劉慧敏 王亞飛 武健民 于聰 廉永云

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，哈爾濱 150000）

大骨節(jié)?。↘ashin-Beck disease,KBD）是一種慢性、地方性、變形性、對(duì)稱性關(guān)節(jié)疾病，常涉及多個(gè)關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)[1]。該病在中國(guó)廣泛分布于東北的黑龍江到西南的四川和西藏[2]，截止2013年對(duì)該病高發(fā)的13個(gè)省進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，大約有64萬(wàn)人患有大骨節(jié)病性骨關(guān)節(jié)炎，100 多萬(wàn)人有發(fā)生KBD 的風(fēng)險(xiǎn)[3]。骨骺生長(zhǎng)板和關(guān)節(jié)軟骨是KBD患者最常受累的解剖部位[3]，隨著病情的進(jìn)展，晚期會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、屈曲攣縮、旋轉(zhuǎn)等畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及工作能力。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是終末期膝關(guān)節(jié)病的主要治療手段，能有效緩解患者的疼痛，提高患者的功能和生活質(zhì)量[5]。目前雖然Tang 等[6]和Jin 等[7]報(bào)道KBD 患者行TKA 術(shù)后能夠取得較好的臨床效果，但無(wú)術(shù)前因素與臨床結(jié)果的相關(guān)性研究。本研究的目的是觀察KBD患者TKA術(shù)后的臨床結(jié)果及其相關(guān)性分析。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①KBD的診斷符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)即：根據(jù)病區(qū)接觸史、癥狀和體征及手部X 線片所見(jiàn)掌指骨、腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面、干骺端先期鈣化帶的多發(fā)對(duì)稱凹陷、硬化、破壞及變形等改變并排除其他相關(guān)疾病診斷為大骨節(jié)病[8,9]；②初次接受單側(cè)TKA；③無(wú)TKA 手術(shù)禁忌證；④隨訪時(shí)間＞1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生理狀態(tài)的內(nèi)科性疾??；②臨床或影像資料不完整者；③失訪病例。

選取2008年9月至2018年6月行TKA的KBD患者共102例，經(jīng)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，最終77例患者（77 膝）納入本研究進(jìn)行回顧性分析，其中男22例，女55 例，年齡45～80 歲，平均（65.1±8.8）歲，體重指數(shù)（body mass index,BMI）為（26.0±2.2）kg/m2。所有患者隨訪14～132個(gè)月，平均（72.7±37.6）個(gè)月。

