孫偉銘，李士林，董香麗，趙 娜，于國華，帥 浪，袁也豐

(1.南昌大學a.第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科； b.第二附屬醫(yī)院心身醫(yī)學科；c.第一附屬醫(yī)院心身醫(yī)學科；2.江西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科，南昌 330006)

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙(PSPD)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛，其疼痛部位各異，病程常大于6個月，且伴明顯抑郁、焦慮等負面情緒，給患者造成嚴重的心理、生理與社會功能障礙[1]。目前人們對PSPD的認識尚顯不足，傳統(tǒng)上多采用抗抑郁藥物與鎮(zhèn)痛藥物進行治療，偶爾聯(lián)合認知行為療法等心理療法，但存在治療周期較長、療效不確切且易產(chǎn)生副作用等缺陷[2]。白新剛等[3-5]的系列研究發(fā)現(xiàn)，PSPD的發(fā)病可能與感覺門控(SG)功能的缺損有關(guān)，這為PSPD的治療提供了新思路。電針療法是一種比普通針刺控制性更強的針灸方法，其可通過特定參數(shù)微電流調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液活動、激活感覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)達到減輕疼痛的作用，有研究[2,6-8]證明其對PSPD有效，且可能優(yōu)于普通針刺治療[9]。目前國內(nèi)外鮮見電針治療PSPD的高質(zhì)量隨機對照試驗研究，也未見從感覺門控電位(SGP/P50)角度闡明電針治療PSPD的機制。因此，本研究分別采用電針聯(lián)合度洛西汀和單純度洛西汀對受試者進行治療，通過觀察漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)和數(shù)字疼痛評分量表(NRS)評分改善的差異比較二者的臨床療效，并進行SGP/P50檢測，從感覺門控機制入手探究電針治療PSPD的相關(guān)機制，為PSPD的治療提供新參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年6月在南昌大學第一附屬醫(yī)院心身醫(yī)學科就診的持續(xù)性軀體形式疼痛障礙患者60例，其中男29例，女31例；疼痛部位頭面部21例，腰背部15例，腹部11例，胸部8例，四肢5例；年齡45～60歲。采用隨機數(shù)字表法，將60例PSPD患者分為觀察組與對照組，每組30例。本研究已通過南昌大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均已知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1)符合國際疾病分類第十版(ICD-10)慢性軀體形式疼痛障礙診斷標準[10]；2)量表評分：HAMD-24評分≥20分，HAMA-14評分≥14分，NRS評分≥4分；3)疼痛在研究起始前已持續(xù)超過6個月；4)近4周內(nèi)未接受過精神類藥物，近1年內(nèi)未接受過電針、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)等物理治療；5)認知及聽力正常，可配合完成各項實驗。排除標準：1)合并嚴重器質(zhì)性疾病(如心、腎衰竭等)，或有非PSPD性疼痛患者；2)精神障礙嚴重，有自殺傾向者；3)哺乳期及妊娠婦女；4)有藥物、酒精濫用史；5)對度洛西汀過敏者及暈針、電療不耐受患者；6)不能依從研究實驗程序的患者。剔除及脫落標準：1)不符合納入標準而被誤納入研究者；2)試驗過程中依從性差，治療中途自行更換治療方案者；3)病情變化導致不能繼續(xù)接受治療者。

1.3 治療方法

對照組給予度洛西汀藥物治療：口服鹽酸度洛西汀腸溶片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：度洛西汀20 mg·片-1)，40 mg·次-1，1次·d-1(或20 mg·次-1，2次·d-1)，連續(xù)干預(yù)治療6周。

觀察組在度洛西汀藥物治療基礎(chǔ)上給予電針治療，鹽酸度洛西汀腸溶片用法用量同對照組。電針治療辨證選取穴位。1)主穴：大陵(PC7)、神門(HT7)、內(nèi)關(guān)(PC6)、阿是穴。2)辨證加減：陰虛內(nèi)熱患者加心俞(BL15)、腎俞(BL23)、太溪(KI3)、照海(KI6)；痰熱內(nèi)擾者加肺俞(BL13)、脾俞(BL20)、豐隆(ST40)、中脘(CV12)；肝氣郁結(jié)者加心俞(BL15)、肝俞(BL18)、太沖(LR3)、三陰交(SP6)。由專業(yè)針灸醫(yī)師操作，采用捻轉(zhuǎn)實證瀉法，虛證補法得氣后留針視為針刺成功。再將各穴位針頭連接到G6805-I電子電針治療儀(青島鑫升實業(yè)有限公司)輸出電極，參數(shù)設(shè)置為：頻率3 Hz，連續(xù)脈沖波形，最大輸出功率40～70 V，1～3.5 mA。1次·d-1，30 min·d-1，連續(xù)6 d為1個療程，每療程休息1 d。連續(xù)干預(yù)治療6周。

