劉見

(中鋼武漢安環(huán)院綠世紀(jì)安全管理顧問有限公司 武漢 430081)

0 引言

HFACS(Human Factors Analysis and Classification System)即人為因素分析和分類系統(tǒng)，由夏佩爾和維格曼提出，從公司安全管理各層面描述了影響事故的人為因素，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于交通、醫(yī)療、電力、建筑、礦山等行業(yè)事故的人為因素分析并取得了很多有價值的成果[1-3]，但在冶金行業(yè)事故分析中很少見。煤氣事故是鋼鐵冶金企業(yè)安全生產(chǎn)事故防控的重點，人為因素是主要的事故致因因素，而之前較少針對煤氣事故的人為因素進(jìn)行系統(tǒng)的分析。本文首次將HFACS模型應(yīng)用于我國冶金行業(yè)煤氣事故的分析中，得出了煤氣事故的主要人為因素，希望在煤氣事故防控方面提出更有效的參考建議。

1 HFACS模型

人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)是從瑞士奶酪模型發(fā)展而來，后者認(rèn)為人的不安全的行為與公司各層面的人為因素有關(guān)，包括行為的前提條件、監(jiān)督、組織，每一個層面相當(dāng)于一片奶酪，危險如同通過這4片奶酪漏洞形成的“事故機會彈道”，從而導(dǎo)致事故[2]。HFACS模型進(jìn)一步細(xì)化了這4個層面的因素，以使該模型能更直觀的用于分析事故的各類致因因素。模型框架見圖1 。

從圖1可見，HFACS模型是一種分析人因因素的系統(tǒng)化方法，反映了引起事故發(fā)生的從個人層面到企業(yè)層面的各方面的人為因素，該框架也與我國冶金企業(yè)常見的安全管理組織結(jié)構(gòu)一致，包括個人、班組或車間、安全監(jiān)管(安全管理人員或領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督層)、廠級或公司級層面。另外，非人為因素，如設(shè)備缺陷、防護(hù)設(shè)施不足等原因在HFACS模型的“環(huán)境因素”中也能反映。近20年HFACS模型的大量運用成果表明，該模型也能作為分析我國冶金企業(yè)事故人為因素的一種非常有價值的方法。

圖1 事故致因的“瑞士奶酪”模型和HFACS模型

2 煤氣事故HFACS分析

本文通過冶金安全專業(yè)委員會冶金企業(yè)事故案例匯編、政府有關(guān)事故調(diào)查報告等，收集了我國鋼鐵冶金企業(yè)2003年至2018年發(fā)生的對事故原因有詳細(xì)記錄的66起煤氣事故案例，這些事故共造成253人死亡、434人受傷。初步統(tǒng)計表明，有53起(占比80%)事故出現(xiàn)在煤氣有關(guān)作業(yè)時，有18起事故出現(xiàn)在救援時人員防護(hù)不足，從而導(dǎo)致傷亡擴大。通過初步分析，有56起事故的直接原因是人為因素，如檢修、處理故障、施工時防護(hù)不足，對氣源隔斷不嚴(yán)、吹掃置換不充分、檢測不足，操作程序錯誤、違章，救援時缺少防護(hù)，剩余10起事故也與人為因素有關(guān)?？梢姡藶橐蛩厥敲簹馐鹿拾l(fā)生的主要原因。

為了更適用于我國鋼鐵冶金行業(yè)煤氣事故分析，結(jié)合我國冶金企業(yè)安全管理實際，本文針對煤氣事故中可能存在的因素，細(xì)化了HFACS原模型的末級要素，見表1。通過對我國冶金企業(yè)發(fā)生的66起煤氣事故的分析表明，這些細(xì)分的因素能夠較全面的反映煤氣事故中各方面的原因。

表1 冶金企業(yè)煤氣事故HFACS模型的細(xì)分因素

根據(jù)表1所列因素分析每起事故的原因。以2018年某鋼鐵企業(yè)發(fā)生造成8人死亡、10人受傷的煤氣中毒事故為例，該事故概況為：高爐余壓發(fā)電檢修作業(yè)完成后，作業(yè)人員引送煤氣、開啟插板閥的作業(yè)過程中，在未確認(rèn)相鄰 G036 蝶閥關(guān)閉狀態(tài)(事故時該閥全開)且未通知區(qū)域人員撤離的情況下，違反規(guī)定操作 G037 插板閥，且未按規(guī)定配戴空氣呼吸器進(jìn)行作業(yè)和監(jiān)護(hù)，造成大量煤氣泄漏，人員防護(hù)不足，引發(fā)大量人員中毒。事故原因分析見表2 。

表2 某起煤氣中毒事故的HFACS分析過程

按照上述方法對66起煤氣事故案例逐一分析，統(tǒng)計末級因素在66起事故中出現(xiàn)的次數(shù)，得出各因素在66起事故中出現(xiàn)的頻率，從而得出主要的因素。通過統(tǒng)計，因素出現(xiàn)頻率由高到低依次為：監(jiān)督層面提供的培訓(xùn)不足及資源管層面的人員培訓(xùn)問題(頻率為0.984 8)、制度執(zhí)行問題(0.954 5)、監(jiān)督層面的監(jiān)督指導(dǎo)不足(0.818 2)、行為層面的應(yīng)對不恰當(dāng)(0.803 0)、行為前提條件層面的能力與經(jīng)驗不足(0.727 3)、監(jiān)督層面的提供的技術(shù)與程序缺陷(0.727 3)、組織層面的制定的規(guī)章制度不完善(0.727 3)、行為層面的知識能力不足(0.681 8)、行為前提條件層面的對危險認(rèn)識不足(0.666 7)、訓(xùn)練不足(0.636 4)、警惕性差(0.621 2)、組織層面的安全文化氛圍差(0.606 1)、行為前提條件層面的作業(yè)前安全交底不足(0.575 8)、監(jiān)督層面的對隱患排查不足(0.500 0)。