本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師按照統(tǒng)一手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)完成?；颊哂谘猜?lián)合麻醉下，取仰臥位，髕骨正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路，常規(guī)切除髕下脂肪墊，適當(dāng)軟組織松解，恢復(fù)下肢力線，外翻髕骨，屈膝，暴露股骨遠(yuǎn)端和脛骨上端，進(jìn)行截骨，截骨完成后安裝試模，確定屈伸間隙，選擇合適假體，涂抹骨水泥，安置假體，之后松開(kāi)止血帶，填充紗布止血，等待骨水泥凝固。凝固后使用一次性脈沖沖洗器徹底沖洗假體、關(guān)節(jié)腔和周?chē)浗M織，之后分別使用氨甲環(huán)酸和生理鹽水灌洗假體、關(guān)節(jié)腔及周?chē)M織，并使用高頻電刀充分止血，放置一次性引流器，關(guān)閉切口。KBD晚期由于膝關(guān)節(jié)囊韌帶攣縮嚴(yán)重，骨質(zhì)增生明顯，周?chē)侨睋p較重，常表現(xiàn)為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形，主要為成角畸形、屈曲攣縮、旋轉(zhuǎn)畸形。KBD患者TKA手術(shù)中，膝關(guān)節(jié)腔不易完全暴露，且假體難以放置在最佳位置，難以達(dá)到屈伸空間的平衡。在TKA手術(shù)期間，脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折、髕腱撕脫傷、血管損傷等并發(fā)癥容易發(fā)生。術(shù)中要操作精細(xì)，充分暴露以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后24 h 內(nèi)預(yù)防性使用第1 代頭孢類抗生素預(yù)防感染；術(shù)后前3 d每晚備曲馬多注射液一支，必要時(shí)肌肉注射；術(shù)后1 d開(kāi)始常規(guī)使用利伐沙班或低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后當(dāng)日即行股四頭肌收縮練習(xí)和踝泵功能鍛煉，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管；術(shù)后第2天用持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練器（continuous passive active machine,CPM）進(jìn)行鍛煉。具體訓(xùn)練計(jì)劃如下：2次/d，每次60 min，術(shù)后第1、2、3天屈曲角度分別為70°、80°、90°（患者可以耐受的條件下），術(shù)后第3至4天在助行器輔助下部分負(fù)重行走。術(shù)后2周，除上述鍛煉以外，逐步進(jìn)行下蹲及上下樓梯鍛煉。出院后根據(jù)康復(fù)醫(yī)師制定的康復(fù)計(jì)劃，繼續(xù)康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前及末次隨訪的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）、關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS 評(píng)分）、SF-36 評(píng)分、影像學(xué)相關(guān)角度、患者的優(yōu)良率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中SF-36 評(píng)分[10]包括10 項(xiàng)共36個(gè)條目，分為8個(gè)維度，分別是生理功能、生理角色限制、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感角色限制、心理健康。前4個(gè)維度定義為生理健康內(nèi)容（physical component summary,PCS），后4 個(gè)維度定義為心理健康內(nèi)容(mental component summary,MCS）。其中影像學(xué)相關(guān)角度包括術(shù)前及末次隨訪的解剖股脛角（anatomic femorotibial angle,aFTA）、解剖股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（anatomic lateral distal femoral angle,aLDFA）、解剖脛骨近端內(nèi)側(cè)角（anatomic medial proximal tibial angle,aMPTA）?；颊邇?yōu)良率根據(jù)患者術(shù)后HSS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)、良、可及差打分，優(yōu)為≥85 分，良為70～84分，可為60～69分，差為＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示，使用卡方檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析術(shù)前相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后療效的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與末次隨訪相關(guān)評(píng)分及ROM比較

末次隨訪VAS 評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05）；ROM、HSS 評(píng)分、SF-36（PCS）評(píng)分、SF-36（MCS）評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.001，表1）。

表1 術(shù)前與末次隨訪相關(guān)評(píng)分及ROM比較()

表1 術(shù)前與末次隨訪相關(guān)評(píng)分及ROM比較()

2.2 術(shù)前與末次隨訪影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

末次隨訪所有KBD 患者膝關(guān)節(jié)假體位置良好，下肢力線得到矯正。未見(jiàn)骨溶解及聚乙烯襯墊磨損、假體脫位，同樣對(duì)膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)假體松動(dòng)征。與術(shù)前比較，末次隨訪aFTA、aLDFA、aMPTA均改善（P＜0.01，表2）。

表2 術(shù)前與末次隨訪膝關(guān)節(jié)相關(guān)角度比較()

表2 術(shù)前與末次隨訪膝關(guān)節(jié)相關(guān)角度比較()

2.3 優(yōu)良率

膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)74 膝，良2 膝，可1 膝，優(yōu)良率為98.7%。

2.4 并發(fā)癥情況

2例患者出現(xiàn)肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后痊愈，余無(wú)感染、深靜脈血栓、肺栓塞、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 術(shù)后臨床結(jié)果的相關(guān)性分析

