王啟，杜曉冰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)中心病房，鄭州 450000

甲狀腺癌起源于甲狀腺上皮細(xì)胞，是內(nèi)分泌腺常見(jiàn)的惡性腫瘤，會(huì)對(duì)肝腎功能及呼吸系統(tǒng)造成損傷，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。甲狀腺癌的治療一般以外科手術(shù)切除為主，但通常病灶切除手術(shù)的創(chuàng)傷性及甲狀腺癌較高的復(fù)發(fā)率，均會(huì)在不同程度上影響患者的身心健康，導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等情緒，可能會(huì)引起內(nèi)分泌紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)。甲狀腺術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的身體疼痛、呼吸困難及窒息、進(jìn)食困難營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，影響患者的生活質(zhì)量。因此，甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行科學(xué)、全面的管理，對(duì)疾病預(yù)后十分重要?？鐚W(xué)科管理即由各個(gè)學(xué)科專(zhuān)家在自己最擅長(zhǎng)的領(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁┳顚?zhuān)業(yè)的建議，全方位管理病變，共同探討制訂管理計(jì)劃，并進(jìn)行評(píng)估，最終確定管理方案。本研究旨在分析跨學(xué)科管理對(duì)甲狀腺癌手術(shù)切除患者的負(fù)性情緒及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺癌手術(shù)切除的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為甲狀腺癌；②年齡20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)或精神類(lèi)疾??；②心肺肝腎等重大器官發(fā)生器質(zhì)性損傷及功能性障礙；③腫瘤病灶已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取62例行甲狀腺癌手術(shù)切除的患者。根據(jù)干預(yù)方法不同將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組31例。對(duì)照組患者行常規(guī)管理，觀(guān)察組患者行常規(guī)管理+跨學(xué)科管理。對(duì)照組中男12例，女19例；平均年齡（41.56±8.79）歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌16例，濾泡狀癌9例，髓樣癌6例。觀(guān)察組中男10例，女21例；平均年齡（40.77±8.23）歲；病理類(lèi)型：乳頭狀癌18例，濾泡狀癌8例，髓樣癌5例。兩組性別、年齡及病理類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)單一專(zhuān)科管理，包括護(hù)士進(jìn)行常規(guī)健康宣講，術(shù)前基本手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后常規(guī)健康檢查及傷口處理，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，治療藥物按時(shí)按量服用，出院后電話(huà)隨訪(fǎng)。觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用跨學(xué)科管理，由甲狀腺外科專(zhuān)科醫(yī)師2名、有過(guò)跨學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)相關(guān)護(hù)士5名、心理學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師1名、呼吸內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)師1名及營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)師1名等成立管理小組，提供專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)后，對(duì)其進(jìn)行整合用于臨床管理與干預(yù)，具體包括以下四個(gè)方面：①心理干預(yù)與管理，積極對(duì)患者的疑慮進(jìn)行解答，密切觀(guān)察術(shù)后患者的情緒狀態(tài)，是否出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，及時(shí)由心理學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，找出患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，因人而異給予適宜地引導(dǎo)，幫助其宣泄負(fù)性情緒；講述甲狀腺癌手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及預(yù)后情況，讓患者充分了解該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及安全性，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，提高其治療的積極性；分享手術(shù)成功案例，增加患者信心。②術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥管理，術(shù)后密切關(guān)注患者康復(fù)狀況，詳細(xì)記錄患者生命體征變化情況，觀(guān)察聲音是否嘶啞，是否出現(xiàn)腫脹出血，是否發(fā)生內(nèi)分泌紊亂等情況。若出現(xiàn)甲狀腺功能低下、乳糜漏、呼吸困難等并發(fā)癥，及時(shí)上報(bào)管理小組，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師給予相應(yīng)建議（如呼吸困難由呼吸內(nèi)科主治），討論制訂合理干預(yù)方案。③疼痛管理，用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，若疼痛程度嚴(yán)重，患者難以忍受，則先盡快明確患者劇烈疼痛的原因，根據(jù)原因進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，達(dá)到止痛的目的。④飲食干預(yù)，情況穩(wěn)定的患者，由營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科醫(yī)師統(tǒng)一制訂食譜，多補(bǔ)充維生素及高蛋白食物；情況不穩(wěn)定者，則根據(jù)患者個(gè)體身體狀況調(diào)整食物熱量，制訂食譜。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）分別對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)后焦慮及抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，量表由專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)護(hù)士發(fā)放給患者，由患者獨(dú)立自行填寫(xiě)或家屬根據(jù)患者意愿填寫(xiě)，不得引導(dǎo)。SAS評(píng)分：共20項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，各項(xiàng)得分相加即得總粗分，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重，其中重度＞75分，中度65～75分，輕度55～64分，正常＜55分。SDS評(píng)分：10項(xiàng)正向評(píng)分題，10項(xiàng)反向評(píng)分題，每項(xiàng)1～4分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得總粗分，總粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重，其中，重度＞70分，中度60～70分，輕度50～59分，正常＜50分。②干預(yù)后疼痛的評(píng)估采用VAS評(píng)分，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。③觀(guān)察兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。④觀(guān)察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。⑤干預(yù)后采用生活質(zhì)量核心量表（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，包括軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能和總健康狀況6個(gè)維度，各維度總分均為100分，所得分?jǐn)?shù)越高即生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀(guān)察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