1.4 觀察指標

1.4.1 量表評分

由同一位心理治療師分別在治療前及治療2、4、6周后對所有受試者依次進行HAMD-24、HAMA-14和NRS量表評分，評估患者的情緒及疼痛改善情況，測試環(huán)境均獨立安靜。1)HAMD-24：該量表大部分項目采用0—4分的5級評分法，睡眠相關(guān)內(nèi)容采用0—2分的3級評分法，項目得分越高提示癥狀越嚴重，總得分≥8分提示存在抑郁癥狀。2)HAMA-14：該量表各項目均采用0—4分的5級評分法，項目得分越高提示癥狀越嚴重，總得分≥7分提示存在焦慮癥狀。3)NRS：是將視覺模擬疼痛評分法(VAS)改用數(shù)字在紙上表示，具體為在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊吒鶕?jù)自我感覺在橫線上劃一記號，用數(shù)字表示疼痛的程度。

1.4.2 SGP/P50指標

SGP/P50屬于事件相關(guān)電位(ERP)的早期成分，是衡量大腦抑制功能的一種電生理指標，可反映出大腦排除外界無關(guān)信息刺激的自動注意前驅(qū)加工抑制功能，因此可作為測量大腦感覺門控功能的客觀指標[11-13]。由神經(jīng)電生理室專業(yè)人員分別在治療前及治療6周后對所有受試者進行SGP/P50檢測。儀器采用MEB-920肌電圖/誘發(fā)電位儀(日本Nihon Kohden公司)。按照國際腦電圖10/20系統(tǒng)法安置電極，記錄電極安置于Cz和Fz，參考電極通過并聯(lián)方式安置于雙側(cè)乳突，接地電極置于FPz。采用條件(S1)-測試(S2)短聲聽覺成對刺激模式進行測試，刺激聲壓105 dB，S1和S2刺激間隔為時間500 ms，每組成對刺激的間隔時間為10 s。分析時間為30 ms·div-1，濾波通頻帶0.01～1000 Hz，靈敏度10 μV·div-1，S1和S2刺激反應(yīng)疊加16次。輸入信號經(jīng)放大器放大，分析窗口時間200 ms。記錄測量Cz導聯(lián)S1-P50波幅、S2-P50波幅、S1-P50波幅與S2-P50波幅差值(S1-S2)、P50抑制率(S2/S1，S2-P50/S1-P50波幅比)和P50抑制異常(S2/S1≥0.5)率。

所有指標的測量均在獨立安靜的環(huán)境中進行，測試前12 h禁茶、禁咖啡，保證足夠睡眠，并囑患者保持自然放松。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

2組患者的年齡、性別、疼痛部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 治療前后HAMD-24評分比較

2組治療前及治療2周后HAMD-24評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療4、6周后HAMD-24評分顯著低于對照組(P<0.05)。2組治療后HAMD-24評分均呈下降趨勢，治療4周及6周后HAMD-24評分均較治療前顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HAMD-24評分比較分

2.3 治療前后HAMA-14評分比較

2組治療前及治療2周后HAMA-14評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療4、6周后HAMA-14評分顯著低于對照組(P<0.05)。2組治療后HAMA-14評分均呈下降趨勢，治療4周及6周后HAMA-14評分均較治療前及治療2周后顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMA-14評分比較分

2.4 治療前后NRS評分比較

2組治療前NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療2、4、6周后NRS評分顯著低于對照組(P<0.05)。2組治療后NRS評分均呈下降趨勢，治療4周及6周后NRS評分均較治療前及治療2周后顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后NRS評分比較分

2.5 治療前后SGP/P50指標比較

2組治療前SGP/P50各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療后S2-P50波幅、S2/S1及P50抑制異常率較對照組顯著降低(P<0.05)。對照組治療前后SGP/P50各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組S1-P50波幅、S1-S2 值治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，S2-P50波幅、S2/S1、P50抑制異常率治療后較治療前明顯降低(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后SGP/P50指標比較