通過(guò)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、性別、BMI 與術(shù)后臨床結(jié)果無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。術(shù)前aLDFA 與末次隨訪MCS 存在正相關(guān)（r=0.233，P＜0.05），術(shù)后aLDFA與末次隨訪ROM及HSS評(píng)分存在負(fù)相關(guān)（r=-0.226、-0.233，P＜0.05），其余假體相關(guān)角度與術(shù)后臨床效果無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。術(shù)前VAS評(píng)分與末次隨訪VAS 評(píng)分存在正相關(guān)（r=0.310，P＜0.05），與末次隨訪HSS 評(píng)分及MCS 評(píng)分存在負(fù)相關(guān)（r=-0.290、-0.250，P＜0.05）；術(shù)前ROM 及術(shù)前HSS評(píng)分與末次隨訪HSS 評(píng)分存在正相關(guān)（r=0.237、0.256，P＜0.05）；術(shù)前PCS 評(píng)分與末次隨訪PCS 評(píng)分及MCS評(píng)分存在正相關(guān)（r=0.413、0.350，P＜0.05）；其余術(shù)前評(píng)分與臨床結(jié)果無(wú)相關(guān)性（P＞0.05，表3）。

表3 末次隨訪臨床結(jié)果的相關(guān)性分析

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 KBD患者，男，61歲，2012年行TKA

3 討論

大骨節(jié)病是一種致殘性骨關(guān)節(jié)疾病，通常累及生長(zhǎng)軟骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形和活動(dòng)障礙。大骨節(jié)病患者中膝關(guān)節(jié)發(fā)病率約為93%，膝關(guān)節(jié)疼痛和功能受限是影響成人KBD患者日常生活和工作的主要因素[2]。因此緩解膝關(guān)節(jié)癥狀對(duì)于提高KBD 患者的生活質(zhì)量尤為重要。大骨節(jié)病的保守治療僅能暫時(shí)緩解癥狀，不能從根本上修復(fù)和延緩軟骨的病變，TKA是晚期大骨節(jié)病患者最終的選擇。有關(guān)KBD患者行TKA 治療的臨床資料較少。本研究77 例患者，平均隨訪（72.7±37.6）個(gè)月顯示，KBD患者行TKA術(shù)后，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)功能改善，下肢力線得到糾正，患者的生活質(zhì)量顯著提高。Jin等[7]對(duì)22例KBD患者行TKA 術(shù)后隨訪3 年顯示，患者VAS 評(píng)分從術(shù)前6.8±1.4 下降到1.9±0.6，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前52.4 ±22.6 提高到91.5±6.35；Tang 等[6]對(duì)15 例KBD 患者行TKA 術(shù)后隨訪（32.5±10.1）個(gè)月顯示，患者VAS 評(píng)分從術(shù)前7.7±0.6 下降到1.1±0.4，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前45.8±7.1提高到86.3±3.0。其研究結(jié)果均與本研究相似，即晚期KBD 患者進(jìn)行TKA 后能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

本研究通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前狀態(tài)與術(shù)后臨床結(jié)果存在相關(guān)性，即術(shù)前患者的疼痛程度越重，膝關(guān)節(jié)功能越差，其術(shù)后疼痛程度越重，膝關(guān)節(jié)功能越差。這與之前研究顯示的TKA術(shù)后患者的恢復(fù)程度存在天花板效應(yīng)不同。天花板效應(yīng)即患者術(shù)前評(píng)分越低，術(shù)后提升空間越大[11,12]。本研究與Lingard 等[13]研究結(jié)論相似，即術(shù)前疼痛程度越重，TKA術(shù)后患者疼痛評(píng)分越高，術(shù)前患者的疼痛程度是術(shù)后患者疼痛程度的預(yù)測(cè)因素。本研究顯示術(shù)前患者PCS評(píng)分越高術(shù)后患者的PCS評(píng)分與MCS評(píng)分越高，即術(shù)前患者身體健康越好術(shù)后患者的身體健康與精神健康越好。本研究這一結(jié)論與Paglia 等[5]研究相似，即術(shù)前生活質(zhì)量越差患者術(shù)后臨床結(jié)果越差。因此在術(shù)前采取一些必要的措施改善患者術(shù)前的生活質(zhì)量也可能對(duì)TKA預(yù)后有較大作用。

