李曉波，郭占龍，徐曉騰，徐文，李爽，李利，郭雪，吳業(yè)紅，張雪梅，劉曉強(qiáng)

1.長(zhǎng)春生物制品研究所有限責(zé)任公司，吉林長(zhǎng)春130012；2.云南省疾病預(yù)防控制中心，云南昆明650034

流感病毒可感染動(dòng)物和人類，引起急性呼吸道傳染?。?］，流感疫苗接種是預(yù)防流感病毒感染及其誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥的最有效手段。接種疫苗不僅能保護(hù)接種者，對(duì)與接種者接觸的未接種人群，也有間接保護(hù)作用，即群體免疫效應(yīng)［2］。

導(dǎo)致人類流感的病毒株通常包括兩種甲型流感病毒株（A／H1N1和A／H3N2）和兩種乙型流感病毒株（B／Victoria和B／Yamagata）。盡管甲型流感一直是大多數(shù)研究和預(yù)防工作的重點(diǎn)，但乙型流感病毒目前被認(rèn)為是罹患流感、住院治療和死亡的常見(jiàn)原因［3］，乙型流感病毒包含抗原性截然不同的兩個(gè)譜系，二者自1985年后在全球地區(qū)呈現(xiàn)共同流行［4］。原有的三價(jià)流感疫苗由于僅包含1個(gè)B型抗原，降低了接種人群對(duì)B型流感病毒的保護(hù)率［5］。四價(jià)流感疫苗增加了另一個(gè)譜系的B型抗原，因此能夠提高接種人群對(duì)B型流感病毒的保護(hù)率［6］。

長(zhǎng)春生物制品研究所有限責(zé)任公司研制的流感病毒裂解疫苗（四價(jià)）是一種包含4種流感病毒株的疫苗。本次臨床試驗(yàn)通過(guò)對(duì)成人及3歲以上兒童接種試驗(yàn)疫苗，以上市的三價(jià)流感疫苗和含另一譜系B型的三價(jià)流感疫苗作為陽(yáng)性對(duì)照，評(píng)價(jià)不同配伍流感疫苗的免疫原性和安全性，該研究于2017年7月—2018年9月在云南省勐?？h與瀾滄縣疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行，現(xiàn)將Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)審查通過(guò)，以受試者和／或法定監(jiān)護(hù)人知情同意、自愿參加為原則，在云南省勐海縣與瀾滄縣疾病控制中心臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)，篩選符合臨床研究方案中規(guī)定的入選排除標(biāo)準(zhǔn)志愿者共2 400名，按照1∶1∶1的比例分別接種試驗(yàn)疫苗和對(duì)照疫苗。

1.2 疫苗 試驗(yàn)疫苗［流感病毒裂解疫苗（四價(jià)），批號(hào)：S20170105，成分：A／California／7／2009（H1N1）（NYMCX-179A）、A／Hong Kong／4801／2014（NYMCX-263B）、B／Phuket／3073／2013（B／Yamagata）、B／Brisbane／60／2008（B／Victoria）］、對(duì)照疫苗A［流感病毒裂解疫苗，批號(hào)：S20170101，成分：A／California／7／2009（H1N1）（NYMC X-179A）、A／Hong Kong／4801／2014（NYMCX-263B）、B／Phuket／3073／2013（B／Yamagata）］和對(duì)照疫苗B［流感病毒裂解疫苗，批號(hào)：S20170103，成分：A／California／7／2009（H1N1）（NYMCX-179A）、A／Hong Kong／4801／2014（NYMCX-263B）、B／Brisbane／60／2008（B／Victoria）］均由長(zhǎng)春生物制品研究所有限責(zé)任公司制備，規(guī)格為：0.5 mL／支，每次人用劑量為0.5 mL，含各型流感病毒株血凝素為15μg。疫苗有效期至2018年1月19日，均在有效期內(nèi)使用，于2～8℃保存，冷鏈運(yùn)輸。

