時(shí)曼瑩，余 鵬，賴曉陽(yáng)

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，南昌 330006)

糖尿病可增加癌癥、心血管、腎臟疾病、阿爾茨海默氏病等疾病風(fēng)險(xiǎn)[1]。二甲雙胍(MET)作為治療2型糖尿病(T2MD)的一線用藥，除改善血糖外還可保護(hù)腎臟、心血管，減少老年癡呆，降低糖尿病患者癌癥的總體發(fā)病率和死亡率[2]；此外，MET在包括乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌、白血病、肝癌和子宮內(nèi)膜癌(EC)等癌癥中具有抗癌能力。EC是婦科常見(jiàn)的三大腫瘤(宮頸癌、卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌)之一，為發(fā)達(dá)國(guó)家女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，占女性惡性腫瘤的7%和女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%[3]；MET可降低糖尿病婦女患EC風(fēng)險(xiǎn)、延緩EC進(jìn)展。本文對(duì)MET在EC防治中應(yīng)用的最新臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)行綜述。

1 MET預(yù)防子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜增生是EC的癌前病變，對(duì)于有生育要求的非典型子宮內(nèi)膜增生(AEH)或EC或兩者兼有的患者，MITSUHASHI等[4]的研究發(fā)現(xiàn)MET+孕激素聯(lián)合療法可部分逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜增生進(jìn)而達(dá)到預(yù)防EC效果。糖酵解降低和線粒體活性增加可能會(huì)導(dǎo)致雌激素受體(ERα)依賴性子宮內(nèi)膜增生，子宮內(nèi)膜增生使ERα和雄激素受體(AR)蛋白表達(dá)升高，MET通過(guò)逆轉(zhuǎn)糖酵解受損、改善子宮內(nèi)膜增生患者的線粒體功能，抑制ERα表達(dá)達(dá)到部分逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜增生。SOLIMAN等[5]對(duì)典型AEH和EC患者隨訪3年顯示醋酸甲羥孕酮(MPA)+MET比MPA療法可減少EC復(fù)發(fā)；SJ?GREN等[6]前瞻性干預(yù)肥胖非糖尿病EC患者發(fā)現(xiàn)，MET通過(guò)影響類(lèi)固醇受體信號(hào)通路作用EC細(xì)胞，進(jìn)而預(yù)防高危非糖尿病EC。

2 MET抗子宮內(nèi)膜癌的機(jī)制

2.1 聯(lián)合輔助治療

目前早期EC以手術(shù)治療為主，晚期、復(fù)發(fā)性及特殊類(lèi)型EC治療多為化療，MET聯(lián)合輔助療法具有耐受性好、降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防EC等優(yōu)點(diǎn)。PABONA等[7]研究發(fā)現(xiàn)EC患者首次術(shù)前短期口服MET對(duì)比安慰劑組可顯著降低EC細(xì)胞的增殖標(biāo)志物(Ki-67)水平且耐受性好。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜樣EC(EEC)且對(duì)治愈性治療無(wú)效的患者，PETCHSILA等[8-9]Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果顯示依維莫司+來(lái)曲唑+MET聯(lián)合治療相對(duì)目前批準(zhǔn)的EEC療法具有耐受性好，毒性可控等優(yōu)勢(shì)。

2.1.1 TET1-5hmC-GLOI信號(hào)通路

1960年后采用絕經(jīng)后激素療法(HT)以緩解更年期癥狀及防治EC，隨研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期單獨(dú)使用雌激素是EC的危險(xiǎn)因素之一[10]，若聯(lián)合孕激素治療可降低該風(fēng)險(xiǎn)[11]，但長(zhǎng)期、高劑量使用孕激素可導(dǎo)致孕激素抵抗。TET1(Ten-eleven translocation 1)在EC中高表達(dá)，乙二醛酶I(GLOI)是TET1的靶向基因，GLOI促進(jìn)EC細(xì)胞增殖；TET1增加EC中總DNA 5-羥甲基胞嘧啶(5hmC)的水平，導(dǎo)致GLOI啟動(dòng)子區(qū)域更多的5hmC結(jié)合，進(jìn)而增強(qiáng)GLOI的羥甲基化使GLOI表達(dá)升高，最終導(dǎo)致孕激素抵抗。GLOI是MET的靶基因，通過(guò)下調(diào)TET1和GLOI的表達(dá)有效地激活孕激素，逆轉(zhuǎn)了EC的孕激素抵抗性。KARADENIZ等[12]的研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合MET治療可增加孕激素敏感性、有效降低使用量、減少了耐藥性的發(fā)生。

