葉珊珊，張旭，吳森翔，陳圓圓，楊艷微

1.溫州市人民醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325015

腦白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis，LA）是臨床上常常在老年患者頭顱CT或者M(jìn)RI影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)的腦白質(zhì)信號改變現(xiàn)象，是一個影像學(xué)診斷術(shù)語[1]，表示腦室周圍腦白質(zhì)及半卵圓中心區(qū)彌漫性斑點狀或斑片狀改變，CT表現(xiàn)為低密度，MRI上T2加權(quán)像呈高信號。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步及影像學(xué)的發(fā)展，LA檢出率越來越高，有研究表明LA與癡呆、定向力減退、認(rèn)知功能障礙、抑郁、精神病、阿爾茨海默病、步態(tài)障礙等有關(guān)[2-3]，LA嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究LA危險因素，對可干預(yù)的危險因素采取積極措施，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防早治療，可提高患者生活質(zhì)量。本研究旨在探索LA的危險因素，有助于LA的預(yù)防及治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例組：選取2019年7月至2020年12月在溫州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，行頭部MRI檢查，根據(jù)文獻(xiàn)[4]提出的LA的診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)，入選78例符合診斷患者；對照組為同期的住院患者，共110例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血、腦積水、腦梗死、其他原因造成的白質(zhì)病變（如腦炎、中毒、特異性腦白質(zhì)疾病、結(jié)節(jié)病、多發(fā)性硬化、放射性腦病、Binswanger病、Alzheimer病，一氧化碳中毒、線粒體腦肌病等白質(zhì)變性疾病）。本研究取得患者知情同意，并通過溫州市人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 收集資料 按照統(tǒng)一的調(diào)查表收集每位患者的臨床資料，包括年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥、尿酸、肌酐、尿素氮、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白等。

1.3 變量定義[5]LA：MRI上LA表現(xiàn)為腦室周圍或半卵圓中心區(qū)的斑點、斑片狀陰影，邊緣模糊不清，等或長T1、長T2信號。依據(jù)Fazekas量表（0～6分），將腦室旁和深部白質(zhì)病變分開評分，最后相加計算總分。腦室旁高信號評分：0分：無病變；1分：帽狀或鉛筆樣薄層病變；2分：病變呈光滑的暈圈；3分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號：0分：無病變；1分：點狀病變；2分：病變開始融合；3分：病變大面積融合。按照Fazekas量表的評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱MRI檢查結(jié)果，＞2分即定義為LA。高血壓：連續(xù)2次非同日測量，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg即可診斷為高血壓病，以及既往診斷為高血壓病或已進(jìn)行降壓治療者。糖尿?。阂罁?jù)1999年WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀且隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L并至少有一項可重復(fù)結(jié)果。高脂血癥：依據(jù)2007年《中國成人血脂異常防治指南》，血清總膽固醇≥ 5.80 mmol/L，甘油三酯≥1.80 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.60 mmol/L和高密度脂蛋白膽固醇≤1.00 mmol/L，上述四種情況符合其一即可。吸 煙：根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義為每天吸煙≥1支或使用其他類型煙草制品，并超過2年，包括曾經(jīng)吸煙和（或）現(xiàn)在吸煙。飲酒：美國酗酒和酒中毒研究中心的重度飲酒定義為每日＞2瓶啤酒或56°白酒 50 mL，每周超過5次。我國將輕、中、重度飲酒分別定義為每日飲白酒1.3～20 g、20～50 g和＞ 50 g，結(jié)合上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究定義為每日飲白酒≥ 20 g或每日＞2瓶啤酒，超過2年，包括曾經(jīng)飲酒和（或）現(xiàn)在飲酒。尿微量白蛋白陽性：尿微量白蛋白＜30 mg/L為陰性，≥30 mg/L為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料用率和構(gòu)成比來表示，比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75），比較采用秩和檢驗。對單因素分析中P＜0.1的因素進(jìn)行多因素logistics回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 病例組年齡、高血壓病、2型糖尿病、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白陽性率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。2.2 多因素logistic回歸分析 把在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量：包括年齡、高血壓病、2型糖尿病、同型半胱氨酸、尿微量白蛋白陽性進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓病、尿微量白蛋白陽性，仍是LA的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