根據(jù)統(tǒng)計，人員的教育培訓(xùn)、技能經(jīng)驗、安全意識培養(yǎng)、制度執(zhí)行、規(guī)章制度、監(jiān)督、安全文化氛圍是影響煤氣事故的主要因素。

3 預(yù)防煤氣事故的建議

根據(jù)本文研究成果，分析煤氣事故的主要人為因素，結(jié)合我國鋼鐵冶金企業(yè)煤氣事故預(yù)防的主要措施[4]，提出以下有針對性的建議。

3.1 人員培訓(xùn)

通過HFACS模型分析，人員培訓(xùn)問題是出現(xiàn)頻率最多的因素，人員的經(jīng)驗?zāi)芰Σ蛔?、對危險認(rèn)識不足、應(yīng)對不恰當(dāng)?shù)阮l率較高的因素均與人員培訓(xùn)有關(guān)，企業(yè)應(yīng)重視人員教育培訓(xùn)，包括“三級”安全教育、煤氣作業(yè)資格證教育、日常班組安全教育等。另外，66起事故中80%發(fā)生在煤氣有關(guān)作業(yè)時，企業(yè)還應(yīng)重視作業(yè)前的安全教育及安全交底，使人員充分認(rèn)識作業(yè)的危險性及掌握防控措施。

3.2 班組安全管理

班組在HFACS模型中屬于行為的前提條件，是企業(yè)中基本的管理組織，直接影響組員的不安全行為，危險源辨識、制定技術(shù)程序、人員訓(xùn)練、作業(yè)前交底等出現(xiàn)頻率較高的因素均與班組安全職責(zé)有關(guān)。班組管理中應(yīng)重視這些因素，應(yīng)充分辨識所屬的煤氣設(shè)施、所處的煤氣場所、可能參與的煤氣作業(yè)的危險因素，制定科學(xué)、全面的技術(shù)規(guī)程和應(yīng)急措施，通過班組教育訓(xùn)練、作業(yè)前交底使組員熟悉、掌握這些安全技能，加強作業(yè)過程的監(jiān)督、聯(lián)保，及時糾正不安全行為。

3.3 規(guī)章制度

規(guī)章制度不完善、提供的技術(shù)程序有缺陷是出現(xiàn)頻率較高的因素，企業(yè)也應(yīng)重視。應(yīng)在對煤氣設(shè)施、場所、作業(yè)活動的危險因素充分辨識、制定完善的防控措施的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)、全面、且易于掌握的管理制度、崗位規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案，監(jiān)督規(guī)章制度的執(zhí)行情況，不斷改進(jìn)。

3.4 安全文化氛圍

安全文化氛圍差也是出現(xiàn)頻率較高的因素，應(yīng)引起企業(yè)的重視。它不僅能直接影響人員的行為，也會通過影響整個企業(yè)的安全管理組織活動效果間接對人的不安全行為產(chǎn)生影響。建議積極開展安全文化創(chuàng)建活動并由管理層帶頭示范。

3.5 個人行為管理

通過HFACS模型分析，應(yīng)對不恰當(dāng)、認(rèn)知能力不足導(dǎo)致決策失誤、沒有執(zhí)行安全技術(shù)措施、對規(guī)章規(guī)程執(zhí)行不到位等因素出現(xiàn)的頻率較高，這些都是不安全行為的主要表現(xiàn)。前面4個方面的建議能改善行為安全，在管理組織層面，建議人員選拔、考核時明確素質(zhì)要求(包括行為習(xí)慣、知識技能、身體狀態(tài)等)。在監(jiān)督層面，建議安排任務(wù)時應(yīng)考慮人力資源的配備、工作的難度、有限時間內(nèi)的工作量等，加強監(jiān)督、及時糾正不安全行為、培養(yǎng)人員的良好安全意識和行為習(xí)慣。

4 結(jié)論

本文將HFACS模型應(yīng)用于我國冶金企業(yè)煤氣事故的人為因素分析，為事故預(yù)防提出了針對性建議。主要結(jié)論如下：

(1)HFACS模型是一種系統(tǒng)化、有實際意義的人為因素分析方法，本文細(xì)化的HFACS模型能夠較全面的分析我國冶金企業(yè)煤氣事故各方面的人為因素。

(2)通過HFACS模型對66起煤氣事故的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)影響煤氣事故的主要人為因素有：人員的培訓(xùn)不夠、制度執(zhí)行不到位、監(jiān)督指導(dǎo)不足、應(yīng)對不恰當(dāng)、知識能力不足、對危險認(rèn)識不足、警惕性差、安全文化氛圍差、作業(yè)前安全交底不足、對隱患排查不足。

(3)建議通過人員培訓(xùn)、班組管理、規(guī)章制度、安全文化氛圍等方面改進(jìn)人的不安全行為，從而更有效的預(yù)防煤氣事故。