2.1.2 PI3K/AKT/mTOR和MAPK/mTOR通路

EC的化療仍存在弊端，如：紫杉醇(PTX)、鉑類(lèi)等單化療劑治療可出現(xiàn)副反應(yīng)、化學(xué)抗性和毒性。紫杉醇+卡鉑常用于晚期患者的一線治療，而復(fù)發(fā)性EC患者挽救性化療效果不佳。

在EC中中期因子(MK)的mRNA水平和蛋白表達(dá)均顯著高于正常子宮內(nèi)膜，是有多效活性的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，MK通過(guò)激活磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)和促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號(hào)通路誘導(dǎo)癌變和化學(xué)抗性。MET可抑制MK、肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的致癌作用和化學(xué)抗性；MET通過(guò)激活A(yù)MPK抑制mTOR磷酸化，進(jìn)而抑制PI3K/AKT/mTOR和MAPK/mTOR途徑的激活[13]，抑制腫瘤的MK發(fā)展和進(jìn)展；阻斷PI3K/AKT/mTOR途徑，抑制激素治療的耐藥性。

2.2 胰島素樣生長(zhǎng)因子

胰島素抵抗(IR)和抗雌激素是EC的主要危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者IR使血糖增高，高血糖激活PI3K/AKT[14]和有絲分裂原激活的蛋白激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(MAPK/ERK)[15]通路提高細(xì)胞增殖、侵襲及遷移能力，誘導(dǎo)凋亡和提高腫瘤細(xì)胞的化學(xué)抗性，促進(jìn)EC的發(fā)展。EC的胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)高表達(dá)，胰島素(INS)和IGF-1受體(IGF-1R)是調(diào)控碳水化合物、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)因子，促進(jìn)有絲分裂，通過(guò)下調(diào)INS和IGF-1可間接抑制腫瘤細(xì)胞增殖[16]。MET阻斷IGF-1及其受體信號(hào)通路的反饋調(diào)節(jié)，與IGF-1R抑制劑協(xié)同殺傷EC細(xì)胞[17]。

2.3 自噬及線粒體自噬

自噬廣泛存在于真核細(xì)胞內(nèi)，溶酶體參與細(xì)胞穩(wěn)定，通過(guò)降解胞內(nèi)殘余的蛋白或損傷的細(xì)胞器提供基礎(chǔ)供應(yīng)[18]。當(dāng)細(xì)胞處于缺氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、活性氧蓄積等應(yīng)激損傷環(huán)境中，激活自噬清除胞內(nèi)剩余的“廢物”為細(xì)胞供能。有研究[19]發(fā)現(xiàn)自噬失調(diào)與癌癥的發(fā)展有關(guān)，自噬對(duì)腫瘤有兩面性：CQ和HCQ抑制自噬，可顯著提高腫瘤總體緩解率(ORR)；另有研究[20]提出自噬可介導(dǎo)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子調(diào)控免疫反應(yīng)，通過(guò)增強(qiáng)免疫應(yīng)答克服抗腫瘤免疫抗性進(jìn)而抑制腫瘤的生長(zhǎng)和進(jìn)展。

MET可通過(guò)作用于AMP激活A(yù)MPK依賴性和非AMPK依賴性途徑，進(jìn)而抑制mTOR磷酸化即PI3K/AKT/mTOR和MAPK/mTOR途徑的激活，減少蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)自噬和凋亡，為胰島素非依賴性(直接作用)作用機(jī)制[13]。SUMARAC DUMANOVIC等[21]研究發(fā)現(xiàn)MET下調(diào)雌激素受體α(ERα)表達(dá)，抑制雌激素對(duì)細(xì)胞凋亡和自噬的抑制作用，通過(guò)PI3K/AKT途徑誘導(dǎo)Ishikawa和孕激素抵抗性EC細(xì)胞的自噬。ZHUO等[22-23]研究表明MET能部分逆轉(zhuǎn)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者雄激素的增加而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜自噬基因(FOXO1，ATG3和UVRAG)表達(dá)抑制，MET可通過(guò)改變內(nèi)環(huán)境協(xié)助孕酮治療EC的潛力。

