曾麗娟，鄭珍珍，朱金儒，曾 煜，劉 旺，陳日墾，何啟忠，成俊芬* （.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，廣東湛江 54000；.呼吸疾病國家重點實驗室、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、廣州呼吸健康研究院，廣東廣州 500）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，成人患病率約為3%[1]，診斷難度大、發(fā)病率高及不易治療是其特征，對患者的身心健康有極大影響。OSAHS 的臨床癥狀包括持續(xù)反復(fù)的不規(guī)律打鼾、夜間呼吸暫停、夜間憋醒、夜間睡眠質(zhì)量差、夜尿增多、白天嗜睡乏力，甚至有出現(xiàn)頭暈頭痛等，隨著病程的延長OSAHS 患者可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)疾病如高血壓、2 型糖尿病等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間呼吸暫停而致猝死。目前，持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)是重度OSAHS 保守治療的首選方法，且治療效果確切[2]。傳統(tǒng)延續(xù)護理方法如電話隨訪等干預(yù)下患者CPAP 的依從性較差[3]，影響療效，因此需要采取積極的處理措施進行干預(yù)，加強OSAHS 患者出院后的繼續(xù)護理。針對CPAP 治療OSAHS 患者提供延續(xù)護理的依從性及療效情況，已有較多學(xué)者進行了研究，并產(chǎn)生了不少相關(guān)文獻，但目前尚未見完整、系統(tǒng)分析其應(yīng)用效果的文獻報道。本文通過meta 分析對CPAP 治療OSAHS 患者提供延續(xù)護理的實際效果進行評價，旨在為CPAP 治療OSAHS 患者的延續(xù)護理服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 Meta分析研究方法

1.1 納入論文及排除文獻標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入論文標(biāo)準(zhǔn)（1）論文類型：采用隨機對照試驗（RCT）方法研究延續(xù)性護理服務(wù)對OSAHS患者（無合并癥）應(yīng)用效果且為全文發(fā)表的國內(nèi)外論文；（2）所選論文發(fā)表日期為從數(shù)據(jù)庫建庫始至2020 年11 月1 日；（3）文字類型：英語和中文；（4）患者類型：OSAHS 患者中接受CPAP 并同意進行延續(xù)護理服務(wù)者；（5）處理方式：研究者為研究組提供常規(guī)護理聯(lián)合延續(xù)護理，為對照組提供常規(guī)護理。延續(xù)護理方式具體包括：為患者和家屬講授OSAHS 疾病危害,實地探訪患者,不定時打電話了解患者情況,建立包括臨床醫(yī)生、睡眠醫(yī)師及護士的延續(xù)性護理成員小組，不定時通過視頻連接、微信、QQ 等方式傳授延續(xù)護理方法，建立健康檔案等；（6）結(jié)局指標(biāo)：①依從性，包括CPAP每天使用時間（小時）及使用CPAP 良好患者的人數(shù)；②療效，包括呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及Epworth嗜睡量表（ESS）問卷評分。

1.1.2 排除文獻標(biāo)準(zhǔn)（1）非RCT研究,包括文摘、綜述、講座、病例報告等論文；（2）C 級質(zhì)量的論文；（3）文獻資料或有數(shù)據(jù)缺失的論文,例如存在缺乏基線對照、研究時間不明確等情況；（4）無明確結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)的論文；（5）非英文和中文的論文。

1.2 文獻檢索策略

由2 位專門從事睡眠呼吸障礙研究工作的人員，用OSAHS、CPAP、延續(xù)護理等有關(guān)檢索詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WFSD)及PubMed數(shù)據(jù)庫的文獻，檢索時間從建庫至2020 年11 月1 日。初步篩選出140 篇文章，全為中文文獻，無英語文獻。

1.3 文獻篩選

由2 名專門從事睡眠呼吸障礙研究工作人員查看搜索出的140 篇論文，瀏覽論文標(biāo)題及摘要，判斷是否符合納排標(biāo)準(zhǔn)，排除不符入選要求的論文；然后全文瀏覽經(jīng)篩選挑選出的論文，判斷是否達到可進一步提取研究所需數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)；最后對2 名研究人員篩選出的論文一致性進行比較，對存在異議論文，再由主管護師或以上級別的人員進行按入排標(biāo)準(zhǔn)進行評判，直到挑選出入排標(biāo)準(zhǔn)的論文。最后選出7 篇中文論文，共639 例患者。對入選論文提取相關(guān)數(shù)據(jù)制成表格，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

1.4 文獻質(zhì)量評價

論文的偏倚風(fēng)險采用5.1.0 版本的Cochrane 手冊評價，選出符合入排標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，由2 名從事睡眠呼吸障礙研究工作的人員評估質(zhì)量情況。因所選取的論文均是醫(yī)護人員直接對患者實施護理服務(wù)，故無法實施盲法干預(yù)，入選的論文質(zhì)量均為B級（圖1）。

