吳四云，林玲 ，陳金銀，黃文乾，張芳，李潔瑕

1昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院，云南昆明 650000；2昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管干療科，云南昆明 650000

心房顫動（以下簡稱房顫）的發(fā)病率逐年升高，研究發(fā)現(xiàn)60歲以上患病比例顯著增加，且男性患病率是女性的1.5倍［1］。大多數(shù)房顫屬于非瓣膜性房顫（NVAF）。NVAF是指在無風(fēng)濕性二尖瓣病變、沒有行機(jī)械瓣和生物瓣置換術(shù)以及二尖瓣成形術(shù)的情況下出現(xiàn)的房顫［2］，具有很高的致殘率和致死率。目前，NVAF的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且不明確，可能的機(jī)制有異位起搏點(diǎn)致電重構(gòu)、心肌纖維化致心臟結(jié)構(gòu)重塑、自主神經(jīng)功能失調(diào)、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激等。T淋巴細(xì)胞亞群作為參與心肌促炎、抗炎反應(yīng)及心肌纖維化過程的重要物質(zhì)，其分泌的細(xì)胞因子可影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，與NVAF密切相關(guān)。在現(xiàn)有的研究中也發(fā)現(xiàn)白介素（IL）家族、干擾素γ（IFN-γ）及腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子與房顫的發(fā)生及心肌纖維化存在密切聯(lián)系，通過干擾信號通路上調(diào)mRNA表達(dá)來調(diào)節(jié)人心房成纖維細(xì)胞的表達(dá)，從而促進(jìn)心房肌纖維化和炎癥反應(yīng)［3-7］。但上述機(jī)制目前尚無明確定論。本研究通過檢測NVAF患者血液中T淋巴細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子水平，探討兩者在疾病發(fā)生、發(fā)展及改善預(yù)后中的作用，評估兩者對診斷NVAF的預(yù)測價值，為NVAF的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月—2020年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一病區(qū)就診的NVAF患者56例為NVAF組。選取同期竇性心律患者49例為對照組。NVAF組納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖、動態(tài)心電圖檢查提示為房顫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性房顫患者，即伴有機(jī)械人工心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄的房顫；②有急慢性肝腎功能不全、各種惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染和各種自身免疫性疾病，如結(jié)締組織疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：有急慢性肝腎功能不全、各種惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染和各種自身免疫性疾病，如結(jié)締組織疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者。NVAF組56例，男37例、女19例，平均年齡（67.48±12.65）歲。對照組49例，男27例、女22例，平均年齡（58.12±14.52）歲。患者簽署知情同意書。

1.2 資料收集

1.2.1 基礎(chǔ)資料和生化指標(biāo) 收集兩組患者的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史。所有患者抽取空腹靜脈血液，分別置于枸櫞酸鈉抗凝管及促凝管，由檢驗(yàn)科檢測肝腎功能、甲狀腺功能、抗核抗體（ANA）16項(xiàng)。

1.2.2 心臟指標(biāo) 所有患者入院后行心臟彩超檢查，收集左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑（LAD）、右心房內(nèi)徑（RAD）、右心室流出道內(nèi)徑（RVOT）等指標(biāo)。

1.2.3 T淋巴細(xì)胞亞群和細(xì)胞因子水平 所有患者次日抽取空腹靜脈血液分別置于枸櫞酸鈉抗凝管及促凝管，使用細(xì)胞流式分析儀BD FACSCANT0Ⅱ檢測T淋巴細(xì)胞亞群水平、12項(xiàng)細(xì)胞因子水平，收集CD45＋、CD3＋/CD45＋百分比及絕對值、CD3＋CD8＋/CD45＋、CD3＋CD4＋/CD45＋、Th/Ts、IL-6、IL-1β、IL-8、TNF-α、IFN-γ、IL-12p70、IL-10、IL-4等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。針對分類變量選擇χ2檢驗(yàn)，針對連續(xù)數(shù)值型變量，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果用±s表示；如果不服從正態(tài)分布，則選擇兩個獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。對單因素篩查出來的因素行二元logistic回歸分析，根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果得出聯(lián)合預(yù)測因子L。采用ROC曲線進(jìn)行診斷價值評價，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制ROC曲線，計(jì)算約登指數(shù)，選取約登指數(shù)為最大值時ROC曲線上的坐標(biāo)點(diǎn)（1-特異度，敏感度）對應(yīng)的臨界值為最佳截點(diǎn)，根據(jù)最佳截點(diǎn)獲得對應(yīng)的敏感度及特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料和生化指標(biāo)比較 NVAF組年齡高于對照組（P<0.01）。兩組性別、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、甲狀腺功能、ANA16項(xiàng)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較 兩組患者心臟彩超中的RVOT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；NVAF組、對照組的LVEF分別為63.50%（54.00～72.00）、70.00%（65.00～74.00），NVAF組的LVEF低于對照組（P=0.008）。NVAF組的LAD、LVEDD、RAD均高于對照組（P均<0.01），見表2。