本研究顯示年齡、性別、BMI與TKA術(shù)后患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)關(guān)，這與之前研究結(jié)果不一致。Hofstede 等[14]研究顯示術(shù)前年齡較大、BMI較高、女性患者，TKA術(shù)后疼痛較重，膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量較差。Singh等[15]研究表明，女性患者、患者年齡較小是TKA 術(shù)后臨床結(jié)果較差的危險(xiǎn)因素。Santaguida等[16]研究表明年齡和BMI與TKA術(shù)后疼痛無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果進(jìn)一步支持了最近的一項(xiàng)系統(tǒng)性研究[17]結(jié)論，即BMI不是TKA后功能結(jié)果的有力預(yù)測(cè)因子。本研究有助于確定年齡、性別、BMI 不是TKA手術(shù)的障礙。

既往研究[18]認(rèn)為T(mén)KA后下肢應(yīng)呈中立位對(duì)線，即下肢力線應(yīng)控制在股骨與脛骨機(jī)械軸夾角的±3°的安全區(qū)，通過(guò)這一“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行TKA，可以使關(guān)節(jié)線與機(jī)械軸垂直，在行走過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室承受的壓力相等，使膝關(guān)節(jié)的磨損程度降低，能得到一個(gè)良好的假體生存率即更完美的膝關(guān)節(jié)功能。但關(guān)于術(shù)前術(shù)后相關(guān)角度與術(shù)后臨床結(jié)果的相關(guān)性仍然是目前討論的熱點(diǎn)，明確術(shù)前術(shù)后相關(guān)角度與臨床結(jié)果的相關(guān)性，對(duì)于指導(dǎo)術(shù)者的術(shù)中操作尤為重要。本研究通過(guò)測(cè)量患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片相關(guān)角度，發(fā)現(xiàn)KBD 患者行TKA 術(shù)后下肢力線得到明顯的矯正，并通過(guò)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后相關(guān)角度與術(shù)后臨床結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性。本研究與最近的幾項(xiàng)研究結(jié)論相似。Huijbregts 等[19]研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后理想的冠狀位對(duì)線與術(shù)后患者的滿意度及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)關(guān)；Mugnai等[20]同樣發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后對(duì)線對(duì)TKA后平均兩年的臨床結(jié)果無(wú)影響。當(dāng)然有些研究表明TKA后臨床結(jié)果與冠狀面TKA對(duì)線存在正相關(guān)。Longstaff 等[21]發(fā)現(xiàn)TKA 后患者冠狀面對(duì)線良好在術(shù)后1年的隨訪中有明顯更好的功能結(jié)果；Choong等[22]發(fā)現(xiàn)冠狀面對(duì)線在3°以內(nèi)短期隨訪能夠獲得較好的KSS評(píng)分及SF-12健康評(píng)分，因此認(rèn)為準(zhǔn)確地評(píng)估術(shù)后下肢對(duì)線與臨床結(jié)果之間的相關(guān)性尤為重要，然而本研究結(jié)果表明，這種相關(guān)性并不存在。

本研究存在一些不足：①由于TKA 后患者經(jīng)濟(jì)條件較差，隨訪期間未能拍攝患者下肢全長(zhǎng)片，僅拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評(píng)估假體情況；②本研究結(jié)果來(lái)源于單醫(yī)療中心，由于KBD患者在中國(guó)分布較廣，本研究可能不能反映所有KBD 患者的臨床結(jié)果，需要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究；③本研究患者選擇的假體類型不盡相同，因此難以排除關(guān)節(jié)假體對(duì)術(shù)后臨床結(jié)果的影響。

綜上，KBD患者通過(guò)TKA手術(shù)，能夠明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)于晚期大骨節(jié)病患者建議行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)前患者疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量與術(shù)后臨床結(jié)果存在相關(guān)性；患者的性別、年齡、BMI、術(shù)后假體角度與末次隨訪臨床結(jié)果無(wú)相關(guān)性。