劉卓，徐瑞峰，俞致賢

南陽市中心醫(yī)院感染性疾病科，河南 南陽 473000

原發(fā)性肝癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于中年男性，起病隱匿，早期癥狀或體征缺乏特異性，易被誤診為其他消化系統(tǒng)疾病。確診時，患者多已失去了最佳的手術(shù)治療時機。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）療效明確、創(chuàng)傷小、操作簡單、重復(fù)性好，已成為原發(fā)性肝癌患者治療的首選，但該方法的整體效果較差，胃腸道反應(yīng)嚴重，肝功能損害和免疫功能抑制等不良反應(yīng)明顯，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。常規(guī)宣教是加深TACE患者入院、術(shù)前、術(shù)后和出院知識的必要手段。目前，常規(guī)教育方法主要是以教育者和教材為中心對患者進行灌輸宣傳，強調(diào)標(biāo)準化，信息表達相對單調(diào)且僵化。目前，問題驅(qū)動教學(xué)法（problem based learning，PBL）旨在提高自學(xué)動機和提高患者自身問題的解決能力，并已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。案例化教學(xué)法（case based study，CBS）借助典型案例，逐一分析案例中包含的基本知識、機制和原則，以加深患者的理解，培養(yǎng)并提高患者利用所學(xué)知識解決實際問題的能力。本研究探討CBS健康教育對原發(fā)性肝癌TACE患者的肝功能和生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年5月南陽市中心醫(yī)院接受TACE治療的98例原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準：①診斷標(biāo)準參考《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》中關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準；②患者經(jīng)CT、MRI或肝穿刺活檢確診，具有影像學(xué)可測量的病灶；③均接受TACE治療；④Child-Pugh肝功能分級為A～B級。排除標(biāo)準：①TACE術(shù)前已接受過靶向藥物治療或射頻消融術(shù)治療；②肝硬化失代償期；③伴有感染性疾病（膽道感染、肺部感染等）；④其他部位的惡性腫瘤。采用隨機數(shù)字表法、單盲法原則將98例原發(fā)性肝癌患者分為觀察組和常規(guī)組，每組49例，常規(guī)組患者接受常規(guī)護理干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受CBS健康教育。常規(guī)組中男26例，女23例；年齡52～75歲，平均（64.2±6.8）歲；腫瘤直徑（5.80±1.04）cm；巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期：B期23例，C期26例。觀察組中男28例，女21例；年齡 49～75歲，平均（63.8±8.1）歲；腫瘤直徑（5.73±1.26）cm；BCLC分期：B期20例，C期29例。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均接受TACE治療，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，采用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管鞘檢查肝動脈或腫瘤供血動脈，給予局部輸注化療藥物（奧沙利鉑150～200 mg+5-氟尿嘧啶100 mg），然后加碘化油5～10 ml進行栓塞腫瘤術(shù)，后常規(guī)給予肝胃對癥支持治療。常規(guī)組患者在TACE治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)護理干預(yù)，在常規(guī)保肝降酶治療同時，進行心理護理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和定期監(jiān)測等，出院前告知患者注意事項。

觀察組患者在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上接受CBS健康教育，具體包括以下五個方面：①建立健康教育小組，包括護士長1名、主管護士2名和護士1名。②收集問題，患者入院當(dāng)天向患者發(fā)放健康教育調(diào)查問卷，患者完成問卷后，收集問卷并進行分析和討論，以確定患者的具體需求。③針對性指導(dǎo)，根據(jù)患者的個人需求提供指導(dǎo)，宣教材料包括視頻、小冊子等。包含入院溫馨提示、檢查項目的預(yù)防措施、術(shù)前教育、術(shù)后教育和出院教育等信息，并附有便于患者理解的圖片和文字。④宣傳教育結(jié)合具體案例，術(shù)前1天結(jié)合成功案例對患者進行1次健康教育。術(shù)前1天向患者解釋過去成功的病例，以增強患者克服疾病的信心并減輕患者的焦慮感。⑤回答患者的問題，術(shù)后第2天8：30～9：00，小組成員詢問患者的疑問并給出答案，出院前1天對患者的個性化問題進行解答和個性化指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

①治療8周后，依據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準評估兩組患者的近期療效，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、病情穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD），總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后，檢測兩組患者的肝功能指標(biāo)，包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）。③干預(yù)前后，采用癌癥患者生活功能指標(biāo)量表（life function index scale for cancer patients，F(xiàn)LIC）評估兩組患者的生存質(zhì)量，主要包括軀體良好、心理良好、社會良好、因癌癥造成的艱難、惡心5個領(lǐng)域，其中因癌癥造成的艱難和惡心領(lǐng)域的評分采用反向評分法，各維度評分和總分越高患者的生存質(zhì)量越好。④術(shù)后對兩組患者進行為期3年的隨訪，隨訪截止時間為2020年5月，比較兩組患者的3年生存率，術(shù)后第1年每隔2個月到醫(yī)院門診接受門診檢查，第2年開始每隔3個月對患者進行電話或電子郵件隨訪，主要記錄患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為75.51%（37/49），與常規(guī)組患者的65.31%（32/49）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=1.224，