表2 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較（mm，±s）

表2 兩組患者心臟彩超結(jié)果比較（mm，±s）

組別對照組NVAF組t值P值LAD 30.73±5.62 38.50±7.76-5.800<0.001 LVEDD 43.04±6.34 46.75±5.95-3.090 0.003 RAD 32.14±4.91 38.38±8.14 4.703<0.001

2.3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 兩組患者在T淋巴細(xì)胞亞群方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表3。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）

組別對照組NVAF組t值P值CD45+（個/μL）2 136.47±742.55 1 885.13±698.51 1.786 0.077 CD3+/CD45+（%）68.55±9.45 67.82±8.98 0.408 0.684 CD3+/CD45+（%）1 485.20±580.93 1 310.21±525.44 1.621 0.108 CD3+CD8+/CD45+（%）27.02±7.57 25.49±8.47 0.972 0.333 CD3+CD4+/CD45+（%）40.57±9.09 41.76±9.79-0.640 0.524

2.4 兩組患者細(xì)胞因子水平比較 NVAF組IL-6、IL-1β、IL-8、IL-4水平高于對照組，IFN-γ、IL-12p70水平低于對照組（P均<0.05）。見表4。

表4 兩組患者細(xì)胞因子水平比較［pg/mL，M（P25～P75）］

2.5 NVAF發(fā)生的多因素回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，IL-1β、IFN-γ、IL-12p70、IL-4、LAD是NVAF發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P均<0.05）。IFN-γ、IL-12p70與NVAF的發(fā)生均呈負(fù)相關(guān)（P均<0.05）。見表5。

2.6 IL-1β、IFN-γ、IL-12p70、IL-4、LAD及聯(lián)合預(yù)測因子L的ROC曲線分析 IFN-γ、IL-12p70、IL-1β、IL-4、LAD的曲線下面積（AUC）分別為0.618、0.618、0.636、0.797、0.797（P均<0.05）。聯(lián)合預(yù)測因子L的AUC為0.959（95%CI為0.927～0.990，P<0.01）。最大約登指數(shù)為0.781，聯(lián)合預(yù)測因子值為0.909，敏感度為82.1%，特異度為95.9%。結(jié)果見表5、圖1。

圖1 IL-1β、IFN-γ、IL-12p70、IL-4、LAD及聯(lián)合預(yù)測因子L的ROC曲線

表5 NVNF發(fā)生的多因素回歸分析

3 討論

房顫是最常見的心律失常，其患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，NVAF占主要方面，其與中風(fēng)的發(fā)生、復(fù)發(fā)和發(fā)病后1年內(nèi)缺血性中風(fēng)的病死率顯著相關(guān)，并且顯著高于竇性心律患者［8］。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步和人口老齡化程度的日益加劇，NVAF勢必會對社會和公共衛(wèi)生構(gòu)成更大的威脅。

NVAF一直是臨床工作的研究熱點(diǎn)，隨著醫(yī)療手段的不斷更新，除了年齡、性別、家族史、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、血脂代謝異常等一些傳統(tǒng)危險因素外［9］，免疫激活及炎癥反應(yīng)［10］等一些非傳統(tǒng)危險因素已經(jīng)被證實(shí)與NVAF的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，其中T淋巴細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子是近年來的研究熱點(diǎn)。T淋巴細(xì)胞亞群主要分為輔助性T（Th）細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T（Tregs）細(xì)胞和抑制性T（Ts）細(xì)胞，不同亞群可以分泌不同細(xì)胞因子，導(dǎo)致心肌纖維化，進(jìn)一步影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)［11］。從分子機(jī)制來說，學(xué)者們將這一反應(yīng)過程概括為miR-128-3p-SP1-TGFB1-Smad軸反應(yīng)［12］，由于成纖維細(xì)胞的增殖和遷移導(dǎo)致心肌細(xì)胞重構(gòu)，同時TGF-β1通過上調(diào)mRNA來調(diào)節(jié)人心房成纖維細(xì)胞的表達(dá)，從而促進(jìn)或抑制房顫的發(fā)生［13］。從動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯縼砜?，通過對比房顫組與非房顫組動物血清T淋巴細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)房顫組 TNF-α、IFN-γ、IL-4、IL-6、IL-9、IL-10、IL-17、IL-18、IL-1β 及可溶性 IL-2受體α等炎性細(xì)胞因子水平均升高，表明了炎癥反應(yīng)在房顫發(fā)生發(fā)展中的重要性［14-15］。從臨床研究來看，全身性低度炎癥是房顫發(fā)生的危險因素，影響心房肌纖維化，房顫組患者血清TNF-α、IL-18、可溶性IL-2受體α等指標(biāo)均升高［16］。既往還有研究發(fā)現(xiàn)房顫患者心房脂肪組織中CD45+、CD3+細(xì)胞數(shù)量均顯著升高，且心房炎癥程度影響臨床預(yù)后［17］。對于慢性心力衰竭患者，研究發(fā)現(xiàn)其并發(fā)房顫的患者Tregs細(xì)胞比例明顯下降，CD4+細(xì)胞明顯增多，并據(jù)此提出Th17/Treg失衡可能是房顫發(fā)生的潛在機(jī)制［18］。