1.3疫苗接種 使用前應(yīng)充分搖勻，于上臂外側(cè)三角肌肌內(nèi)注射，成人及3歲以上兒童接種1針次，每次接種劑量為0.5 mL［7］。

1.4 免疫原性觀察 采用單中心、隨機(jī)、雙盲、陽(yáng)性疫苗對(duì)照的非劣效試驗(yàn)，成人及3歲以上兒童按1∶1∶1接種1劑試驗(yàn)疫苗或2種對(duì)照疫苗。所有受試者均于免疫前、免疫后28 d采集靜脈血，分離血清，由中國(guó)食品藥品檢定研究院采用微量血凝抑制試驗(yàn)測(cè)定疫苗免疫前后血清的HI抗體滴度［8］?？贵w幾何平均滴度（GMT）比值（試驗(yàn)組 ／對(duì)照組）95%CI下限不低于0.67則非劣效檢驗(yàn)成立。免疫前HI抗體滴度<1∶10，免疫后HI抗體滴度 ≥1∶40或免疫前HI抗體滴度≥1∶10，免疫后HI抗體滴度4倍增長(zhǎng)為陽(yáng)轉(zhuǎn)。免疫后HI抗體滴度≥1∶40為具有抗體保護(hù)?？贵w陽(yáng)轉(zhuǎn)率率差（試驗(yàn)組減去對(duì)照組）95%CI下限>-10%則非劣效檢驗(yàn)成立。

1.5 安全性觀察 收集所有受試者于每次接種后30 min內(nèi)任何不良事件（adverse event，AE）的發(fā)生情況，免疫第0～7天征集性AE發(fā)生率，免疫第8～28天非征集性AE發(fā)生率，接種疫苗后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重不良事件（serious adverse event，SAE）的發(fā)生情況。疫苗接種后的AE嚴(yán)重程度參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《預(yù)防用疫苗臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則》［9］進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最大值、最小值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料用頻數(shù)、頻率表述。免疫原性組間比較采用卡方檢驗(yàn)／Fisher確切概率檢驗(yàn)；抗體GMT比較采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的t檢驗(yàn)；安全性分析基于SS集，組間AE（反應(yīng)）率比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者脫落情況 共入組2 400名受試者，進(jìn)入安全性分析集SAS集2 400名（100.0%）；進(jìn)入全分析集FAS集2 400名（100.0%），其中試驗(yàn)組、對(duì)照組A和對(duì)照組B各800名（100.0%）；進(jìn)入PPS分析集2 356名（98.17%），其中試驗(yàn)組786名（98.25%）、對(duì)照組A 787名（98.38%）、對(duì)照組B783名（97.88%）；試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)受試者脫落。

2.2 受試者人口學(xué)特征分布 試驗(yàn)組、對(duì)照組A、對(duì)照組B平均年齡和性別構(gòu)成組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別為0.090和1.020，P分別為0.913 9和0.600 5），見(jiàn)表1。

表1 全研究人群人口學(xué)基線Tab.1 Demographic baseline of the whole study population

2.3 免疫原性

2.3.1 全研究人群免疫后PPS數(shù)據(jù)集H1N1、H3N2、BY、BV型抗體GMT 試驗(yàn)組全研究人群免疫后H1N1、H3N2、BY和BV型抗體GMT分別為465.09、668.26、382.06、257.37，試驗(yàn)組與對(duì)照組H1N1、H3N2、BY、BV型抗體GMT比值的95%CI下限均>0.67，試驗(yàn)組非劣效于對(duì)照組相同型別（BY與對(duì)照組A比，BV與對(duì)照組B比），BY和BV型試驗(yàn)組均優(yōu)于不含相應(yīng)型別的對(duì)照組。試驗(yàn)組和對(duì)照組各型抗體GMT增長(zhǎng)倍數(shù)（GMI）均大于2.5倍。見(jiàn)表2。