慢性炎癥是實(shí)體瘤的標(biāo)志，長(zhǎng)期升高的腫瘤壞死因子(TNF)-α可改變線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，誘發(fā)線粒體內(nèi)活性氧(ROS)依賴性氧化損傷[24]。線粒體自噬的前提是氧化應(yīng)激和低氧條件，MET通過(guò)有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(Octl/2)抑制呼吸轉(zhuǎn)運(yùn)鏈復(fù)合體I的活性，使線粒體呼吸鏈活性和ATP產(chǎn)生減少[25]，ATP降低可激活腫瘤抑制基因(LKBl)和AMPK[26]。MET處理EC細(xì)胞可增加DNA損傷反應(yīng)調(diào)節(jié)基因(REDD1)表達(dá)，REDD1是位于細(xì)胞信號(hào)通路mTOR上游的抑制性信號(hào)蛋白，是在組織缺氧和DNA損傷過(guò)程中被首次發(fā)現(xiàn)的[27]。MET通過(guò)抑制線粒體呼吸鏈活性進(jìn)而缺氧活化AMPK，磷酸化的AMPK上調(diào)REDD1蛋白表達(dá)[28]、抑制mTOR的活性，促進(jìn)ROS生成增加，進(jìn)而誘發(fā)氧化應(yīng)激抑制糖異生，逆轉(zhuǎn)糖酵解酶表達(dá)異常、觸發(fā)線粒體介導(dǎo)的半胱天冬酶3(caspase-3)依賴性細(xì)胞凋亡，最終抑制EC細(xì)胞增殖[29]。通過(guò)透射電鏡發(fā)現(xiàn)MET處理后線粒體自噬體增加，自噬蛋白(PINK1、PARKIN、MFN2、NIX、LC3-Ⅱ、LAMP2)表達(dá)明顯增加，MET可上調(diào)線粒體吞噬能力并改善受損的線粒體表型[30]，AMPK/REDD1/Drp1信號(hào)通路介導(dǎo)的線粒體自噬在MET抗EC中發(fā)揮重要作用，VALENTE等[30-32]研究表明高水平的自噬可抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲和遷移能力。

2.4 其他

外泌體在抗原呈遞、腫瘤的生長(zhǎng)與遷移、組損傷修復(fù)，感染與炎癥反應(yīng)等方面起著重要作用[33]。外泌體是細(xì)胞外微環(huán)境的組成部分，借助胞膜融合改變受體的生物學(xué)功能(如抗原呈遞等)[34]或釋放攜帶特定物質(zhì)(如mRNA、microRNA、蛋白質(zhì)和脂質(zhì))。臨床考慮外泌體作為藥物或治療載體起到靶向治療的目的[35]。EC中的外泌體通過(guò)轉(zhuǎn)移功能性microRNA介導(dǎo)癌癥-基質(zhì)的通訊，miR-148b與下游靶標(biāo)基因DNA(胞嘧啶5)甲基轉(zhuǎn)移酶1(DNMT1)結(jié)合可抑制EC細(xì)胞遷移，而成纖維細(xì)胞(CAF)產(chǎn)生的外泌體中miR-148b顯著降低,DNMT1誘導(dǎo)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)促進(jìn)EC侵襲[33]。MET下調(diào)尿路上皮癌相關(guān)基因1(UCA1),轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)和磷酸化AKT(P-AKT)表達(dá)，且以劑量依賴性上調(diào)miR-148b達(dá)到降低子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)和延緩EC進(jìn)展[36]。

H19是在成人組織中低表達(dá)的長(zhǎng)鏈非編碼RNA(lncRNA)[37]。H19在EC呈過(guò)表達(dá),MET通過(guò)影響DNA甲基化[38]，激活A(yù)MPK使let-7水平上調(diào)且呈劑量依賴性方式增加H19甲基化，使H19不穩(wěn)定而降解[35]。MET降低H19表達(dá)而部分降低EC細(xì)胞的活力和侵襲性[37]。

3 總結(jié)及展望

EC是常見(jiàn)的婦科腫瘤，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生命健康。MET作為治療2型糖尿病的一線用藥，除降低血糖還具有抗腫瘤作用：MET聯(lián)合孕激素治療可部分逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜增生，預(yù)防EC[8]；MET通過(guò)TET1-5hmC-GLOI信號(hào)通路[4]、PI3K/AKT/mTOR和MAPK/mTOR通路逆轉(zhuǎn)藥物抗性、增加藥物敏感性輔助治療[9，13]；MET減少胰島素抵抗[15]、阻斷IGF-1[16]、增強(qiáng)自噬[30]、調(diào)控外泌體[36]延緩EC進(jìn)展等。隨著對(duì)MET臨床及基礎(chǔ)研究的深入研究，未來(lái)EC的治療體系會(huì)更加完善，MET的臨床適應(yīng)證會(huì)更加廣泛。