2.2 干預(yù)后VAS評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

干預(yù)后，觀(guān)察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，其術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 干預(yù)后兩組患者的VAS評(píng)分、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為3.23%（1/31），低于對(duì)照組患者的19.35%（6/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.026，

P

=0.045）。（表3）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者QLQ-C30量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及總健康狀況評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀(guān)察組患者軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及總健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者QLQ-C30量表評(píng)分的比較

3 討論

甲狀腺癌是近20年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的1%，相比于其他腫瘤，甲狀腺癌的嚴(yán)重程度相對(duì)較低，手術(shù)治療效果明顯，預(yù)后較好，治愈率高，但多數(shù)患者對(duì)“癌”這個(gè)字眼本身就充滿(mǎn)了恐懼，對(duì)甲狀腺癌的了解又知之甚少，難免給自己較大的心理壓力。同時(shí)，患者家屬也無(wú)法正視親人患病的事實(shí)，悲傷情緒外露，患者更易受低落情緒的影響。此外，患者缺乏對(duì)治療手段及預(yù)后的了解，極易對(duì)自己及術(shù)后恢復(fù)喪失信心。以上諸多種因素均會(huì)使甲狀腺癌手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮不安、恐懼、消極悲觀(guān)甚至抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量均有明顯影響。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌手術(shù)治愈率高，但由于甲狀腺血管豐富，腫瘤病灶易發(fā)生周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，患者手術(shù)后還需終身服用甲狀素腺素片，多數(shù)患者在短期時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種不適癥狀，如聲音嘶啞、呼吸及吞咽困難、周身酸軟無(wú)力、情緒低落及內(nèi)分泌紊亂等，少數(shù)患者還可能出現(xiàn)甲狀腺素低下，引起頭暈、疲乏、食欲不振等，因此采用跨學(xué)科管理對(duì)甲狀腺癌手術(shù)患者進(jìn)行管理十分重要。

跨學(xué)科管理將各個(gè)學(xué)科專(zhuān)業(yè)人士匯聚在一起，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估后，結(jié)合各位專(zhuān)家意見(jiàn)制訂診療方案，若患者出現(xiàn)特殊情況，及時(shí)上報(bào)，根據(jù)具體情況由專(zhuān)業(yè)人員給出解決方案。有研究顯示，跨學(xué)科管理可促進(jìn)甲狀腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)，緩解負(fù)性情緒，從而進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，觀(guān)察組患者行跨學(xué)科管理后的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，焦慮抑郁情緒得到明顯改善，分析其原因可能是術(shù)前讓患者對(duì)甲狀腺癌及手術(shù)治療有一個(gè)充分的了解，降低了患者心中的恐懼，同時(shí)患者家屬及醫(yī)護(hù)人員細(xì)心照料及鼓勵(lì)也發(fā)揮了積極的作用。觀(guān)察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，其下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，原因可能是負(fù)性情緒在得到心理學(xué)專(zhuān)家調(diào)節(jié)的同時(shí)，各個(gè)不同科室的醫(yī)師在自己最擅長(zhǎng)的領(lǐng)域提供自己最專(zhuān)業(yè)的建議，積極預(yù)防可能發(fā)生的不良反應(yīng)并制訂應(yīng)對(duì)措施，對(duì)疼痛程度嚴(yán)重的患者給予鎮(zhèn)痛，還有營(yíng)養(yǎng)學(xué)家針對(duì)個(gè)人制訂的健康飲食及家屬的悉心照料陪伴，有效控制了術(shù)后并發(fā)癥的影響，緩解了疼痛，促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)。最后，觀(guān)察組患者軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能及總健康狀況評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，可明顯提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步證實(shí)跨學(xué)科管理對(duì)緩解甲狀腺癌手術(shù)患者負(fù)性情緒效果顯著，且可有效促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，跨學(xué)科管理能有效緩解甲狀腺癌手術(shù)患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，其所得結(jié)果仍需后期大量樣本進(jìn)一研究證實(shí)。