDX2和MUC2，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示GAED中MUC2陽性率為14.3%，CDX-2陽性率為90.5%，與肝樣腺癌差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國外Nakahashi等[16]認(rèn)為在胚胎分化發(fā)育過程中，整個消化系統(tǒng)器官均來自內(nèi)胚層，其中胃和肝均為胚胎的前腸衍生而來，向周邊延續(xù)與卵黃囊相接，因此胃、肝和卵黃囊臟器發(fā)生的分化與初級的腫瘤細(xì)胞基因表型較接近甚至相同。這或許可以解釋GCED與肝樣腺癌具有相似的免疫表型和相同的起源。因此作者認(rèn)為應(yīng)該規(guī)范此類腫瘤的名稱，以減少術(shù)語上的混亂。

FAT1是脂肪鈣黏蛋白超家族的一員，是一種相對分子質(zhì)量為5.0×102的跨膜蛋白，具有黏附分子和(或)信號傳導(dǎo)受體功能；主要功能為調(diào)節(jié)肌動蛋白動態(tài)、細(xì)胞間黏附和細(xì)胞極性[17-19]。研究表明，F(xiàn)AT1在不同腫瘤中的作用具有雙向性，在口腔癌、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌等腫瘤中發(fā)揮腫瘤抑制基因作用[19-22]。Hu等[23]發(fā)現(xiàn)FAT1作為食管鱗狀細(xì)胞癌的抑癌因子，F(xiàn)AT1缺失促進(jìn)細(xì)胞生長，推動腫瘤進(jìn)展，為食管鱗狀細(xì)胞癌治療提供了新的靶點(diǎn)。相反，F(xiàn)AT1是急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病的癌基因[24]。FAT1也可通過調(diào)節(jié)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和干細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)發(fā)揮致癌作用[25]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，F(xiàn)AT1在正常胃黏膜上皮中呈強(qiáng)陽性，癌組織中表達(dá)明顯減弱，表明FAT1在GAED中可能發(fā)揮抑癌基因作用，其具體作用需要進(jìn)一步分析。

綜上，GAED是一類侵襲性高、預(yù)后差的胃癌亞型，正確認(rèn)識和診斷這一類腫瘤對于判斷患者預(yù)后具有重要意義。SALL4和Glypican-3是診斷GAED的敏感指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷率。FAT1在GAED中發(fā)揮抑癌基因作用。GAED和肝樣腺癌在形態(tài)學(xué)、免疫表型上具有較大重疊，因此應(yīng)該規(guī)范此類腫瘤的名稱，以減少術(shù)語上的混亂，對患者正確治療具有重要意義。