P

=0.269）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 肝功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血清ALT、AST、TBIL、AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均高于本組治療前，AFP水平均低于本組治療前，且觀察組患者血清TBIL水平低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）；但治療后，兩組ALT、AST、AFP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者肝功能指標(biāo)比較

2.3 生存質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者軀體良好、心理良好、社會良好、因癌癥造成的艱難、惡心5個領(lǐng)域評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。治療后，觀察組患者的軀體良好、心理良好、因癌癥造成的艱難、惡心評分及總分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者FLIC量表評分比較

2.4 生存情況的比較

隨訪3年，觀察組患者的3年生存率為40.82%（20/49），與常規(guī)組患者的32.65%（16/49）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=0.703，

P

=0.402）。

3 討論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增加，特別好發(fā)于65歲以上人群。目前，手術(shù)切除是原發(fā)性肝癌的主要治療方法，但多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶在尋求醫(yī)療救助時就已經(jīng)無法通過外科手術(shù)治療，且外科手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率也很高，且預(yù)后較差。TACE是肝癌患者的重要治療方法之一，但由于介入治療效果存在不確定性，多數(shù)患者易產(chǎn)生焦慮情緒，使患者不能積極地配合治療，嚴重影響患者的康復(fù)和預(yù)后。惡性腫瘤的嚴重程度和介入治療措施，可能對住院患者造成嚴重的心理壓力，使其產(chǎn)生焦慮和恐慌情緒，因此，患者住院期間對其進行健康教育非常重要。常規(guī)健康教育是一種灌輸教育的方法，沒有充分考慮患者的需求和疑慮，患者被動獲得的與疾病相關(guān)的知識和自我護理能力將很快被遺忘。因此，非常有必要采取有效的健康教育措施，使患者能夠主動學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識，提高患者的自我保健能力。

與傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)方法相比，PBL健康教育以問題為基礎(chǔ)，將所有學(xué)習(xí)內(nèi)容集中在問題上，以問題為主軸，以教育對象為中心，旨在提高患者的自我學(xué)習(xí)動機，提高自身解決問題的能力。將PBL應(yīng)用于肝癌患者的健康教育，可以提高患者的自我管理能力和責(zé)任感，調(diào)動其積極性，鼓勵他們積極配合治療和護理，提高患者對治療的依從性，減少患者的焦慮感。CBS是一種基于案例的教學(xué)方法，為患者提供可以實際解決問題的成功案例，明顯縮短了教學(xué)狀況與實際生活狀況間的差距，同時營造了輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境，使患者愿意積極表達自己的想法和觀點。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者TACE總有效率略高于常規(guī)組患者，說明患者在化療的同時接受CBS健康教育干預(yù)，可以提高治療效果，雖然沒有明顯差異，但表現(xiàn)出較為積極的趨勢，值得進一步研究。

肝功能指標(biāo)對治療效果和患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價值。TBIL可以反映肝組織損傷的程度，ALT主要反映肝臟疾病程度，二者水平升高表明肝臟有嚴重的病灶。AST用于判斷肝組織是否受損，肝組織中的線粒體受損時，肝細胞會逐漸壞死，導(dǎo)致血液中AST水平異常升高。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均高于本組治療前，AFP水平均低于本組治療前，且觀察組患者血清TBIL水平低于常規(guī)組患者。表明CBS健康教育可明顯改善患者的肝功能。

肝癌患者的生活質(zhì)量包括身體、癥狀和心理狀態(tài)等。本研究采用FLIC量表評估原發(fā)性肝癌患者的生存質(zhì)量，也可以用于識別鑒定特異性功能障礙，可比較全面地描述患者的活動能力、履行職責(zé)的能力、社交能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受等。因化療后患者處于手術(shù)后的緊急補償期，會在一定程度上影響患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的軀體良好、心理良好、因癌癥造成的艱難、惡心評分及總分均高于常規(guī)組，生存質(zhì)量明顯提高。這主要是因為采用CBS健康教育可以進行有針對性的教育和案例分享，從而提高了患者對相關(guān)知識的掌握和利用知識分析和解決問題的能力，可緩解患者的焦慮情緒。CBS健康教育實施過程中，增加了護士與患者間的溝通交流，增進了護士與患者間的關(guān)系，患者對護士的信任度更高，有利于護理工作的順利開展，有利于提高患者的生存質(zhì)量。

本研究CBS健康教育法對接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者進行干預(yù)，可對患者進行個體化護理，有效緩解患者的焦慮情緒，提高患者對疾病知識的掌握程度，有利于提高患者的生存質(zhì)量和對疾病康復(fù)的信心。但本研究所采用的FLIC量表并不是專門針對肝癌患者的測量量表，其不包括某些特定項目，不能完全反映肝癌患者的生活質(zhì)量，后續(xù)研究中可以聯(lián)合多種生活質(zhì)量評分量表進行進一步研究。

綜上所述，CBS健康教育可明顯改善接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者的肝功能，提高生存質(zhì)量，但對患者的遠期生存率無明顯影響。