3 討論

LA為影像學(xué)術(shù)語，隨著近年來神經(jīng)影像技術(shù)日益發(fā)展，LA的檢出率越來越高，其臨床意義和機制研究越來越受到神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)病學(xué)專家的關(guān) 注[6-9]。LA發(fā)病隱匿，在無癥狀的老年人甚至青中年人群中也可發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)缺血改變。LA臨床表現(xiàn)多樣，輕度患者一般無任何癥狀和體征，而嚴(yán)重者通常表現(xiàn)為情感障礙、步態(tài)異常、認(rèn)知功能障礙和尿失禁等[10]。因此對LA危險因素的研究可幫助臨床醫(yī)師，對可控的危險因素做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡是LA發(fā)生的危險因素，這與以往有關(guān)LA和年齡相關(guān)研究[11-12]的結(jié)論相一致。目前對于年齡增長導(dǎo)致LA發(fā)生的機制尚不明確。有研究認(rèn)為，隨著年齡的增長，顱內(nèi)髓鞘堿性蛋白和卵磷脂等逐漸減少，促使神經(jīng)纖維脫髓鞘改變[13]，另外，小動脈會逐漸出現(xiàn)硬化改變，出現(xiàn)擴(kuò)張性能減低和血管管徑減小改變，從而降低了腦組織的血供代償能力[14]。

表1 2組一般資料比較

表2 多因素logistic回歸分析

高血壓病在中老年患者中發(fā)病率高，可引起全身動脈硬化，其中以腎臟、心、腦等損害為著，是目前較為公認(rèn)的心腦血管疾病的危險因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病為LA獨立危險因素。其機制為皮質(zhì)下白質(zhì)主要由軟腦膜動脈長穿支動脈供血，該穿支動脈走形沿有髓纖維進(jìn)入白質(zhì)，且以直角形式對腦白質(zhì)進(jìn)行供血，該部位側(cè)支循環(huán)較少，因此皮質(zhì)下白質(zhì)更易受缺血損害[15]。另外高血壓病致使皮質(zhì)下白質(zhì)的小動脈發(fā)生玻璃樣變性和（或）不對稱區(qū)域纖維化可以導(dǎo)致管腔狹窄，皮質(zhì)下白質(zhì)逐漸發(fā)生慢性缺血改變，逐漸發(fā)生脫髓鞘改變[16]。此外，高血壓病長期存在還可能使血腦屏障的通透性降低，腦脊液循環(huán)受干擾，引起腦間質(zhì)水腫和神經(jīng)纖維脫髓鞘病變[17]。

尿微量白蛋白，目前作為評估腎功能的指標(biāo)之一被廣泛接受。近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對尿微量白蛋白的研究已不僅僅限于腎功能的評估。正常情況下絕大部分蛋白不能通過腎小球濾過膜，尿微量白蛋白升高主要與腎小球的血管內(nèi)皮損傷、基底膜功能紊亂、血流動力學(xué)異常等相關(guān)[18]。但是近年 來，越來越多研究發(fā)現(xiàn)，尿微量白蛋白與心腦血管事件相關(guān)[19-20]。既往LA與尿微量白蛋白相關(guān)性研究較少。從本研究可見尿微量白蛋白陽性是LA的獨立危險因素之一，其可能的機制為血管內(nèi)皮損害是LA發(fā)病的重要因素，尿微量白蛋白也是血管內(nèi)皮功能障礙的早期表現(xiàn)[21]。尿微量白蛋白既能反映血管內(nèi)皮功能紊亂，同時也被認(rèn)為是血管損傷的重要指標(biāo)，可作為動脈粥樣硬化的強烈危險預(yù)測因 子[22]，是全身血管損傷的標(biāo)志，可反映全身毛細(xì)血管內(nèi)皮功能紊亂及血管通透性增加[23-24]。所以尿微量白蛋白一定程度反映了LA的程度。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡、高血壓病、尿微量白蛋白陽性，在LA發(fā)病中起重要作用，可作為LA的獨立危險因素。可以幫助我們在臨床工作中及早篩查，積極控制危險因素，對LA的診斷及治療有重要的意義。