表2 全研究人群免疫后抗體GMT和GMI分析（PPS集）Tab.2 Analysis of GMT and GMT of antibody the whole study population（PPSset）

2.3.2 全研究人群免疫后PPS數(shù)據(jù)集H1N1、H3N2、BY、BV型抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率 試驗(yàn)組全研究人群免疫后H1N1、H3N2、BY和BV型抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為87.66%、79.39%、86.77%、75.19%，試驗(yàn)組與對(duì)照組H1N1、H3N2、BY、BV型抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率率差的95%CI下限均>-10%，試驗(yàn)組各型抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率均非劣效于含有相同成分的三價(jià)流感對(duì)照疫苗（BY與對(duì)照組A比較，BV與對(duì)照組B比較），BY和BV型試驗(yàn)組均優(yōu)于不含相應(yīng)型別的對(duì)照組，各型抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率95%CI下限均大于40%，見(jiàn)表3。

表3 全研究人群免疫后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率分析（PPS集）Tab.3 Analysis of antibody positive conversion rate after immunization in the whole study population（PPSset）

2.3.3 全研究人群免疫后PPS數(shù)據(jù)集試驗(yàn)組與對(duì)照組H1N1、H3N2、BY和BV型血清抗體保護(hù)率 試驗(yàn)組全研究人群H1N1、H3N2、BY和BV型血清抗體保護(hù)率分別為94.91%、99.11%、99.24%、98.09%，試驗(yàn)組與對(duì)照組H1N1、H3N2、BY和BV型血清抗體保護(hù)率的95%CI下限均>70%，且試驗(yàn)組與對(duì)照組相同型別血清抗體保護(hù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（BY與對(duì)照組A比，BV與對(duì)照組B比），BY和BV型試驗(yàn)組高于不含相應(yīng)型別的對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 全研究人群免疫后血清抗體保護(hù)率分析（PPS集）Tab.4 Analysis of antibody protection rate after immunization in the whole study population（PPSset）

2.4安全性

試驗(yàn)組、對(duì)照組A和對(duì)照組B總AE分別為208例（26.00%）290例次、200例（25.00%）281例次、218例（27.25%）317例次，征集性事件分別為172例（21.50%）213例次、173例（21.63%）210例次、174例（21.75%）208例次，非征集事件發(fā)生率分別為7.50%、6.38%和9.50%。總AE、征集性AE和非征集性AE發(fā)生率以及嚴(yán)重程度分布組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 全研究人群不良反應(yīng)發(fā)生情況Tab.5 Incidence of adverse reactions in the whole study population

2.4.1 全身反應(yīng)癥狀 全身反應(yīng)癥狀主要為發(fā)熱，試驗(yàn)組、對(duì)照組A和對(duì)照組B的發(fā)熱發(fā)生率分別為18.38%、18.25%和17.25%，全身發(fā)熱反應(yīng)癥狀組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 受試者全身反應(yīng)癥狀發(fā)生情況Tab.6 Incidence of symptoms of systemic reactions in subjects

2.4.2 局部反應(yīng)癥狀 局部反應(yīng)癥狀主要為接種部位疼痛，試驗(yàn)組、對(duì)照組A和對(duì)照組B的疼痛發(fā)生率分別為2.38%、2.63%和2.00%，嚴(yán)重程度主要為1級(jí)，各種局部反應(yīng)癥狀嚴(yán)重程度組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組未觀察到嚴(yán)重程度3級(jí)的局部反應(yīng)，見(jiàn)表7。

表7 受試者局部反應(yīng)癥狀發(fā)生情況Tab.7 Incidence of symptoms of local reactions in subjects

2.4.3 SAE 共觀察到9例SAE，對(duì)照組A 1例和對(duì)照組B 3例首次SAE發(fā)生于接種疫苗后30 d內(nèi)，其余均發(fā)生于接種后30 d～6個(gè)月內(nèi)，均與疫苗接種無(wú)關(guān)，見(jiàn)表8。