3 討論

持續(xù)性軀體形式疼痛障礙目前是一類較為棘手的精神科疾病，ICD-10、《美國精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》第五版(DSM-Ⅴ)[1]及《中國精神疾病分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)均將其歸為軀體形式障礙的一個亞型。PSPD患者可表現(xiàn)為頭痛、非典型面部痛、腰背痛或慢性盆腔痛等，嚴重影響患者生活質(zhì)量，卻無法找到確切的生理或病理因素[14-15]，現(xiàn)有精神動力學理論、生物學理論、行為醫(yī)學理論[16]、人格理論[17-18]和抑郁癥變異[19]等PSPD病因相關(guān)假說均無充足直接證據(jù)。有研究[20-22]發(fā)現(xiàn)PSPD患者疼痛發(fā)作時,突觸間隙5-羥色胺(5-HT)濃度低于正常，血小板中的5-HT水平和血清中去甲腎上腺素水平下降?；诖藱C制，傳統(tǒng)的PSPD治療主要從抗抑郁、抗焦慮、提高不適或疼痛閾值三方面進行，其中5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥是主要治療手段[23]。然而，臨床實踐表明藥物治療普遍存在激惹、口干、便秘、出汗、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)躁狂及自殺觀念。此外，患者依從性也很大程度影響治療效果，因藥物價格貴、療效慢、療程長，患者可能因不接受聯(lián)合服藥而未堅持治療，導致病情遷延不愈[24]。

感覺門控功能是大腦的一種正常功能，是指大腦對各種感覺刺激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力。伴隨SG功能受損時，大腦對聽覺認知信息處理能力大為降低，而過度關(guān)注軀體疼痛，將軀體疼痛感覺放大、誤解[25]。隨后大量非痛覺信息通過“丘腦-額葉”自下而上的通路進入大腦轉(zhuǎn)化為痛覺信息，使得痛覺信息大量傳遞，疼痛增強，繼而大量的感覺刺激傳入大腦引起感覺超載，干擾正常認知過程形成知覺和注意功能障礙，弱化了痛覺的下行抑制傳導通路，使得痛覺抑制減弱，疼痛加劇[26]。2014年白新剛等[4]的一項PSPD患者與正常人感覺門控電位對比實驗首次提出PSPD發(fā)病可能與SG功能缺損有關(guān)。該團隊發(fā)現(xiàn)PSPD患者的S2-P50波幅和P50抑制異常率均顯著高于正常人，并在隨后關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對PSPD患者SG功能恢復(fù)影響的研究[3]中再次證實了該結(jié)論，這一發(fā)現(xiàn)為PSPD治療提供了新靶點。

本研究采用完全隨機對照研究方法，將電針應(yīng)用于PSPD患者，進行NRS、HAMD-24和HAMA-14評分的時間追蹤測量和治療前后SGP/P50對比檢測，驗證了其對PSPD的療效及對患者SG功能的調(diào)控作用。觀察組SGP/P50各指標中S2-P50波幅、S2/S1、P50抑制異常率顯著降低，這與楊從敏等[27]研究結(jié)果一致。電針作為一種針刺穴位和微電流作用相結(jié)合的治療方法，國內(nèi)外已有多項報道表明[2,6-9,24]其可通過調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)作用途徑，以及促進交感神經(jīng)纖維正腎上腺素和內(nèi)源性阿片肽釋放等生化機制緩解PSPD的疼痛癥狀。此外，電針與rTMS均屬可調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)功能的物理治療方法，其作用機理也可能有共通之處。有研究[28]表明SGP/P50是長時程抑制(LTD)樣可塑性的客觀體現(xiàn)，SGP/P50抑制的增強代表與聽覺系統(tǒng)相關(guān)的突觸傳遞抑制。因此，電針可能通過低頻微電流刺激下的長時程抑制效應(yīng)引起突觸功能和神經(jīng)興奮性的長期改變，從而調(diào)控SG功能。電針也可能通過頭部選穴低頻電刺激非優(yōu)勢半球引起腦部血液重新分布，増加了前扣帶回皮質(zhì)區(qū)及左側(cè)運動前區(qū)腦血流量，修復(fù)缺損的大腦SG功能，進而抑制了痛覺信息的傳遞，起到鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，本研究證實了電針療法對PSPD患者的臨床療效，并從疏通經(jīng)絡(luò)、暢通情志的中醫(yī)機制，以及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)節(jié)血液分布和促進感覺門控功能恢復(fù)等多方面探討了其治療PSPD的可能機制，為電針在PSPD的臨床應(yīng)用及機理研究提供了新參考。