在針對發(fā)生NVAF患者的臨床特征分析研究中發(fā)現(xiàn)，年齡是常見危險因素，年齡越大，NVAF患病率越高［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，NVAF組患者年齡較對照組增大，這與NVAF的發(fā)病特點(diǎn)相一致。還有研究表明，NVAF發(fā)病率、患病率和生存率均存在明顯的性別差異，且近年來女性中的患病率和死亡率顯著下降［20］。高血壓、糖尿病、冠心病等常見危險因素影響NVAF的預(yù)后。結(jié)果表明，非瓣膜性房顫患者收縮壓≥140 mmHg和糖尿病前期增加了全因死亡和心腦血管死亡的風(fēng)險［21-22］，且NVAF患者的血壓變異性與所有不良事件均顯著相關(guān)［23］。在本研究中，NVAF組與對照組在性別和病史方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與以往的研究結(jié)果相反。這可能與本研究納入的病例較少有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

心臟結(jié)構(gòu)改變是NVAF發(fā)生的影響因素之一，心臟各房室結(jié)構(gòu)變化會影響房室功能，進(jìn)一步導(dǎo)致NVAF的發(fā)生。LAD導(dǎo)致心臟重構(gòu)，是NVAF發(fā)生機(jī)發(fā)展的獨(dú)立危險因素［9］。在本研究中，LAD增大是NVAF發(fā)生的獨(dú)立影響因素，與上述研究結(jié)果一致。

有關(guān)NVAF的發(fā)生與T淋巴細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子的關(guān)系，心房炎癥反應(yīng)占重要地位。在Krish?nan等［15］的動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，引起心房炎癥的抗原含有多個T淋巴細(xì)胞表位，誘導(dǎo)疾病與CD4 T細(xì)胞應(yīng)答相關(guān)。其他研究對房顫患者進(jìn)行了熒光素激活細(xì)胞分選實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與非房顫患者相比，房顫患者的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比例明顯降低，細(xì)胞毒性T細(xì)胞數(shù)量明顯增加［24］。除了研究NVAF與T淋巴細(xì)胞亞群的相關(guān)性外，不同細(xì)胞因子引起的NVAF病的發(fā)病機(jī)制也是研究的重點(diǎn)。近年來，已經(jīng)進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)來探索不同生物標(biāo)記物影響房顫的機(jī)制，特別是對于NVAF，血清炎性細(xì)胞因子如IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-17和IL-22的水平顯著增加，表明炎癥反應(yīng)的程度更高［25］。其他研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-8水平是急性心肌梗死術(shù)后發(fā)生房顫的獨(dú)立預(yù)測因子［26］，在Watt等［27］的研究中也有相似的結(jié)論，其研究結(jié)果顯示房顫組IL-6、TNF-α水平較高。在本研究中，兩組患者的各T淋巴細(xì)胞亞群水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但細(xì)胞因子IL-6、IL-1β、IL-4水平明顯高于對照組，與NVAF呈正相關(guān)；而IL-8、IFN-γ、IL-12p70水平較對照組明顯降低，結(jié)果與先前的研究有相似之處。通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子 IL-1β、IFN-γ、IL-12p70、IL-4是NVAF發(fā)生的獨(dú)立影響因素，與LAD進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測因子L的分析后，結(jié)果提示聯(lián)合預(yù)測因子L對是否發(fā)生NVAF具有較高的診斷價值，其敏感度為82.1%，特異度為95.9%，表明不同類型細(xì)胞因子分別參與促炎或抗炎過程，從而影響NVAF的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，細(xì)胞因子IL-1β、IFN-γ、IL-12p70、IL-4是NVAF的獨(dú)立影響因素，且聯(lián)合預(yù)測因子L對判斷是否患病具有較高的準(zhǔn)確性。但本研究樣本數(shù)據(jù)有限，會對結(jié)果造成一定影響，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)一步探究血液T淋巴細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子對NVAF發(fā)生的預(yù)測意義。