表8 受試者SAE發(fā)生情況Tab.8 Incidence of SAEs in subjects

綜上，常見(jiàn)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度以1、2級(jí)為主，3級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率較低且各組間無(wú)差異，未見(jiàn)4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生。局部反應(yīng)癥狀主要為接種部位疼痛，各種局部反應(yīng)癥狀嚴(yán)重程度組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共收集到9例SAE，其發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并均與疫苗接種無(wú)關(guān)。試驗(yàn)組未收集到SAE。

3 討論

流感會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疾病，并發(fā)癥，住院和死亡。當(dāng)流感疫苗病毒株與流行株不匹配時(shí)，疫苗保護(hù)作用降低［10-12］。四價(jià)流感疫苗含有兩種B譜系毒株抗原，有效解決了因B型流感病毒錯(cuò)配而造成的疫苗有效性下降的問(wèn)題，可顯著提高對(duì)季節(jié)性流感的保護(hù)效果［13-14］。

自2012年2月世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦將另一個(gè)B型毒株納入四價(jià)疫苗，用于北半球2012／2013流感季節(jié)［15-16］以來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有多家企業(yè)的四價(jià)流感疫苗上市。Sanofi Pasteur和GlaxoSmithKline多項(xiàng)Ⅲ期臨床研究表明，接種年齡組從6個(gè)月 ～8歲兒童、3～17歲兒童、18～60歲成人、以及60歲以上老人；安全性和反應(yīng)性方面，季節(jié)性四價(jià)流感病毒滅活疫苗（QIV）與三價(jià)流感病毒滅活疫苗（TIV）相似［17］；免疫效果方面，QIV未干擾其他三亞型病毒株的免疫反應(yīng)，且對(duì)另一B亞型流感毒株的免疫反應(yīng)優(yōu)于TIV，并能產(chǎn)生對(duì)另一B亞型毒株的保護(hù)作用，符合FDA生物制品評(píng)價(jià)和研究中心（Center for Biologics Evaluation and Research，CBER）歐盟人用藥物評(píng)審協(xié)會(huì)（Committeefor Medicinal Productsfor Human Use，CHMP）關(guān)于流感疫苗的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

本研究免疫原性結(jié)果顯示，受試者接種1劑流感疫苗后，試驗(yàn)組流感病毒H1N1、H3N2、BY（B／Yamagata）、BV（B／Victoria）型抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率和抗體GMT均非劣效于對(duì)照組，試驗(yàn)組BY和BV型抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率和抗體GMT均優(yōu)于不含相同型別的對(duì)照組。試驗(yàn)組流感病毒各型免疫后抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率均＞40%，抗體GMT均較免疫前增長(zhǎng)大于2.5倍，血清抗體保護(hù)率95%CI下限均達(dá)70%，且與對(duì)照組無(wú)顯著差異。

本研究安全性結(jié)果顯示，試驗(yàn)組、對(duì)照組AE發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常見(jiàn)不良反應(yīng)為發(fā)熱和局部疼痛，AE嚴(yán)重程度以1級(jí)為主，共觀察到9例SAE，均與疫苗接種無(wú)關(guān)。

本次臨床試驗(yàn)結(jié)果證明了長(zhǎng)春生物制品研究所有限責(zé)任公司研制的四價(jià)流感病毒裂解疫苗對(duì)季節(jié)性流感預(yù)防的可行性，同時(shí)也順應(yīng)了替代三價(jià)流感疫苗的趨勢(shì)。四價(jià)流感疫苗的安全性及免疫原性與三價(jià)流感疫苗相當(dāng)，新加入的另一種B型抗原未干擾其他型別抗原的免疫原性。四價(jià)流感疫苗由于多加入一種B型毒株，對(duì)人群防患流感流行提供了更廣泛的保護(hù)作用。