圖1 論文質(zhì)量評價

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan5.4 軟件進行Meta 分析。采取加權(quán)均數(shù)差(WMD)反映連續(xù)性變量，采取風(fēng)險比(RR)反映計數(shù)變量，解釋論文的異質(zhì)性時，以P＞0.01，I2＜50%作為標(biāo)準(zhǔn)。如納入論文無異質(zhì)性，通過固定效應(yīng)模型予以研究,否則使用隨機效應(yīng)模型，同時研究數(shù)據(jù)異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

2.1 依從性評價

CPAP 每天使用的時間（小時）越長及使用CPAP良好患者的人數(shù)越多表明患者依從性越高。3個月時共納入7篇文獻[4-10]639例患者，其中實驗組320例，對照組319例。Meta分析結(jié)果顯示，CPAP每天使用的時間（小時）和CPAP 使用良好的人數(shù)兩者的合并效應(yīng)量P值均＜0.01。

2.1.1 CPAP每天使用的時間（小時）Chi2=52.16，P=2，I2=96%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=2.39，95%CI:1.77～3.01，P＜0.01。見圖2。

圖2 出院3個月后依從性評價-CPAP每天使用的時間（小時）組

2.1.2 CPAP使用良好的人數(shù)Chi2=5.22，P=0.16，I2=43%,采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=4.82，95%CI:0.60～1.16，P=0.0003。見圖3。

圖3 出院3個月后依從性評價-CPAP使用良好的人數(shù)組

2.2 療效評價

療效評價包括AHI 和ESS，AHI 和ESS 評分越低表明患者療效越好。出院3個月后療效評分 3個月時共納入4篇文獻[6,8-10]377例患者，其中實驗組189例，對照組188 例。Meta 分析結(jié)果顯示AHI 和ESS 合并效應(yīng)量P值均＜0.01。

2.2.1 AHI組Chi2=4.73，P=0.19，I2=37%，采用隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量WMD=-6.23，95%CI:（-6.88）～（-5.79），P＜0.01。見圖4。

圖4 出院3個月后療效評分-AHI組

2.2.2 ESS組Chi2=66.35,P＜0.01,I2=97%,采用隨機效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量WMD=-5.53,95%CI:（-7.19）～（-3.37）,P＜0.00001。見圖5。

圖5 出院3個月后療效評分-ESS組

3 討論

OSAHS 在多方面危害人類健康，患者容易出現(xiàn)缺氧、SPO2下降、CO2升高以及日間嗜睡疲勞等癥狀，最后引起機體出現(xiàn)多個臟器損害，繼發(fā)心腦肺血管并發(fā)癥。而OSAHS 需要長期治療，這類患者要求在治療時需有較強的治療依從性[11]。然而，OSAHS 部分患者出院后治療依從性會隨著治療進展而產(chǎn)生抵抗，從而引致治療效果不佳。本文結(jié)果顯示，在實施3 個月延續(xù)性護理后，OSAHS 患者的依從性得到明顯改善，而且是在CPAP 每天使用的時間（小時）和CPAP使用良好的人數(shù)這2 個方面均有改善；AHI 和ESS 評分明顯降低，OSAHS 患者的療效得到明顯提高，提示延續(xù)護理可以提高該類患者的治療依從性及療效。延續(xù)護理將實地探訪患者、視頻連接，微信或QQ 互動、建立健康檔案等多種方式結(jié)合起來，使患者在出院后的日常治療中獲得專業(yè)性的治療意見，從而改善患者的CPAP 依從性。通過施予系統(tǒng)的干預(yù)措施，幫助患者養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣，改變OSAHS 患者的健康觀念，并增強其對CPAP 這一治療方式的依從性，使其熟練操作呼吸機，改善其呼吸狀態(tài)，控制各種并發(fā)癥,提高療效。

由于本文只納入了7 篇論文，因此無需進行漏斗圖分析。入選的文獻結(jié)果顯示，對患者進行護理隨訪指導(dǎo)期間，最常用的方式是電話隨訪。而隨著4G 或5G 網(wǎng)絡(luò)的普遍應(yīng)用，我們認(rèn)為也可更多地通過微信或QQ 以語音或視頻的方式進行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，醫(yī)護人員既能及時地對患者的困惑進行解答，也能直觀地指導(dǎo)患者進行無創(chuàng)呼吸機的操作，使患者更為便捷地學(xué)習(xí)相關(guān)的治療知識，與傳統(tǒng)的電話隨訪方式相比，更顯個體化及人性化。本研究存在以下不足：（1）因納入論文的數(shù)量較少，最終的結(jié)論可能存在片面性；（2）部分論文的方法學(xué)有缺陷，所納入的文獻中，3 篇文獻只交待了使用隨機設(shè)計，但并沒詳細(xì)交待隨機設(shè)計的具體方法；（3）延續(xù)護理時間多數(shù)為3 個月，沒有涉及超過12 個月的延續(xù)護理方面的數(shù)據(jù)。上述不足，有待多中心、大樣本、觀察時間更長的研究加以解決。